胃食管反流病相关性哮喘4例
【文献标识码】 D 【文章编号】 1726-7587(2003)11-1043-01
胃食管反流病(GERD)是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状并导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。近年来的研究表明GERD与部分发作性哮喘，特别是非季节性哮喘有关，国内外文献已有报道，临床并不少见。虽然如此，往往未能引起临床医师的足够重视，以致延误诊治。现将临床4例介绍如下。
1 病例资料
例1，患者，男，25岁，入院10天前因“感冒”服用感冒药后好转，但随之出现恶心、呕吐，肌注胃复安后呕吐停止，却有胸闷气促，口服氨茶碱、硝苯地平后多次呕吐、胸闷气促发作。无发热脓痰。上腹部反酸1年。幼年时曾患哮喘病，母亲有哮喘病史。入院查:T37℃，R28次/min，BP120/83mmHg，无唇发绀，双肺布满哮鸣音，HR78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部无异常体征，血便尿常规正常，腹部B超及心电图均正常，胸片提示支气管炎，入院诊断为“支气管哮喘”，可能与感冒药中的阿司匹林有关，在抗感染的基础上，静脉应用甲基泼尼松龙、氨茶碱，吸入沙丁胺醇气雾剂，症状虽有所控制，但仍有反复发作，入院第7天呕吐2次，哮喘症状加重，复查胸片，无肺部感染征象，也未发现其他过敏相关因素，分析现阶段哮喘与阿司匹林等药物无关，考虑患者多次呕吐，上腹部反酸史，提示GER(胃食管反流)存在，作胃镜检查报告为“十二指肠球部溃疡”、“食管下段savary-miller分级Ⅲ级”。经加用法莫替丁、丽珠得乐、吗丁啉，并取睡眠时头高位，防止饮食过饱及餐后活动，1周后哮喘已控制未再发作，2周后出院。由此确定了哮喘难治因素。
, 百拇医药
例2，患者，男，36岁，近4年来反复哮喘发作，平时伴胸骨后隐痛。每次发作表现为长时间胸闷、气短、咳嗽，曾多次出现严重发作，常需吸O 2 ，使用激素、支扩剂、氨茶碱、抗过敏药，症状缓慢缓解，曾2次因吃火锅并饮酒后诱发哮喘，发作期间多次检查心电图、超声心动图无异常，X线胸片提示轻度支气管炎。入院2天前再次严重发作，气急、呼吸困难，皮肤发绀，积极抢救治疗，明显缓解，但仍反复发作，并出现皮肤发红瘙痒，强化使用抗过敏药物，哮喘仍难以完全控制。分析病史，疑有GRED，故在病情稳定后作胃镜检查，报告为“反流性食管炎，savary-millerⅡ级”，故联用奥美拉唑、甲氰咪胍、吗丁啉，2天后症状显著减轻，1周后哮喘症状及皮疹消失，未再发作，10天后出院，后作过敏原试验，患者对10多种变应原过敏。
例3，患者，女，23岁，第一胎足月孕待产，述入院前1个月饮食过饱后易呕吐，平卧时反酸，夜间更明显，9天前觉轻度胸闷，胸骨后隐痛，轻度气短咳嗽，入院前作心电图及胸片无异常发现，入院查:BP158/75mmHg，双肺无叩浊和罗音，心界不扩大，HR90次/min，心律齐，无杂音，下肢轻度浮肿，尿蛋白(+)，肾功能正常。因脐带绕颈胎儿宫内窘迫，在持续硬膜外麻醉下行剖宫产术，术中产妇清醒，呕吐胃内容物2次，手术顺利，失血少。术后1天感气短胸闷加重，查BP150/75mmHg，呼吸浅速34次/min，双肺无罗音，心脏检查正常，子宫复旧好，恶露少，无肢体浮肿，尿蛋白(-)，血常规、血电解质正常，使用镇静剂、氨茶碱、地塞米松、西地兰后气促仍无好转。考虑孕妇在妊娠后期呕吐反酸可能有GERD存在，经用吗丁啉、洛赛克、斯达舒1天后症状明显缓解，3天后喘促气短消失，能下床自由活动。
, 百拇医药
例4，患者，男，46岁，肥胖体型，夜间发作性哮喘，门诊诊为心源性哮喘，反复使用强心利尿药、扩血管药、平喘药，疗效不显。回顾病史有上腹部胸骨后灼热、针刺样痛，反酸，嗳气2年，饱餐后进酸性食物有哮喘发作，特别以夜间发作性哮喘为重，查BP135/90mmHg，双肺少量哮鸣音，心电图正常，胸片无异常，血脂增高，B超示脂肪肝，吞钡食管检查无异常发现，胃镜报告为“反流性食管炎，Savary-MillerⅡ级”，经抗脂肪肝抗反流治疗并告知减肥方法，同时服用甲氰咪呱、吗丁啉，2周后哮喘症状明显减轻，上腹部症状也明显改善。
2 讨论
Barish认为胃食管反流(GER)是诱发和促进支气管哮喘特别是内源性哮喘的一个重要因素，同时由于哮喘与GER两者互为因果，形成恶性循环，临床已把GER相关性哮喘作为一种特殊类型的哮喘。文献报道其发生率45%～65%之高。GER引起哮喘的可能机制 [1] :(1)刺激学说:反流物吸入上呼吸道直接刺激气道迷走神经感受器，从而引起气道痉挛。(2)反射学说:反流物刺激粘膜感受器，通过迷走神经反射性引起气道痉挛。
, 百拇医药
GERD的诊断应基于 [2] :(1)有明显反流症状;(2)内镜下有反流性食管炎的表现;(3)过多胃食管反流的证据。鉴于24h食管腔内pH及胆汁监测属侵入性检查，费用昂贵且受医院条件限制。近来，国内外研究应用质子泵抑制剂(PPI)抑酸治疗试验来诊断胃食管反流病(用于无报警症状者)已得到了循证医学理论的肯定。
本文4例哮喘发作病例，通过临床症状，胃镜检查，并相应抗反流抑酸治疗，哮喘得以消失或显著缓解，在排除其他因素后，明确了GERD为哮喘发作的难治性因素，所以它们是GERD相关性哮喘。
值得注意的是合并哮喘的GER有时也可以表现为无胃肠道症状，因此对于长期应用茶碱、糖皮质激素，尤其较大剂量和高龄病人，即使无GERD提示，给予适当的制酸和胃促动力药以抗GER对病情的控制也有重要作用。
参考文献
1 沙文阁.胃食管反流性疾病引起的呼吸系统并发症.实用内科学杂志，1999，19(1):19.
2 叶任高.内科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2002，383.
作者单位:628400四川省苍溪县红十字医院
(收稿日期:2003-09-09)
(编辑 刘娜), 百拇医药(张胜)
胃食管反流病(GERD)是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状并导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。近年来的研究表明GERD与部分发作性哮喘，特别是非季节性哮喘有关，国内外文献已有报道，临床并不少见。虽然如此，往往未能引起临床医师的足够重视，以致延误诊治。现将临床4例介绍如下。
1 病例资料
例1，患者，男，25岁，入院10天前因“感冒”服用感冒药后好转，但随之出现恶心、呕吐，肌注胃复安后呕吐停止，却有胸闷气促，口服氨茶碱、硝苯地平后多次呕吐、胸闷气促发作。无发热脓痰。上腹部反酸1年。幼年时曾患哮喘病，母亲有哮喘病史。入院查:T37℃，R28次/min，BP120/83mmHg，无唇发绀，双肺布满哮鸣音，HR78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部无异常体征，血便尿常规正常，腹部B超及心电图均正常，胸片提示支气管炎，入院诊断为“支气管哮喘”，可能与感冒药中的阿司匹林有关，在抗感染的基础上，静脉应用甲基泼尼松龙、氨茶碱，吸入沙丁胺醇气雾剂，症状虽有所控制，但仍有反复发作，入院第7天呕吐2次，哮喘症状加重，复查胸片，无肺部感染征象，也未发现其他过敏相关因素，分析现阶段哮喘与阿司匹林等药物无关，考虑患者多次呕吐，上腹部反酸史，提示GER(胃食管反流)存在，作胃镜检查报告为“十二指肠球部溃疡”、“食管下段savary-miller分级Ⅲ级”。经加用法莫替丁、丽珠得乐、吗丁啉，并取睡眠时头高位，防止饮食过饱及餐后活动，1周后哮喘已控制未再发作，2周后出院。由此确定了哮喘难治因素。
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例2，患者，男，36岁，近4年来反复哮喘发作，平时伴胸骨后隐痛。每次发作表现为长时间胸闷、气短、咳嗽，曾多次出现严重发作，常需吸O 2 ，使用激素、支扩剂、氨茶碱、抗过敏药，症状缓慢缓解，曾2次因吃火锅并饮酒后诱发哮喘，发作期间多次检查心电图、超声心动图无异常，X线胸片提示轻度支气管炎。入院2天前再次严重发作，气急、呼吸困难，皮肤发绀，积极抢救治疗，明显缓解，但仍反复发作，并出现皮肤发红瘙痒，强化使用抗过敏药物，哮喘仍难以完全控制。分析病史，疑有GRED，故在病情稳定后作胃镜检查，报告为“反流性食管炎，savary-millerⅡ级”，故联用奥美拉唑、甲氰咪胍、吗丁啉，2天后症状显著减轻，1周后哮喘症状及皮疹消失，未再发作，10天后出院，后作过敏原试验，患者对10多种变应原过敏。
例3，患者，女，23岁，第一胎足月孕待产，述入院前1个月饮食过饱后易呕吐，平卧时反酸，夜间更明显，9天前觉轻度胸闷，胸骨后隐痛，轻度气短咳嗽，入院前作心电图及胸片无异常发现，入院查:BP158/75mmHg，双肺无叩浊和罗音，心界不扩大，HR90次/min，心律齐，无杂音，下肢轻度浮肿，尿蛋白(+)，肾功能正常。因脐带绕颈胎儿宫内窘迫，在持续硬膜外麻醉下行剖宫产术，术中产妇清醒，呕吐胃内容物2次，手术顺利，失血少。术后1天感气短胸闷加重，查BP150/75mmHg，呼吸浅速34次/min，双肺无罗音，心脏检查正常，子宫复旧好，恶露少，无肢体浮肿，尿蛋白(-)，血常规、血电解质正常，使用镇静剂、氨茶碱、地塞米松、西地兰后气促仍无好转。考虑孕妇在妊娠后期呕吐反酸可能有GERD存在，经用吗丁啉、洛赛克、斯达舒1天后症状明显缓解，3天后喘促气短消失，能下床自由活动。
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例4，患者，男，46岁，肥胖体型，夜间发作性哮喘，门诊诊为心源性哮喘，反复使用强心利尿药、扩血管药、平喘药，疗效不显。回顾病史有上腹部胸骨后灼热、针刺样痛，反酸，嗳气2年，饱餐后进酸性食物有哮喘发作，特别以夜间发作性哮喘为重，查BP135/90mmHg，双肺少量哮鸣音，心电图正常，胸片无异常，血脂增高，B超示脂肪肝，吞钡食管检查无异常发现，胃镜报告为“反流性食管炎，Savary-MillerⅡ级”，经抗脂肪肝抗反流治疗并告知减肥方法，同时服用甲氰咪呱、吗丁啉，2周后哮喘症状明显减轻，上腹部症状也明显改善。
2 讨论
Barish认为胃食管反流(GER)是诱发和促进支气管哮喘特别是内源性哮喘的一个重要因素，同时由于哮喘与GER两者互为因果，形成恶性循环，临床已把GER相关性哮喘作为一种特殊类型的哮喘。文献报道其发生率45%～65%之高。GER引起哮喘的可能机制 [1] :(1)刺激学说:反流物吸入上呼吸道直接刺激气道迷走神经感受器，从而引起气道痉挛。(2)反射学说:反流物刺激粘膜感受器，通过迷走神经反射性引起气道痉挛。
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GERD的诊断应基于 [2] :(1)有明显反流症状;(2)内镜下有反流性食管炎的表现;(3)过多胃食管反流的证据。鉴于24h食管腔内pH及胆汁监测属侵入性检查，费用昂贵且受医院条件限制。近来，国内外研究应用质子泵抑制剂(PPI)抑酸治疗试验来诊断胃食管反流病(用于无报警症状者)已得到了循证医学理论的肯定。
本文4例哮喘发作病例，通过临床症状，胃镜检查，并相应抗反流抑酸治疗，哮喘得以消失或显著缓解，在排除其他因素后，明确了GERD为哮喘发作的难治性因素，所以它们是GERD相关性哮喘。
值得注意的是合并哮喘的GER有时也可以表现为无胃肠道症状，因此对于长期应用茶碱、糖皮质激素，尤其较大剂量和高龄病人，即使无GERD提示，给予适当的制酸和胃促动力药以抗GER对病情的控制也有重要作用。
参考文献
1 沙文阁.胃食管反流性疾病引起的呼吸系统并发症.实用内科学杂志，1999，19(1):19.
2 叶任高.内科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2002，383.
作者单位:628400四川省苍溪县红十字医院
(收稿日期:2003-09-09)
(编辑 刘娜), 百拇医药(张胜)