闭合性胸外伤合并迟发性脾破裂19例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)12-1105-01
随着社会交通事业和建筑事业的发展，胸外伤的发病率呈上升的趋势。胸外伤合并腹部实质性脏器损伤，特别是迟发性脾破裂病情隐匿，一旦发病因其病情凶险而严重威胁患者的生命。5年来，我院共收治胸外伤合并迟发性脾破裂患者19例，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19例中，男13例，女6例，年龄22～65岁，平均年龄35岁，交通事故伤10例(52.6%)，硬物击伤5例(26.3%)，高处坠落伤4例(21.1%)。
1.2 损伤部位及合并症 左胸下位胸外伤合并肋骨骨折15例，双侧胸外伤4例，其中合并血胸2例，气胸3例，血气胸5例。
1.3 发病时临床表现 临床表现以左上腹疼痛、压痛为主者15例，伴面色苍白、口渴、心慌与休克症状者8例。伤后至发病时间:最短者2.5天，最长者32天，平均12天。
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1.4 诊断及治疗 发病后依靠腹部超声、CT明确诊断者11例，腹部穿刺抽出不凝血或腹腔灌洗阳性者16例，剖腹探查2例。本组19例中18例行脾切除术，另外1例在严密观察下保守治疗出院。
2 讨论
2.1 病因 脾破裂为常见的腹部闭合性损伤，往往合并左下胸部外伤，脾破裂约占腹部脏器损伤的40%～50%，迟发者约占总数的15%，发病以伤后1～2周常见。迟发性脾破裂又称包膜下破裂、延迟性破裂、隐性脾破裂和继发性脾破裂等。其发病机制有三种:(1)大部分首先为包膜下破裂，其后包膜破裂再出血;(2)开始就表现为真性破裂，但局部形成凝血块并和周围脏器粘连而形成血肿;(3)小部分因裂口小，出血缓慢，持续一段时间才表现大出血症状。严格地讲，迟发性脾破裂是脾损伤后的一种突发性临床表现 [1] 。脾包膜下和实质内血肿者因其包膜完整，出血量受到限制，故临床上无明显内出血症状而不易被发现，有些病例的血肿可被吸收。但有些血肿(特别是包膜下血肿)在某些微弱外力的影响下，可突然发生包膜破裂，导致治疗中措手不及的局面。本组病例全部有明确的胸外伤史，活动、腹压增加等原因致迟发性脾破裂的发生。
, 百拇医药
2.2 诊断 有明确外伤史者诊断一般不难，但有些病例因未能引起医生的高度重视而易误诊、误治。左上腹部疼痛和压痛是迟发性脾破裂隐匿期的主要表现，本组中15例，占78.9%。如病人有左肩牵拉痛，左上腹固定浊音区，左上腹进行性增大包块和伤后持续性低热应考虑本病。也有个别病人症状不典型，仅有轻微的左上腹痛，或被其他的复合损伤症状所掩盖，等到出现休克症状，腹痛弥漫到全腹部才引起医生的注意。腹腔穿刺依然是最为有效的诊断方法之一，不过有报道腹穿的阳性率在23%～90%之间 [2，3] ，差异明显，可能与穿刺的技术、时机和穿刺者的经验有关。联合腹腔灌洗可使阳性率达到99%，本组中有16例腹穿阳性，说明腹穿中加用腹腔灌洗对提高诊断迟发性脾破裂的阳性率有极高的实用价值。
腹部超声检查的广泛应用不仅可以及时发现迟发性脾破裂，而且可以对部分有保守治疗机会的病人进行严密观察 [3] 。
CT检查有助于明确诊断，它与腹腔穿刺和腹部超声比较，其成像基本不受操作者技术和经验影响，具有更加客观的优点，它还可以同时检查周身多个脏器。其缺点是必须将患者搬到CT室，而且价格相对昂贵。
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在临床工作中，要根据患者的具体情况来决定采用何种辅助检查手段来明确诊断。
2.3 治疗 对于左胸外伤，特别是下位左胸外伤者，应常规进行腹部超声或CT检查，以免漏诊。对于有脾包膜下血肿者应限制病人活动并严密观察随诊2个月以上，注意迟发性脾破裂的发生。因脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合或修补，故以脾切除为主 [4] 。本组19例有18例行脾切除术痊愈。近年来随着人们对人体免疫功能研究的不断深入，有人主张施行裂口修补术，脾部分切除和伤脾捆绑术保脾，以避免因免疫功能低下而招致严重的全身感染。所以，对一般情况好的病人，表浅的局限损伤可考虑试用此类方法。
参考文献
1 刘峰，刘颖斌.迟发性脾破裂24例临床分析.急诊医学，2000，9(3):192.
2 潘文泽.被忽视的胸腹联合伤和迟发性脾破裂1例报告.天津医科大学学报，1997，3:683.
3 李三星.迟发性脾破裂6例临床表现分析.苏州医学院学报，1998，18:407.
4 陈中林.外伤性迟发性脾破裂27例报告.苏州医学院学报，1996，16:1050.
作者单位:110024沈阳医学院附属中心医院胸心外科
(收稿日期:2003-09-21)
(编辑 小川), 百拇医药(周晓光)
随着社会交通事业和建筑事业的发展，胸外伤的发病率呈上升的趋势。胸外伤合并腹部实质性脏器损伤，特别是迟发性脾破裂病情隐匿，一旦发病因其病情凶险而严重威胁患者的生命。5年来，我院共收治胸外伤合并迟发性脾破裂患者19例，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19例中，男13例，女6例，年龄22～65岁，平均年龄35岁，交通事故伤10例(52.6%)，硬物击伤5例(26.3%)，高处坠落伤4例(21.1%)。
1.2 损伤部位及合并症 左胸下位胸外伤合并肋骨骨折15例，双侧胸外伤4例，其中合并血胸2例，气胸3例，血气胸5例。
1.3 发病时临床表现 临床表现以左上腹疼痛、压痛为主者15例，伴面色苍白、口渴、心慌与休克症状者8例。伤后至发病时间:最短者2.5天，最长者32天，平均12天。
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1.4 诊断及治疗 发病后依靠腹部超声、CT明确诊断者11例，腹部穿刺抽出不凝血或腹腔灌洗阳性者16例，剖腹探查2例。本组19例中18例行脾切除术，另外1例在严密观察下保守治疗出院。
2 讨论
2.1 病因 脾破裂为常见的腹部闭合性损伤，往往合并左下胸部外伤，脾破裂约占腹部脏器损伤的40%～50%，迟发者约占总数的15%，发病以伤后1～2周常见。迟发性脾破裂又称包膜下破裂、延迟性破裂、隐性脾破裂和继发性脾破裂等。其发病机制有三种:(1)大部分首先为包膜下破裂，其后包膜破裂再出血;(2)开始就表现为真性破裂，但局部形成凝血块并和周围脏器粘连而形成血肿;(3)小部分因裂口小，出血缓慢，持续一段时间才表现大出血症状。严格地讲，迟发性脾破裂是脾损伤后的一种突发性临床表现 [1] 。脾包膜下和实质内血肿者因其包膜完整，出血量受到限制，故临床上无明显内出血症状而不易被发现，有些病例的血肿可被吸收。但有些血肿(特别是包膜下血肿)在某些微弱外力的影响下，可突然发生包膜破裂，导致治疗中措手不及的局面。本组病例全部有明确的胸外伤史，活动、腹压增加等原因致迟发性脾破裂的发生。
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2.2 诊断 有明确外伤史者诊断一般不难，但有些病例因未能引起医生的高度重视而易误诊、误治。左上腹部疼痛和压痛是迟发性脾破裂隐匿期的主要表现，本组中15例，占78.9%。如病人有左肩牵拉痛，左上腹固定浊音区，左上腹进行性增大包块和伤后持续性低热应考虑本病。也有个别病人症状不典型，仅有轻微的左上腹痛，或被其他的复合损伤症状所掩盖，等到出现休克症状，腹痛弥漫到全腹部才引起医生的注意。腹腔穿刺依然是最为有效的诊断方法之一，不过有报道腹穿的阳性率在23%～90%之间 [2，3] ，差异明显，可能与穿刺的技术、时机和穿刺者的经验有关。联合腹腔灌洗可使阳性率达到99%，本组中有16例腹穿阳性，说明腹穿中加用腹腔灌洗对提高诊断迟发性脾破裂的阳性率有极高的实用价值。
腹部超声检查的广泛应用不仅可以及时发现迟发性脾破裂，而且可以对部分有保守治疗机会的病人进行严密观察 [3] 。
CT检查有助于明确诊断，它与腹腔穿刺和腹部超声比较，其成像基本不受操作者技术和经验影响，具有更加客观的优点，它还可以同时检查周身多个脏器。其缺点是必须将患者搬到CT室，而且价格相对昂贵。
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在临床工作中，要根据患者的具体情况来决定采用何种辅助检查手段来明确诊断。
2.3 治疗 对于左胸外伤，特别是下位左胸外伤者，应常规进行腹部超声或CT检查，以免漏诊。对于有脾包膜下血肿者应限制病人活动并严密观察随诊2个月以上，注意迟发性脾破裂的发生。因脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合或修补，故以脾切除为主 [4] 。本组19例有18例行脾切除术痊愈。近年来随着人们对人体免疫功能研究的不断深入，有人主张施行裂口修补术，脾部分切除和伤脾捆绑术保脾，以避免因免疫功能低下而招致严重的全身感染。所以，对一般情况好的病人，表浅的局限损伤可考虑试用此类方法。
参考文献
1 刘峰，刘颖斌.迟发性脾破裂24例临床分析.急诊医学，2000，9(3):192.
2 潘文泽.被忽视的胸腹联合伤和迟发性脾破裂1例报告.天津医科大学学报，1997，3:683.
3 李三星.迟发性脾破裂6例临床表现分析.苏州医学院学报，1998，18:407.
4 陈中林.外伤性迟发性脾破裂27例报告.苏州医学院学报，1996，16:1050.
作者单位:110024沈阳医学院附属中心医院胸心外科
(收稿日期:2003-09-21)
(编辑 小川), 百拇医药(周晓光)
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