吸毒者破伤风的麻醉性监护治疗
【摘要】 目的 评价麻醉性监护中维库溴铵-英诺佛合剂对吸毒者严重破伤风的疗效。方法 11例病人平均接受维库溴铵-英诺佛合剂治疗13.4天，并使用机械通气。结果 连续静脉泵入维库溴铵-英诺佛合剂能达到显著肌肉松弛和深镇静;8例伴有轻度的肝功能不全;平均住院日为25.5天，无一例死亡。结论 此疗法为吸毒者严重破伤风提供了一种新颖的治疗方法并能改善其预后。
关键词 吸毒者 破伤风 麻醉性监护 维库溴铵-英诺佛合剂
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)09-0802-02
注射毒品者(IDUs)感染破伤风并非罕见，控制痉挛是治疗破伤风的关键。1999年4月～2002年8月我们麻醉性监护(MAC)治疗因注射毒品引起的破伤风者11例，取得良好效果。现报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
本组病例共11例，男8例，女3例，年龄23～45岁，平均年龄36.2岁。吸毒时间1～4年，注射毒品时间3个月～2年，有明显感染灶者7例。11例患者均因有不同程度发热、口唇发绀、张口困难、全身肌肉强直、频繁抽搐，牙关紧闭入院。入院后予以接触隔离，置于避光、安静环境，有感染灶者立即行清创引流。同时予以大量破伤风抗毒素、青霉素静脉给药，以中和游离毒素和杀灭破伤风杆菌。11例患者在入院后4h内均行气管切开，用呼吸机控制呼吸，同时予以维库溴铵-英诺佛合剂联合持续静脉泵入，使患者处于MAC状态中。首次剂量:维库溴铵80μg/kg，英诺佛合剂(芬太尼2μg/kg，氟哌啶100μg/kg)。痉挛控制并达到深度镇静后，维库溴铵、英诺佛合剂予以维持量，分别为:维库溴铵25～30μg·kg -1 ·h -1 ，英诺佛合剂(芬太尼0.6～0.8kg·kg -1 ·h -1 ，氟哌啶20～25μg·kg -1 ·h -1 )。也可根据患者病情及出现的症状及时调整药物剂量，使病人处于完全镇静状态，用警觉/镇静观察评分法(OAA/S) [1] 将镇静深度控制在2～3分(Dakar评分) [2] 间，唤之、进行吸痰等操作时有轻微反应，此状态维持1～2周后，根据痉挛的发生，4次成串刺激(TOF)比率恢复至0.8～0.9时，开始行脱机训练。治疗期间可根据患者的全身情况，适当应用抗生素以防止并发症的出现，注意水电解质平衡，同时施行PN/EN或PN+EN支持，保证和改善患者的营养状况。在MAC中，接受维库溴铵-英诺佛合剂联合治疗的11例IDUs严重破伤风患者，牙关紧闭、全身肌肉强直、痉挛等症状均得到有效控制，并成功脱离呼吸机。其中9例痊愈，2例自动出院，无死亡。11例均在给药后起效时间为2～3min，平均给药时间为13.4天，停药后平均自动转复时间为15～45min，恢复指数(RI)W为20～30分;平均住院时间为25.5天，治疗中8例病人出现一过性的肝功能异常，3例出现呼吸机相关性肺炎，2例出现锥体外系症状等并发症，经相应治疗及停药后恢复;无呼吸、循环功能障碍发生，11例病人毒品戒断症状消失，戒毒成功。随访3个月～2年，病人均无与此联合疗法应用有关的远期并发症。
, http://www.100md.com
2 讨论
创伤中心 破伤风为革兰阳性厌氧梭状芽孢杆菌引起的特异性感染，以往常发生于偏远的山区，卫生状况差的不发达地区，战伤时也较易发生。随着正规预防接种的普及和医疗条件的改善，破伤风发病率有明显下降 [3] 。近年来认为破伤风是一种毒血症，毒素吸收入体内后与血清球蛋白结合并对CNS有较高的亲合性，感染后引起特征性的全身横纹肌的痉挛和惊厥。注射毒品为感染破伤风提供了感染途径，如:毒品本身、不洁溶剂、多人共用注射器及皮肤未消毒等 [4] ，使IDUs成为感染破伤风的高危人群。相对于非吸毒者破伤风，此类病人多为免疫受损宿主，营养状况差，静脉注射毒品者细菌直接进入血管内并繁殖，产生毒素，出现临床症状;临床上表现为:潜伏期短、起病急、病情重、肌肉抽搐频繁、合并症多、常规治疗效果欠佳、死亡率高。频繁抽搐、窒息是IDUs破伤风病人死亡的主要原因 [5] ，因此控制抽搐、保持呼吸道通畅是治疗的中心环节。近年国外学者使用硫酸镁、芬太尼、巴氯酚等静脉内或鞘内注射治疗破伤风已有取得成功的报道 [6～8] 。IDUs破伤风病人由于CNS的BZ受体下调节内源性阿片肽释放减少 [9] ，因此，使用常规的解痉、镇静剂，甚至加大到常规剂量的1～2倍以上，仍不能达到满意的效果，仍有痉挛发作及戒断症状出现。本组资料中，静脉使用安定1000mg/d加冬眠Ⅰ号合剂3个全量/d甚至更高剂量仍不能控制痉挛发作，故我们在气管切开及呼吸机控制通气的前提下，联合使用维库溴铵和英诺佛合剂。维库溴铵是高选择性非去极化型神经肌肉阻断剂，通过与乙酰胆碱竞争神经轴突后膜运动终板上的胆碱能受体，阻断乙酰胆碱对运动终板膜所起的去极化作用，结果使骨骼肌松弛，肌痉挛缓解。英诺佛合剂是芬太尼和氟哌啶以1∶50的含量比例制成，以往多用于术中的神经安定镇痛，非麻醉手术时应用较少。成份之一的芬太尼是合成类阿片类镇痛剂，作用于CNS的阿片受体，产生强镇痛效应，且无组胺释放，对心血管系统抑制作用轻微，对呼吸系统抑制作用强并可产生与剂量相关的镇静和意识丧失作用，成瘾性较海洛因弱，可作为此类病人脱毒后的替代治疗;成分之二的氟哌啶为酚噻嗪类中枢镇静剂，与芬太尼合用可抑制应激反应较强的镇静作用。维库溴铵-英诺佛合剂联合应用于此类病人的优点是起效快、肌痉挛控制好、维持时间长、镇静深度易于调节;药物的副作用轻，可兼顾破伤风和戒毒二者的治疗，避免了病人在实施治疗过程中出现感觉知晓及戒断症状而引起的痛苦;采用微量泵泵入的给药方式，药物剂量可精确调节，停药后病人能较快清醒并恢复自主呼吸。我们将MAC应用于此类病人，认为MAC不仅是一种监护措施，也能达到治疗目的。在实施MAC中，应注意IDUs破伤风病人的循环、呼吸、CNS功能及整体监测，特别是镇静深度控制在2～3分间，并以此作为调整药物泵入量的一项参考指标。治疗过程中部分病人出现一过性的肝功能损害及锥体外系症状、呼吸机相关性肺炎等并发症，经停药及相关治疗后均恢复正常。因此，在气管切开及机械通气前提下，此疗法用于IDUs严重破伤风的患者，实施MAC时的肌松、镇静及止痛是安全可行的。在IDUs破伤风诊治中应注意:多数病人入院时并无明确的外伤史，无感染病灶，初发症状可不典型，易误诊。本组有3例病人首诊为神经系统疾病，并收入神经内科治疗，随着对病人的进一步询问和出现典型症状时才得以确诊。因此，要求首诊医师对IDUs高度重视，出现有颈背肌肉疼痛、僵硬、张口或吞咽困难，并排除下颌关节脱位及CNS疾病时应高度怀疑破伤风的可能。在治疗中，免疫功能低下、营养不良是影响预后的重要因素，治疗上必须重视此类病人的综合治疗，如:维持水电解质平衡、胃肠内外营养支持、器官功能维护及提高机体免疫力等措施。本组病人抢救结果表明，对IDUs重症破伤风的治疗，大剂量常规镇静解痉治疗效果不佳时，维库溴铵-英诺佛合剂联合应用于MAC中不失为一种行之有效、安全的治疗方法，但建议在具有施行MAC条件的医院使用。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Habibi H，Vender JS.Assessment of sedation，and neuromuscular blockˉade in the perioperative period.Int Anaesth Cln，1996，34:215.
2 Vakil BJ，Boiot JF，Bytchenko B，et al.Proposal for internation classifiˉ
cation.Proceedings of the4th international conference on tetanus.Dakar，1975，6.
3 Furste W.A goiden opportunity[editorial].J trauma，1998，44:1110.
, 百拇医药
4 TalanDA，Moran-GJ.Tetanus among injecting-drug users California，1997.Ann Emerg Med，1998，32:385.
5 Ernt ME，Klepser ME，Fouts M，et al:Tetanus:pathophysiology and management
.Ann pharmacother，1997，31:1507.
6 Attygalle D，Rodrigo N.Magnesium sulphate for the control of spasms in severe tetanus[letter].Anaesthesia，1999，54:302.
7 Moughabghad AV，prevost G，Socolovsky C.Fentanyl therapy controls autonomic hyperactivity in tetanus.Br J Clin PRAC，1996，50:477.
, 百拇医药
8 Engradn N，Guerot E，Rouamba A，et al.The efficacy of intrathecal baˉclofen in severe tetanus.Anesthesiology，1999，90:1773.
9 Geiderman JM，Silka PA.Tetanus among injecting-drug users[letter].Ann Emerg Med，1999，33:479.
作者单位:1 310023浙江杭州解放军73021部队医院外科
2 400042重庆第三军医大学大坪医院野战外科研究所
(收稿日期:2003-09-08)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(谭永忠)
关键词 吸毒者 破伤风 麻醉性监护 维库溴铵-英诺佛合剂
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)09-0802-02
注射毒品者(IDUs)感染破伤风并非罕见，控制痉挛是治疗破伤风的关键。1999年4月～2002年8月我们麻醉性监护(MAC)治疗因注射毒品引起的破伤风者11例，取得良好效果。现报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
本组病例共11例，男8例，女3例，年龄23～45岁，平均年龄36.2岁。吸毒时间1～4年，注射毒品时间3个月～2年，有明显感染灶者7例。11例患者均因有不同程度发热、口唇发绀、张口困难、全身肌肉强直、频繁抽搐，牙关紧闭入院。入院后予以接触隔离，置于避光、安静环境，有感染灶者立即行清创引流。同时予以大量破伤风抗毒素、青霉素静脉给药，以中和游离毒素和杀灭破伤风杆菌。11例患者在入院后4h内均行气管切开，用呼吸机控制呼吸，同时予以维库溴铵-英诺佛合剂联合持续静脉泵入，使患者处于MAC状态中。首次剂量:维库溴铵80μg/kg，英诺佛合剂(芬太尼2μg/kg，氟哌啶100μg/kg)。痉挛控制并达到深度镇静后，维库溴铵、英诺佛合剂予以维持量，分别为:维库溴铵25～30μg·kg -1 ·h -1 ，英诺佛合剂(芬太尼0.6～0.8kg·kg -1 ·h -1 ，氟哌啶20～25μg·kg -1 ·h -1 )。也可根据患者病情及出现的症状及时调整药物剂量，使病人处于完全镇静状态，用警觉/镇静观察评分法(OAA/S) [1] 将镇静深度控制在2～3分(Dakar评分) [2] 间，唤之、进行吸痰等操作时有轻微反应，此状态维持1～2周后，根据痉挛的发生，4次成串刺激(TOF)比率恢复至0.8～0.9时，开始行脱机训练。治疗期间可根据患者的全身情况，适当应用抗生素以防止并发症的出现，注意水电解质平衡，同时施行PN/EN或PN+EN支持，保证和改善患者的营养状况。在MAC中，接受维库溴铵-英诺佛合剂联合治疗的11例IDUs严重破伤风患者，牙关紧闭、全身肌肉强直、痉挛等症状均得到有效控制，并成功脱离呼吸机。其中9例痊愈，2例自动出院，无死亡。11例均在给药后起效时间为2～3min，平均给药时间为13.4天，停药后平均自动转复时间为15～45min，恢复指数(RI)W为20～30分;平均住院时间为25.5天，治疗中8例病人出现一过性的肝功能异常，3例出现呼吸机相关性肺炎，2例出现锥体外系症状等并发症，经相应治疗及停药后恢复;无呼吸、循环功能障碍发生，11例病人毒品戒断症状消失，戒毒成功。随访3个月～2年，病人均无与此联合疗法应用有关的远期并发症。
, http://www.100md.com
2 讨论
创伤中心 破伤风为革兰阳性厌氧梭状芽孢杆菌引起的特异性感染，以往常发生于偏远的山区，卫生状况差的不发达地区，战伤时也较易发生。随着正规预防接种的普及和医疗条件的改善，破伤风发病率有明显下降 [3] 。近年来认为破伤风是一种毒血症，毒素吸收入体内后与血清球蛋白结合并对CNS有较高的亲合性，感染后引起特征性的全身横纹肌的痉挛和惊厥。注射毒品为感染破伤风提供了感染途径，如:毒品本身、不洁溶剂、多人共用注射器及皮肤未消毒等 [4] ，使IDUs成为感染破伤风的高危人群。相对于非吸毒者破伤风，此类病人多为免疫受损宿主，营养状况差，静脉注射毒品者细菌直接进入血管内并繁殖，产生毒素，出现临床症状;临床上表现为:潜伏期短、起病急、病情重、肌肉抽搐频繁、合并症多、常规治疗效果欠佳、死亡率高。频繁抽搐、窒息是IDUs破伤风病人死亡的主要原因 [5] ，因此控制抽搐、保持呼吸道通畅是治疗的中心环节。近年国外学者使用硫酸镁、芬太尼、巴氯酚等静脉内或鞘内注射治疗破伤风已有取得成功的报道 [6～8] 。IDUs破伤风病人由于CNS的BZ受体下调节内源性阿片肽释放减少 [9] ，因此，使用常规的解痉、镇静剂，甚至加大到常规剂量的1～2倍以上，仍不能达到满意的效果，仍有痉挛发作及戒断症状出现。本组资料中，静脉使用安定1000mg/d加冬眠Ⅰ号合剂3个全量/d甚至更高剂量仍不能控制痉挛发作，故我们在气管切开及呼吸机控制通气的前提下，联合使用维库溴铵和英诺佛合剂。维库溴铵是高选择性非去极化型神经肌肉阻断剂，通过与乙酰胆碱竞争神经轴突后膜运动终板上的胆碱能受体，阻断乙酰胆碱对运动终板膜所起的去极化作用，结果使骨骼肌松弛，肌痉挛缓解。英诺佛合剂是芬太尼和氟哌啶以1∶50的含量比例制成，以往多用于术中的神经安定镇痛，非麻醉手术时应用较少。成份之一的芬太尼是合成类阿片类镇痛剂，作用于CNS的阿片受体，产生强镇痛效应，且无组胺释放，对心血管系统抑制作用轻微，对呼吸系统抑制作用强并可产生与剂量相关的镇静和意识丧失作用，成瘾性较海洛因弱，可作为此类病人脱毒后的替代治疗;成分之二的氟哌啶为酚噻嗪类中枢镇静剂，与芬太尼合用可抑制应激反应较强的镇静作用。维库溴铵-英诺佛合剂联合应用于此类病人的优点是起效快、肌痉挛控制好、维持时间长、镇静深度易于调节;药物的副作用轻，可兼顾破伤风和戒毒二者的治疗，避免了病人在实施治疗过程中出现感觉知晓及戒断症状而引起的痛苦;采用微量泵泵入的给药方式，药物剂量可精确调节，停药后病人能较快清醒并恢复自主呼吸。我们将MAC应用于此类病人，认为MAC不仅是一种监护措施，也能达到治疗目的。在实施MAC中，应注意IDUs破伤风病人的循环、呼吸、CNS功能及整体监测，特别是镇静深度控制在2～3分间，并以此作为调整药物泵入量的一项参考指标。治疗过程中部分病人出现一过性的肝功能损害及锥体外系症状、呼吸机相关性肺炎等并发症，经停药及相关治疗后均恢复正常。因此，在气管切开及机械通气前提下，此疗法用于IDUs严重破伤风的患者，实施MAC时的肌松、镇静及止痛是安全可行的。在IDUs破伤风诊治中应注意:多数病人入院时并无明确的外伤史，无感染病灶，初发症状可不典型，易误诊。本组有3例病人首诊为神经系统疾病，并收入神经内科治疗，随着对病人的进一步询问和出现典型症状时才得以确诊。因此，要求首诊医师对IDUs高度重视，出现有颈背肌肉疼痛、僵硬、张口或吞咽困难，并排除下颌关节脱位及CNS疾病时应高度怀疑破伤风的可能。在治疗中，免疫功能低下、营养不良是影响预后的重要因素，治疗上必须重视此类病人的综合治疗，如:维持水电解质平衡、胃肠内外营养支持、器官功能维护及提高机体免疫力等措施。本组病人抢救结果表明，对IDUs重症破伤风的治疗，大剂量常规镇静解痉治疗效果不佳时，维库溴铵-英诺佛合剂联合应用于MAC中不失为一种行之有效、安全的治疗方法，但建议在具有施行MAC条件的医院使用。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Habibi H，Vender JS.Assessment of sedation，and neuromuscular blockˉade in the perioperative period.Int Anaesth Cln，1996，34:215.
2 Vakil BJ，Boiot JF，Bytchenko B，et al.Proposal for internation classifiˉ
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3 Furste W.A goiden opportunity[editorial].J trauma，1998，44:1110.
, 百拇医药
4 TalanDA，Moran-GJ.Tetanus among injecting-drug users California，1997.Ann Emerg Med，1998，32:385.
5 Ernt ME，Klepser ME，Fouts M，et al:Tetanus:pathophysiology and management
.Ann pharmacother，1997，31:1507.
6 Attygalle D，Rodrigo N.Magnesium sulphate for the control of spasms in severe tetanus[letter].Anaesthesia，1999，54:302.
7 Moughabghad AV，prevost G，Socolovsky C.Fentanyl therapy controls autonomic hyperactivity in tetanus.Br J Clin PRAC，1996，50:477.
, 百拇医药
8 Engradn N，Guerot E，Rouamba A，et al.The efficacy of intrathecal baˉclofen in severe tetanus.Anesthesiology，1999，90:1773.
9 Geiderman JM，Silka PA.Tetanus among injecting-drug users[letter].Ann Emerg Med，1999，33:479.
作者单位:1 310023浙江杭州解放军73021部队医院外科
2 400042重庆第三军医大学大坪医院野战外科研究所
(收稿日期:2003-09-08)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(谭永忠)