宫腔电切术对子宫粘膜下肌瘤治疗效果的评价
【摘要】 目的 评价宫腔镜手术对子宫粘膜下肌瘤和宫颈粘膜下肌瘤的疗效。方法 应用手术宫腔镜治疗子宫粘膜下肌瘤63例，宫颈粘膜下肌瘤48例，随访术后症状改善及宫腔、宫颈解剖形态变化。结果 术后随访3～31个月，子宫粘膜下肌瘤和宫颈粘膜下肌瘤治疗总有效率分别为93.65%(59/63)和91.67%(44/48)。结论 宫腔镜手术治疗子宫粘膜下肌瘤和宫颈粘膜下肌瘤效果好，创伤小，恢复快，能保留子宫及生育功能，宜于推广。
关键词 子宫肌瘤 子宫颈肿瘤 电外科学
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)11-0987-02
Evaluation of therapeutic effect of hysteroscopic
resection on submucous myoma
, 百拇医药
Jiang Xingwei，Zhong Ling，Hu Lina，et al.
Department of Obstetrics and Gynecology，the Second Affiliated
Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing400010.
【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic effect of hysteroscopic resection on submucousal leiomyˉomas of uterine body and cervix.Methods 63cases of submucous myoma of uterine body and48cases of submucous myoma of cervix were treated with hysteroscopic resection，and all the cases were followed up with the improvement of symptoms and the change of anatomy morphology of uterine cavity and cervix.Results All the cases were followed up for3～31months after operation.The efficacy of submucous myoma of uterine body is93.65%(59/63)and that of submucous myoma of cervix is91.67%(44/48).Conclusion The hysteroscopic resection of submucous myoma，which has advantages of satisfied results，slight trauma，fast recovery and the ability to reserve uterus and its reproducˉtive function might be popularized.
, 百拇医药
Key words uterine neoplasms cervic neoplasms electrosurgery
随着宫腔镜技术的不断发展，目前宫腔镜在临床上的应用已不仅限于对宫腔疾病的诊断，而已作为宫腔疾病的手术治疗手段。我院自1999～2002年应用宫腔镜手术治疗子宫粘膜下肌瘤63例，宫颈粘膜下肌瘤48例，现总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
1.1.1 子宫粘膜下肌瘤 共63例，已婚，年龄24～52岁，有经量增多及经期延长史，其中伴不孕者12例。经宫腔镜检查或阴道彩超检查发现子宫粘膜下肌瘤，数目1～3个，单个肌瘤大小0.5～6.0cm，附着于宫壁基底部，最大径线为3.0cm。
1.1.2 宫颈粘膜下肌瘤 共48例，年龄27～50岁，均已婚有生产史，月经量增多16例，经后点滴状出血不净伴白带增多32例。妇科检查发现宫颈肌瘤，数目1～2个，大小2.0～5.0cm，宫颈壁的基底部最大径线为2.5cm，合并宫颈肥大和(或)糜烂和(或)宫颈腺囊肿者12例。所有患者术前均经子宫内膜或宫颈组织活检，排除恶性病变。
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1.2 方法
1.2.1 仪器设备 采用日本OLYMPUS公司生产的手术宫腔镜(外鞘直径9mm)、冷光源、电凝电切机，沈大内窥镜有限责任公司生产的DG-Ⅰ型电脑膨宫加压机，灌流液为5%葡萄糖水。
1.2.2 手术时机 月经干净后3～5天手术。子宫粘膜下肌瘤直径>3.0cm者，术前口服孕三烯酮3个月，以缩小肌瘤体积，减少局部充血和术中出血。
1.2.3 手术步骤 子宫粘膜下肌瘤患者术前2h空腹口服米索前列醇200～400μg，术前15min肌注阿托品0.5mg，术时于宫颈3点、9点处各注射2%利多卡因2ml，逐号扩张宫颈至扩张器11～12号。宫颈粘膜下肌瘤患者一般不需扩张宫颈。带蒂肌瘤在镜下显露充分者直接电切蒂部，基底部宽大或瘤蒂显露困难者则采取逐块切除瘤体，直至完全切净为止。宫颈粘膜下肌瘤合并慢性宫颈炎者同时行宫颈锥形电切术。
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1.3 随访 术后2～3个月第一次行妇科检查或宫腔镜检查了解宫腔或宫颈情况，此后每6个月随访1次，共随访了1～6次，了解月经量、白带情况及合并不孕者术后妊娠情况。
1.4 疗效评价标准 显效:术后经量恢复正常;白带恢复正常，无点滴状出血。有效:术后经量明显减少但多于既往月经量;白带性状改善，但未能恢复正常。无效:术后症状无改善。
2 结果
患者术后随访最短为3个月，最长为31个月。
2.1 子宫粘膜下肌瘤 63例术后第一次随访时显效率92.06%(58/63)，有效率7.94%(5/63)，无效率0。所有患者宫腔镜检查宫腔形态均恢复正常，无一例宫腔粘连。随访时间未超过18个月的27例患者总有效率100%，在随访时间超过18个月的36例患者中有4例分别于术后19～25个月再次出现月经量过多，但均未发现肌瘤复发。12例合并不孕者中4例于术后6～13个月妊娠。
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2.2 宫颈粘膜下肌瘤 48例中，主诉经量多者16例术后显效率75%(12/16)，有效率为0，无效率25%(4/16);主诉经后滴血伴白带增多者32例术后显效率100%(32/32)，有效率和无效率均为0。所有患者术后第一次随访妇科检查时宫颈正常大，光滑，质软，只是肌瘤较大或慢性宫颈炎锥形切除后宫颈外口较松弛，但半年后宫颈外观基本能恢复正常，且随访最长达31个月，无一例复发。
3 讨论
3.1 子宫粘膜下肌瘤的宫腔镜手术治疗 子宫粘膜下肌瘤的宫腔镜手术治疗近年来国内外发展较快，许多研究都肯定了宫腔镜手术对子宫粘膜下肌瘤的疗效 [1，2] ，并认为肌瘤大小、肌瘤数目 [1，2] 、患者年龄、雌激素水平、术前是否使用抑制肌瘤生长药物 [1] ，术时子宫大小 [2] 等，都是影响疗效的重要因素，且发现随着随访时间的递增，术后月经量改善的有效率有递减趋势 [1] ，而肌瘤的复发率有递增趋势。本组研究63例患者经宫腔镜手术后随访未超过18个月者总有效率100%，随访超过18个月的患者中虽有4例再次出现月经量过多，但无肌瘤复发的证据。另外，子宫粘膜下肌瘤可导致不孕或流产，有人认为其机制可能是肌瘤减少甚至完全阻断胚胎着床后滋养层细胞的血供 [3] ，然而，肌瘤改变宫腔形态、影响精子和受精卵运行、干扰着床等也可能是引起不孕的原因。不孕患者中子宫粘膜下肌瘤占5.0%～7.8% [4，5] 。宫腔电切镜手术切除子宫粘膜下肌瘤，对不孕症患者而言，可避免开腹手术引起的盆腔粘连、子宫瘢痕等缺点，提高术后妊娠率，缩短术后至妊娠的时间。Varasteh等 [6] 的研究发现子宫粘膜下肌瘤合并不孕者在宫腔镜手术治疗后的妊娠率与肌瘤大小有关，肌瘤越大术后妊娠率越高。我院的12例不孕患者中有4例于术后6～13个月妊娠，回顾这4例患者，肌瘤大小均在3cm以上，数目1～2个。值得注意的是，对合并不孕症的子宫粘膜下肌瘤行电切手术时，应尽可能不伤及正常子宫内膜。仅电切肌瘤蒂部，且不作大面积电凝止血，尽可能保护正常内膜，术后可辅以宫缩剂止血。
, 百拇医药
3.2 宫颈粘膜下肌瘤的宫腔镜手术治疗 宫颈粘膜下肌 瘤是子宫肌瘤的特殊形式之一，患者多表现为点滴状阴道流血，白带增多等，部分患者可能有月经量过多，接触性出血等现象。应用宫腔电切镜行宫颈粘膜下肌瘤切除术，操作可在直视下进行，不需膨宫及持续灌流，视野暴露清晰，初学者较易掌握，合并慢性宫颈炎时还可视其具体情况一并治疗。本组研究宫颈粘膜下肌瘤48例，合并有慢性宫颈炎者12例，手术全部在门诊进行，术后症状改善总有效率为91.67%(44/48)，术后2～3个月妇科检查，宫颈光滑，无明显硬质、瘢痕感，半年后宫颈可恢复正常形态，无一例发生宫颈管粘连，且手术无绝对禁忌证。但宫颈和阴道急性炎症时应控制炎症后再行手术，以避免术后创面感染，愈合延迟。另外，手术时应注意掌握切割深度，我们的体会是不宜超过正常宫颈壁厚的1/2，否则易致术中止血困难。
通过以上研究结果分析表明，宫腔镜手术治疗子宫粘膜下肌瘤和宫颈粘膜下肌瘤具有经济、高效、不开腹、创伤小、恢复快、能保留子宫及生育功能、不需住院或住院时间短等优点 [1，7] 。但宫腔镜手术因对操作者技术要求高，目前不能作为一种常规手术方式而普遍推广应用，尤其初学者选择适当的病例非常重要，但随着研究的不断深入，其手术适应证将不断扩展 [7] 。
, 百拇医药
参考文献
1 张信美，林俊，徐开红.宫腔镜电切术治疗异常子宫出血的研究.中华妇产科杂志，2000，35(12):727-729.
2 Mark H，Emanuel MD PhD，Kees Wamsteker MD PhD，et al.Long-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding.Obstetrics Gynecology，1999，93(5):743-748.
3 Garcia CR，Tureck RW.Submucosal leiomyomas and infertility.Fertil Steril，1984，42:16-19.
4 Mencaglia L，Mommi R，Sideli C，et al.Hysteroscopy resection of subˉmucous myomas.In:Abstracts of the international congress of gynecologˉic endoscopy.Orlando:the American Association of Gynecologic Laparoˉscopists，1990，31.
, http://www.100md.com
5 Valle FR.Hysteroscopy in the evaluation of female infertility.Am J Obˉstet Gynecol，1980，37:425-431.
6 Nicole N，Varasteh，MD，Robert S，et al.Pregnancy rates after hysteroˉscopic polypectomy and myomectomy in infertile women.Obstetrics Gyˉnecology，1999，94(2):168-171.
7 史玉林，张智君，于桂梅，等.宫腔电切术治疗异常子宫出血及粘膜下肌瘤28例分析.中国实用妇科与产科杂志，1996，12(5):295-296.
作者单位: 400010 重庆医科大学第二附属医院妇产科
(收稿日期:2003-07-08)
(编辑 于少伟), http://www.100md.com(蒋兴伟)
关键词 子宫肌瘤 子宫颈肿瘤 电外科学
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)11-0987-02
Evaluation of therapeutic effect of hysteroscopic
resection on submucous myoma
, 百拇医药
Jiang Xingwei，Zhong Ling，Hu Lina，et al.
Department of Obstetrics and Gynecology，the Second Affiliated
Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing400010.
【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic effect of hysteroscopic resection on submucousal leiomyˉomas of uterine body and cervix.Methods 63cases of submucous myoma of uterine body and48cases of submucous myoma of cervix were treated with hysteroscopic resection，and all the cases were followed up with the improvement of symptoms and the change of anatomy morphology of uterine cavity and cervix.Results All the cases were followed up for3～31months after operation.The efficacy of submucous myoma of uterine body is93.65%(59/63)and that of submucous myoma of cervix is91.67%(44/48).Conclusion The hysteroscopic resection of submucous myoma，which has advantages of satisfied results，slight trauma，fast recovery and the ability to reserve uterus and its reproducˉtive function might be popularized.
, 百拇医药
Key words uterine neoplasms cervic neoplasms electrosurgery
随着宫腔镜技术的不断发展，目前宫腔镜在临床上的应用已不仅限于对宫腔疾病的诊断，而已作为宫腔疾病的手术治疗手段。我院自1999～2002年应用宫腔镜手术治疗子宫粘膜下肌瘤63例，宫颈粘膜下肌瘤48例，现总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
1.1.1 子宫粘膜下肌瘤 共63例，已婚，年龄24～52岁，有经量增多及经期延长史，其中伴不孕者12例。经宫腔镜检查或阴道彩超检查发现子宫粘膜下肌瘤，数目1～3个，单个肌瘤大小0.5～6.0cm，附着于宫壁基底部，最大径线为3.0cm。
1.1.2 宫颈粘膜下肌瘤 共48例，年龄27～50岁，均已婚有生产史，月经量增多16例，经后点滴状出血不净伴白带增多32例。妇科检查发现宫颈肌瘤，数目1～2个，大小2.0～5.0cm，宫颈壁的基底部最大径线为2.5cm，合并宫颈肥大和(或)糜烂和(或)宫颈腺囊肿者12例。所有患者术前均经子宫内膜或宫颈组织活检，排除恶性病变。
, http://www.100md.com
1.2 方法
1.2.1 仪器设备 采用日本OLYMPUS公司生产的手术宫腔镜(外鞘直径9mm)、冷光源、电凝电切机，沈大内窥镜有限责任公司生产的DG-Ⅰ型电脑膨宫加压机，灌流液为5%葡萄糖水。
1.2.2 手术时机 月经干净后3～5天手术。子宫粘膜下肌瘤直径>3.0cm者，术前口服孕三烯酮3个月，以缩小肌瘤体积，减少局部充血和术中出血。
1.2.3 手术步骤 子宫粘膜下肌瘤患者术前2h空腹口服米索前列醇200～400μg，术前15min肌注阿托品0.5mg，术时于宫颈3点、9点处各注射2%利多卡因2ml，逐号扩张宫颈至扩张器11～12号。宫颈粘膜下肌瘤患者一般不需扩张宫颈。带蒂肌瘤在镜下显露充分者直接电切蒂部，基底部宽大或瘤蒂显露困难者则采取逐块切除瘤体，直至完全切净为止。宫颈粘膜下肌瘤合并慢性宫颈炎者同时行宫颈锥形电切术。
, http://www.100md.com
1.3 随访 术后2～3个月第一次行妇科检查或宫腔镜检查了解宫腔或宫颈情况，此后每6个月随访1次，共随访了1～6次，了解月经量、白带情况及合并不孕者术后妊娠情况。
1.4 疗效评价标准 显效:术后经量恢复正常;白带恢复正常，无点滴状出血。有效:术后经量明显减少但多于既往月经量;白带性状改善，但未能恢复正常。无效:术后症状无改善。
2 结果
患者术后随访最短为3个月，最长为31个月。
2.1 子宫粘膜下肌瘤 63例术后第一次随访时显效率92.06%(58/63)，有效率7.94%(5/63)，无效率0。所有患者宫腔镜检查宫腔形态均恢复正常，无一例宫腔粘连。随访时间未超过18个月的27例患者总有效率100%，在随访时间超过18个月的36例患者中有4例分别于术后19～25个月再次出现月经量过多，但均未发现肌瘤复发。12例合并不孕者中4例于术后6～13个月妊娠。
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2.2 宫颈粘膜下肌瘤 48例中，主诉经量多者16例术后显效率75%(12/16)，有效率为0，无效率25%(4/16);主诉经后滴血伴白带增多者32例术后显效率100%(32/32)，有效率和无效率均为0。所有患者术后第一次随访妇科检查时宫颈正常大，光滑，质软，只是肌瘤较大或慢性宫颈炎锥形切除后宫颈外口较松弛，但半年后宫颈外观基本能恢复正常，且随访最长达31个月，无一例复发。
3 讨论
3.1 子宫粘膜下肌瘤的宫腔镜手术治疗 子宫粘膜下肌瘤的宫腔镜手术治疗近年来国内外发展较快，许多研究都肯定了宫腔镜手术对子宫粘膜下肌瘤的疗效 [1，2] ，并认为肌瘤大小、肌瘤数目 [1，2] 、患者年龄、雌激素水平、术前是否使用抑制肌瘤生长药物 [1] ，术时子宫大小 [2] 等，都是影响疗效的重要因素，且发现随着随访时间的递增，术后月经量改善的有效率有递减趋势 [1] ，而肌瘤的复发率有递增趋势。本组研究63例患者经宫腔镜手术后随访未超过18个月者总有效率100%，随访超过18个月的患者中虽有4例再次出现月经量过多，但无肌瘤复发的证据。另外，子宫粘膜下肌瘤可导致不孕或流产，有人认为其机制可能是肌瘤减少甚至完全阻断胚胎着床后滋养层细胞的血供 [3] ，然而，肌瘤改变宫腔形态、影响精子和受精卵运行、干扰着床等也可能是引起不孕的原因。不孕患者中子宫粘膜下肌瘤占5.0%～7.8% [4，5] 。宫腔电切镜手术切除子宫粘膜下肌瘤，对不孕症患者而言，可避免开腹手术引起的盆腔粘连、子宫瘢痕等缺点，提高术后妊娠率，缩短术后至妊娠的时间。Varasteh等 [6] 的研究发现子宫粘膜下肌瘤合并不孕者在宫腔镜手术治疗后的妊娠率与肌瘤大小有关，肌瘤越大术后妊娠率越高。我院的12例不孕患者中有4例于术后6～13个月妊娠，回顾这4例患者，肌瘤大小均在3cm以上，数目1～2个。值得注意的是，对合并不孕症的子宫粘膜下肌瘤行电切手术时，应尽可能不伤及正常子宫内膜。仅电切肌瘤蒂部，且不作大面积电凝止血，尽可能保护正常内膜，术后可辅以宫缩剂止血。
, 百拇医药
3.2 宫颈粘膜下肌瘤的宫腔镜手术治疗 宫颈粘膜下肌 瘤是子宫肌瘤的特殊形式之一，患者多表现为点滴状阴道流血，白带增多等，部分患者可能有月经量过多，接触性出血等现象。应用宫腔电切镜行宫颈粘膜下肌瘤切除术，操作可在直视下进行，不需膨宫及持续灌流，视野暴露清晰，初学者较易掌握，合并慢性宫颈炎时还可视其具体情况一并治疗。本组研究宫颈粘膜下肌瘤48例，合并有慢性宫颈炎者12例，手术全部在门诊进行，术后症状改善总有效率为91.67%(44/48)，术后2～3个月妇科检查，宫颈光滑，无明显硬质、瘢痕感，半年后宫颈可恢复正常形态，无一例发生宫颈管粘连，且手术无绝对禁忌证。但宫颈和阴道急性炎症时应控制炎症后再行手术，以避免术后创面感染，愈合延迟。另外，手术时应注意掌握切割深度，我们的体会是不宜超过正常宫颈壁厚的1/2，否则易致术中止血困难。
通过以上研究结果分析表明，宫腔镜手术治疗子宫粘膜下肌瘤和宫颈粘膜下肌瘤具有经济、高效、不开腹、创伤小、恢复快、能保留子宫及生育功能、不需住院或住院时间短等优点 [1，7] 。但宫腔镜手术因对操作者技术要求高，目前不能作为一种常规手术方式而普遍推广应用，尤其初学者选择适当的病例非常重要，但随着研究的不断深入，其手术适应证将不断扩展 [7] 。
, 百拇医药
参考文献
1 张信美，林俊，徐开红.宫腔镜电切术治疗异常子宫出血的研究.中华妇产科杂志，2000，35(12):727-729.
2 Mark H，Emanuel MD PhD，Kees Wamsteker MD PhD，et al.Long-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding.Obstetrics Gynecology，1999，93(5):743-748.
3 Garcia CR，Tureck RW.Submucosal leiomyomas and infertility.Fertil Steril，1984，42:16-19.
4 Mencaglia L，Mommi R，Sideli C，et al.Hysteroscopy resection of subˉmucous myomas.In:Abstracts of the international congress of gynecologˉic endoscopy.Orlando:the American Association of Gynecologic Laparoˉscopists，1990，31.
, http://www.100md.com
5 Valle FR.Hysteroscopy in the evaluation of female infertility.Am J Obˉstet Gynecol，1980，37:425-431.
6 Nicole N，Varasteh，MD，Robert S，et al.Pregnancy rates after hysteroˉscopic polypectomy and myomectomy in infertile women.Obstetrics Gyˉnecology，1999，94(2):168-171.
7 史玉林，张智君，于桂梅，等.宫腔电切术治疗异常子宫出血及粘膜下肌瘤28例分析.中国实用妇科与产科杂志，1996，12(5):295-296.
作者单位: 400010 重庆医科大学第二附属医院妇产科
(收稿日期:2003-07-08)
(编辑 于少伟), http://www.100md.com(蒋兴伟)