尿道下裂术后尿瘘的修复46例报告
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)11-1008-02
1994年6月～2001年6月，本院共收治尿道下裂术后尿瘘46例。根据瘘口直径大小，采用不同的修补方法，效果满意。报告如下。
1 临床资料
本组46例，年龄4～18岁。除5例外，均于尿道成形术后6个月以上作瘘修补术，14例曾在外院接受过1～3次瘘修补术。瘘口位于冠状沟处5例，阴茎体部30例，阴茎阴囊交界处9例，会阴部2例。瘘口50个，直径4mm以内16个，4～10mm者24个，10mm以上10个。
2 手术方法
术中用尿道探子检查远端尿道有无狭窄，如存在远端狭窄，可行扩张或尿道内切开。有时瘘口太小难以定位，可用注射器经尿口向尿道内注入无菌生理盐水，同时压迫尿道球部，此时可见瘘孔喷水，用该法可发现细小瘘孔。
, 百拇医药
16个位于冠状沟和阴茎体的小瘘孔(直径4mm以下)，采用结扎包埋法，即沿瘘口边缘1～2mm作一环形切口，深 达白膜，然后用蚊式钳向瘘口外周皮下游离。轻轻提起瘘口边缘皮肤，使之成一短管状，于其基部外围用5-0丝线间断缝合瘘口两侧白膜浅层组织，包埋瘘口残端，缝合皮下组织及皮肤。术后拔除导尿管即可排尿，术后1周拆线。
对瘘口直径在4～10mm者，采用简单皮瓣转移法，Y-V皮瓣法及旋转皮瓣法修补。(1)简单皮瓣转移法:环形切除瘘孔以5-0肠线连续内翻缝合粘膜关闭瘘口。于切口一侧弧形延长切口，充分游离皮下组织后，将皮瓣转移覆盖原瘘口缺损处，与瘘口边缘皮肤间断缝合2～3层。(2)Y-V皮瓣覆盖法:沿瘘口周围作环形切开，做“Y”形切口，分离出3个皮瓣，缝合瘘口后缝一层皮下组织，转移皮肤充裕的一侧皮瓣覆盖瘘口，缝合后伤口呈“V”形。(3)旋转皮瓣法:如果过量的皮肤距瘘孔较远，缝合瘘口及皮下组织后，则以旋转皮瓣法将远处皮肤转移至瘘口上方覆盖瘘孔。应用以上3种方法修补尿瘘，均应留置尿管或行耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液7～14天。
, 百拇医药
直径在10mm以上的瘘孔采用改良的Thiersch二期尿道成形术。沿瘘孔上、下及一侧边缘切开3/4，保留瘘孔另一侧1/4皮肤的连续性，以此为基础，在保留皮肤连续的一侧作半圆形切口，形成一带血管蒂皮瓣，其大小与瘘孔面积相应。分离皮下组织，向对侧翻转，使皮瓣表皮层面向尿道，以5-0肠线与瘘孔上、下及相应的侧缘间断缝合，修补瘘孔内层，针距2mm。在已取皮瓣一侧的对应侧侧缘上、下作两个弧形切口，形成一基底宽广的推进皮瓣，充分游离皮下组织，使之达到与对侧皮肤切缘缝合时无张力为止。上、下两缘作相应修剪，使之内、外两层缝合线裂不在同一投影平面。在两层之间分离Buck筋膜，间断缝合。将推进皮瓣与阴茎另一侧、上下侧皮缘，以5-0丝线间断缝合。以凡士林网纱适当加压包扎，防止术后血肿形成，行耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液。术后10天拆线，12天拔除膀胱造瘘管，经尿道排尿。
3 结果
采用结扎包埋法修补16个瘘孔，12个1次修补成功，其余4例在尿道成形术后3个月内修补，4例中2例修补失败;简单皮瓣转移法修补瘘孔12个，成功8个;Y-V皮瓣覆盖法修补8个瘘孔，成功7个;旋转皮瓣法修补2个瘘孔，皆成功;采用改良的Thiersch二期尿道成形术修补直径在10mm以上的瘘孔12个，10个1次修补成功;各种修补方法总成功率为78%。
, http://www.100md.com
4 讨论
4.1 尿瘘修补的手术时机及术前准备 尿瘘修补应在前1 次手术后6个月以上进行，以便尿瘘周围瘢痕软化，皮肤建立完善的血液供应，增加手术成功机会 [1] 。尿瘘发生后，经常用热水浸浴瘘口、用手按摩及牵拉瘘口周围皮肤，可加速瘘口周围瘢痕软化和改善血运[2] 。本组中4例在术后3个月修补，2例失败，尿瘘修补前尤应注意尿瘘远端有无尿道 狭窄，有狭窄或梗阻一定要先作扩张或尿道内切开等处理，否则易致修补失败。
4.2 手术方法的选择 根据尿瘘的位置及瘘口直径大小采用不同的修补方法。直径4mm以下的小瘘，采用结扎包埋法，方法简便，效果亦较满意;4～10mm的尿瘘采用简单皮瓣转移法，Y-V皮瓣及旋转法修补，因Y-V皮瓣法较简单皮瓣转移法能更好地保护瘘口，其成功率高于后者，当瘘口周围皮肤不够时，则可用旋转皮瓣法将远处皮肤转移至瘘口上方覆盖瘘孔;大尿瘘孔修补采用改良的Thierch二期尿道成形术，由于内外伤口错开，局部皮瓣保护了尿瘘伤口，成功率较高。此外，如阴茎腹侧有多个相邻的小瘘，修复困难，可切开瘘口之间相连的皮肤，使之成为大瘘，用尿道成形术修复。条件允许者应用带血运的皮瓣修复尿瘘，以增加手术成功机会。
, 百拇医药
4.3 术中注意事项 术中要充分游离瘘口周围皮下组织，使瘘口可能收缩变小。转移皮瓣与瘘口边缘皮肤缝合应无张力，且应留有余地，以满足阴茎勃起时的扩张度 [3] 。术中出血尽可能电凝止血，避免异物存留，止血要彻底，防止血肿形成。瘘口闭合后，将瘘口两侧的皮下组织间断缝合包埋瘘口残端，一方面加固瘘口组织，另一方面也加厚了瘘口的腹侧部分。修复较大的和复杂的尿瘘，应行膀胱造瘘转流尿液。
参考文献
1 GettzeilerJ，Belman AB.Results of cloure of urethrocutaneous fistulae.Jurol，1984，132:734-736.
2 吴阶平.泌尿外科.济南:山东科学技术出版社，2000，1304.
3 韩振藩，李冰清.泌尿外科手术并发症.北京:人民卫生出版社，1995，329.
作者单位:475001河南省开封市第四人民医院泌尿外科
(收稿日期:2003-10-28)
(编辑 张丹), 百拇医药(李瑜)
1994年6月～2001年6月，本院共收治尿道下裂术后尿瘘46例。根据瘘口直径大小，采用不同的修补方法，效果满意。报告如下。
1 临床资料
本组46例，年龄4～18岁。除5例外，均于尿道成形术后6个月以上作瘘修补术，14例曾在外院接受过1～3次瘘修补术。瘘口位于冠状沟处5例，阴茎体部30例，阴茎阴囊交界处9例，会阴部2例。瘘口50个，直径4mm以内16个，4～10mm者24个，10mm以上10个。
2 手术方法
术中用尿道探子检查远端尿道有无狭窄，如存在远端狭窄，可行扩张或尿道内切开。有时瘘口太小难以定位，可用注射器经尿口向尿道内注入无菌生理盐水，同时压迫尿道球部，此时可见瘘孔喷水，用该法可发现细小瘘孔。
, 百拇医药
16个位于冠状沟和阴茎体的小瘘孔(直径4mm以下)，采用结扎包埋法，即沿瘘口边缘1～2mm作一环形切口，深 达白膜，然后用蚊式钳向瘘口外周皮下游离。轻轻提起瘘口边缘皮肤，使之成一短管状，于其基部外围用5-0丝线间断缝合瘘口两侧白膜浅层组织，包埋瘘口残端，缝合皮下组织及皮肤。术后拔除导尿管即可排尿，术后1周拆线。
对瘘口直径在4～10mm者，采用简单皮瓣转移法，Y-V皮瓣法及旋转皮瓣法修补。(1)简单皮瓣转移法:环形切除瘘孔以5-0肠线连续内翻缝合粘膜关闭瘘口。于切口一侧弧形延长切口，充分游离皮下组织后，将皮瓣转移覆盖原瘘口缺损处，与瘘口边缘皮肤间断缝合2～3层。(2)Y-V皮瓣覆盖法:沿瘘口周围作环形切开，做“Y”形切口，分离出3个皮瓣，缝合瘘口后缝一层皮下组织，转移皮肤充裕的一侧皮瓣覆盖瘘口，缝合后伤口呈“V”形。(3)旋转皮瓣法:如果过量的皮肤距瘘孔较远，缝合瘘口及皮下组织后，则以旋转皮瓣法将远处皮肤转移至瘘口上方覆盖瘘孔。应用以上3种方法修补尿瘘，均应留置尿管或行耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液7～14天。
, 百拇医药
直径在10mm以上的瘘孔采用改良的Thiersch二期尿道成形术。沿瘘孔上、下及一侧边缘切开3/4，保留瘘孔另一侧1/4皮肤的连续性，以此为基础，在保留皮肤连续的一侧作半圆形切口，形成一带血管蒂皮瓣，其大小与瘘孔面积相应。分离皮下组织，向对侧翻转，使皮瓣表皮层面向尿道，以5-0肠线与瘘孔上、下及相应的侧缘间断缝合，修补瘘孔内层，针距2mm。在已取皮瓣一侧的对应侧侧缘上、下作两个弧形切口，形成一基底宽广的推进皮瓣，充分游离皮下组织，使之达到与对侧皮肤切缘缝合时无张力为止。上、下两缘作相应修剪，使之内、外两层缝合线裂不在同一投影平面。在两层之间分离Buck筋膜，间断缝合。将推进皮瓣与阴茎另一侧、上下侧皮缘，以5-0丝线间断缝合。以凡士林网纱适当加压包扎，防止术后血肿形成，行耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液。术后10天拆线，12天拔除膀胱造瘘管，经尿道排尿。
3 结果
采用结扎包埋法修补16个瘘孔，12个1次修补成功，其余4例在尿道成形术后3个月内修补，4例中2例修补失败;简单皮瓣转移法修补瘘孔12个，成功8个;Y-V皮瓣覆盖法修补8个瘘孔，成功7个;旋转皮瓣法修补2个瘘孔，皆成功;采用改良的Thiersch二期尿道成形术修补直径在10mm以上的瘘孔12个，10个1次修补成功;各种修补方法总成功率为78%。
, http://www.100md.com
4 讨论
4.1 尿瘘修补的手术时机及术前准备 尿瘘修补应在前1 次手术后6个月以上进行，以便尿瘘周围瘢痕软化，皮肤建立完善的血液供应，增加手术成功机会 [1] 。尿瘘发生后，经常用热水浸浴瘘口、用手按摩及牵拉瘘口周围皮肤，可加速瘘口周围瘢痕软化和改善血运[2] 。本组中4例在术后3个月修补，2例失败，尿瘘修补前尤应注意尿瘘远端有无尿道 狭窄，有狭窄或梗阻一定要先作扩张或尿道内切开等处理，否则易致修补失败。
4.2 手术方法的选择 根据尿瘘的位置及瘘口直径大小采用不同的修补方法。直径4mm以下的小瘘，采用结扎包埋法，方法简便，效果亦较满意;4～10mm的尿瘘采用简单皮瓣转移法，Y-V皮瓣及旋转法修补，因Y-V皮瓣法较简单皮瓣转移法能更好地保护瘘口，其成功率高于后者，当瘘口周围皮肤不够时，则可用旋转皮瓣法将远处皮肤转移至瘘口上方覆盖瘘孔;大尿瘘孔修补采用改良的Thierch二期尿道成形术，由于内外伤口错开，局部皮瓣保护了尿瘘伤口，成功率较高。此外，如阴茎腹侧有多个相邻的小瘘，修复困难，可切开瘘口之间相连的皮肤，使之成为大瘘，用尿道成形术修复。条件允许者应用带血运的皮瓣修复尿瘘，以增加手术成功机会。
, 百拇医药
4.3 术中注意事项 术中要充分游离瘘口周围皮下组织，使瘘口可能收缩变小。转移皮瓣与瘘口边缘皮肤缝合应无张力，且应留有余地，以满足阴茎勃起时的扩张度 [3] 。术中出血尽可能电凝止血，避免异物存留，止血要彻底，防止血肿形成。瘘口闭合后，将瘘口两侧的皮下组织间断缝合包埋瘘口残端，一方面加固瘘口组织，另一方面也加厚了瘘口的腹侧部分。修复较大的和复杂的尿瘘，应行膀胱造瘘转流尿液。
参考文献
1 GettzeilerJ，Belman AB.Results of cloure of urethrocutaneous fistulae.Jurol，1984，132:734-736.
2 吴阶平.泌尿外科.济南:山东科学技术出版社，2000，1304.
3 韩振藩，李冰清.泌尿外科手术并发症.北京:人民卫生出版社，1995，329.
作者单位:475001河南省开封市第四人民医院泌尿外科
(收稿日期:2003-10-28)
(编辑 张丹), 百拇医药(李瑜)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 妇产科 > 女性生殖器官创伤、变性及变位 > 尿瘘