老年急性胆道感染并发中毒性休克的处理(附60例分析)
【摘要】 目的 总结老年急性胆道感染并发中毒性休克的治疗经验。方法 通过对60例老年急性化脓性胆囊炎、胆道结石、胆管炎并发中毒性休克的围手术期处理经验进行回顾性分析。结果 在抗休克同时争取及早施行胆道减压手术，本组中6h内手术33例，6～12h手术19例，12～24h手术2例，24h以上手术6例。治愈56例，死亡4例。结论 术前应进行综合处理，尤其是对心肺功能的治疗;在抗休克同时当BP回升到80mmHg时及早施行胆道减压手术，术式选择为以尽快缓解胆道炎症和胆道梗阻为主，不能做胆囊切除术者，仅做胆囊造瘘取石引流;术后加强综合处理以减少心、肺、肝、肾等脏器的严重并发症。
关键词 急性胆道感染 中毒性休克 老年人 手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)11-1004-02
随着人口年龄的老化，在急性胆道感染的病人中，高龄病人的比例日益增多。由于老年人多合并着重要脏器疾病，故其胆道急性感染易并发休克，治疗上也非常困难。本文回顾分析我院1994年以来60例经治老年急性胆道感染并发中毒性休克的围手术期治疗措施与结果，现总结如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 60例中，男26例，女34例，年龄60～89岁。有胆道疾病史36例，病程长约4～44年。临床表现:所有患者皆有腹痛、恶心症状。BP:75～60/45～38mmHg之间(休克)。有黄疸，右上腹压痛，反跳痛，Murphy征(+)。有急性腹膜炎体征31例，有精神症状29例。T>39℃17例，T<36℃7例。均并存内科慢性疾病，心血管疾病35例次，慢性支气管炎30例次，肝硬化肝功能障碍21例次，肾 功能不全9例次，低蛋白血症6例次。术中所见:坏疽性胆囊炎38例(其中穿孔5例)，化脓性胆囊炎22例;60例中合并化脓性胆管炎29例;合并胆总管结石22例。
1.2 治疗方法 术前应用广谱抗生素抗感染、扩容、抗休克、纠正酸碱失衡。P>120次/min，心电图明确窦性心动过速应用西地兰等改善心功能，预防心衰;病情严重者应用激素;当BP回升至80mmHg时，即在抗休克同时争取及早施行胆道减压手术，本组中6h内手术33例，6～12h内手术19例，12～24h内手术2例，>24h手术6例。行胆囊切除术42例，18例行胆囊底造瘘取石引流。60例中行胆总管探查“T”管引流40例。
, 百拇医药
1.3 治疗结果 见表1。
表1 治疗结果与手术方式及抗休克准备时间的关系略
6h内手术33例病人术后恢复良好，11例原有并发病，如心功能不全、肝肾功能不全、慢性支气管炎等加重，经治疗并发病10天好转。
6～12h内手术19例中13例术后出现肺部感染、心功能不全、肝功能AST、ALT明显高于正常，肾功能BUN、Cr高于正常;经治疗2～3周后合并病恢复正常。
12～24h内手术2例，术后均有明显的肝功能异常、肾功能不全、肺部感染、心衰等合并病加重，经治疗后3周好转。 24h后手术6例，术后黄疸加重、肝功能明显异常、肾功能不全、肺部感染、心衰等症状，有4例死于多系统脏器衰竭(MOF)，余2例4周后并发病恢复正常。
术后2周治愈15例，4周治愈20例，5周治愈10例，6周治愈5例;经随访半年56例均治愈。死亡4例。
, 百拇医药
2 讨论
随着人口的老化，大于60岁的老人日益增多。老年人机体免疫力低下，应激反应迟钝;其胆道结石病程较长，常合并存在多种器官疾病，一旦胆道疾病发生急性感染发作则病情进展迅速恶化，易出现中毒性休克，胆囊出现化脓、坏疽、穿孔、有胆管炎者出现急性化脓性胆管炎 [1～4] 。又由于多并存心、肺、肝、肾等多脏器疾病，故治疗上应全面考虑，不但要改善全身状况抗休克同时抗感染;积极改善心肺功能使之能够耐受麻醉、手术，应尽早手术解除胆道梗阻 [5～8] 。本组说明抗休克准备时间越短手术麻醉时间越短术后并发症发生率越低，抗休克准备时间越短，术后并发症恢复时间越短。
对于手术方式，以尽快缓解胆道炎症和解除胆道梗阻为原则，在病人全身状况和局部状况允许的情况下，可作胆囊切除术，否则就暂作胆囊造瘘、取石、引流，缩短手术和麻醉时间以减少、减轻并发症;降低并发多脏器功能衰竭和病死率，本组24h后手术6例中4例均死亡于多系统脏器衰竭。总结教训如下:(1)死亡4例中术前均有肝功能障碍、黄疸、腹水、血浆白蛋白及总蛋白明显低于正常、心功能不全，手术后加重了肝损害，心功能不全，导致多系统器官脏器衰竭。说明(手术前及手术后)围手术期应重视并存病的治疗，术后注意防治心、肺、肝、肾等重要脏器并发症的发生。(2)4例死亡病例均行胆囊切除术，胆总管探查，“T”管引流术，麻醉、手术时间相对较长，术中应以解除胆道梗阻为主，即行胆道探查、“T”管引流、胆囊底造瘘取石引流术可缩短手术时间及麻醉时间减少创伤。(3)4例死亡病例中术前合并疾病严重，抗休克准备时间过长，亦是导致死亡的 主要因素之一。因此，应缩短抗休克准备时间。
, 百拇医药
参考文献
1 黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要.中华外科杂志，1983，21(6):372.
2 向宏市.老年急性梗阻性化脓性胆囊炎的临床特征和治疗.腹部外科，1988，1(3):123.
3 刘盛谋.老年急性梗阻性化脓性胆管炎18例围手术期处理体会.中国普外基础与临床杂志，2000，4(7):274.
4 朱友根.高龄重症胆管炎病人的临床特点及死亡原因分析.中国实用外科杂志，1999，2(19):106.
5 邱辉忠，钟守先.老年人胆囊炎胆石症.中华老年医学杂志，1994，13(4):215.
6 李宁.高龄胆道疾病235例治疗的临床经验.中国普外基础与临床杂志，2000，6(7):401-402.
, 百拇医药
7 Sugiyama M，Atomi Y.Treatment of acute cholangitis due to choledoˉcholith
iasis in elderly and younger patients.Arch Surg，1997，132(10):1129-1133.
8 Raraty MG，Finch M，Neoptolemos JP，et al.Acute cholangitis and panˉcreatitis xecindart ti common duct stones management update.World J Surg，1998，22(11):1155-1161.
作者单位:1 214001江苏省无锡市中医院外科
2 上海华山医院普外科
(收稿日期:2003-07-04)
(编辑 晓勇), 百拇医药(闵美林)
关键词 急性胆道感染 中毒性休克 老年人 手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)11-1004-02
随着人口年龄的老化，在急性胆道感染的病人中，高龄病人的比例日益增多。由于老年人多合并着重要脏器疾病，故其胆道急性感染易并发休克，治疗上也非常困难。本文回顾分析我院1994年以来60例经治老年急性胆道感染并发中毒性休克的围手术期治疗措施与结果，现总结如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 60例中，男26例，女34例，年龄60～89岁。有胆道疾病史36例，病程长约4～44年。临床表现:所有患者皆有腹痛、恶心症状。BP:75～60/45～38mmHg之间(休克)。有黄疸，右上腹压痛，反跳痛，Murphy征(+)。有急性腹膜炎体征31例，有精神症状29例。T>39℃17例，T<36℃7例。均并存内科慢性疾病，心血管疾病35例次，慢性支气管炎30例次，肝硬化肝功能障碍21例次，肾 功能不全9例次，低蛋白血症6例次。术中所见:坏疽性胆囊炎38例(其中穿孔5例)，化脓性胆囊炎22例;60例中合并化脓性胆管炎29例;合并胆总管结石22例。
1.2 治疗方法 术前应用广谱抗生素抗感染、扩容、抗休克、纠正酸碱失衡。P>120次/min，心电图明确窦性心动过速应用西地兰等改善心功能，预防心衰;病情严重者应用激素;当BP回升至80mmHg时，即在抗休克同时争取及早施行胆道减压手术，本组中6h内手术33例，6～12h内手术19例，12～24h内手术2例，>24h手术6例。行胆囊切除术42例，18例行胆囊底造瘘取石引流。60例中行胆总管探查“T”管引流40例。
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1.3 治疗结果 见表1。
表1 治疗结果与手术方式及抗休克准备时间的关系略
6h内手术33例病人术后恢复良好，11例原有并发病，如心功能不全、肝肾功能不全、慢性支气管炎等加重，经治疗并发病10天好转。
6～12h内手术19例中13例术后出现肺部感染、心功能不全、肝功能AST、ALT明显高于正常，肾功能BUN、Cr高于正常;经治疗2～3周后合并病恢复正常。
12～24h内手术2例，术后均有明显的肝功能异常、肾功能不全、肺部感染、心衰等合并病加重，经治疗后3周好转。 24h后手术6例，术后黄疸加重、肝功能明显异常、肾功能不全、肺部感染、心衰等症状，有4例死于多系统脏器衰竭(MOF)，余2例4周后并发病恢复正常。
术后2周治愈15例，4周治愈20例，5周治愈10例，6周治愈5例;经随访半年56例均治愈。死亡4例。
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2 讨论
随着人口的老化，大于60岁的老人日益增多。老年人机体免疫力低下，应激反应迟钝;其胆道结石病程较长，常合并存在多种器官疾病，一旦胆道疾病发生急性感染发作则病情进展迅速恶化，易出现中毒性休克，胆囊出现化脓、坏疽、穿孔、有胆管炎者出现急性化脓性胆管炎 [1～4] 。又由于多并存心、肺、肝、肾等多脏器疾病，故治疗上应全面考虑，不但要改善全身状况抗休克同时抗感染;积极改善心肺功能使之能够耐受麻醉、手术，应尽早手术解除胆道梗阻 [5～8] 。本组说明抗休克准备时间越短手术麻醉时间越短术后并发症发生率越低，抗休克准备时间越短，术后并发症恢复时间越短。
对于手术方式，以尽快缓解胆道炎症和解除胆道梗阻为原则，在病人全身状况和局部状况允许的情况下，可作胆囊切除术，否则就暂作胆囊造瘘、取石、引流，缩短手术和麻醉时间以减少、减轻并发症;降低并发多脏器功能衰竭和病死率，本组24h后手术6例中4例均死亡于多系统脏器衰竭。总结教训如下:(1)死亡4例中术前均有肝功能障碍、黄疸、腹水、血浆白蛋白及总蛋白明显低于正常、心功能不全，手术后加重了肝损害，心功能不全，导致多系统器官脏器衰竭。说明(手术前及手术后)围手术期应重视并存病的治疗，术后注意防治心、肺、肝、肾等重要脏器并发症的发生。(2)4例死亡病例均行胆囊切除术，胆总管探查，“T”管引流术，麻醉、手术时间相对较长，术中应以解除胆道梗阻为主，即行胆道探查、“T”管引流、胆囊底造瘘取石引流术可缩短手术时间及麻醉时间减少创伤。(3)4例死亡病例中术前合并疾病严重，抗休克准备时间过长，亦是导致死亡的 主要因素之一。因此，应缩短抗休克准备时间。
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参考文献
1 黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要.中华外科杂志，1983，21(6):372.
2 向宏市.老年急性梗阻性化脓性胆囊炎的临床特征和治疗.腹部外科，1988，1(3):123.
3 刘盛谋.老年急性梗阻性化脓性胆管炎18例围手术期处理体会.中国普外基础与临床杂志，2000，4(7):274.
4 朱友根.高龄重症胆管炎病人的临床特点及死亡原因分析.中国实用外科杂志，1999，2(19):106.
5 邱辉忠，钟守先.老年人胆囊炎胆石症.中华老年医学杂志，1994，13(4):215.
6 李宁.高龄胆道疾病235例治疗的临床经验.中国普外基础与临床杂志，2000，6(7):401-402.
, 百拇医药
7 Sugiyama M，Atomi Y.Treatment of acute cholangitis due to choledoˉcholith
iasis in elderly and younger patients.Arch Surg，1997，132(10):1129-1133.
8 Raraty MG，Finch M，Neoptolemos JP，et al.Acute cholangitis and panˉcreatitis xecindart ti common duct stones management update.World J Surg，1998，22(11):1155-1161.
作者单位:1 214001江苏省无锡市中医院外科
2 上海华山医院普外科
(收稿日期:2003-07-04)
(编辑 晓勇), 百拇医药(闵美林)