肺癌伴上腔静脉综合征的治疗
【摘要】 目的 探讨肺癌并发上腔静脉综合征的治疗措施。方法 对21例肺癌伴有上腔静脉综合征者采取放疗加化疗。结果 完全缓解率14.3%，部分缓解率52.3%，总有效率66.6%。结论 对肺癌伴有上腔静脉综合征给予放疗加化疗的综合治疗，可取得较好的疗效，治疗时不可有所偏废。
关键词 肺癌 上腔静脉综合征 放疗 化疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)11-0993-02
上腔静脉综合征(SVCS)是由各种不同病因引起的上腔静脉阻塞，致使血液回流受阻所造成的一组临床症候，若不及时处理可在短时期内死亡。上腔静脉综合征97%以上是由恶性肿瘤引起，而肺癌在所有原发病中占80%左右 [1] 。我科共收治肺癌伴上腔静脉综合征患者21例，采取放疗加化疗的综合治疗，取得一定疗效，现报道如下，并就有关的问题进行分析和讨论。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例，其中男14例，女7例;年龄32～72岁，平均58岁。非小细胞肺癌12例，小细胞肺癌9例。发病部位:右上肺癌10例，右侧中央型肺癌9例，左侧中央型肺癌2例;21例病人均有组织学或细胞学诊断确诊。根据CT或MRI检查显示，引起上腔静脉综合征的直接原因均为肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉，导致管腔狭窄， 血液回流受阻。21例病人中均有颜面部、颈部和双上肢不同程度的水肿，其中伴有颈扩张、胸壁静脉曲张者9例，伴胸痛、咳嗽、颈静脉扩张及面部充血者7例，伴有呼吸困难须端坐呼吸并发绀者5例。21例中有7例是在其他科室或外院化疗无效后转我科治疗的病人。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般处理 首先根据朱氏评分(ZPS) [2] 把病人分为4级，Ⅰ级:有症状，但几乎可完全自由活动;Ⅱ级:有时卧床，但白天卧床时间不超过50%;Ⅲ级:需卧床，可平卧，卧床时间白天超过50%;Ⅳ级:卧床不起且无法平卧，需采取半卧位。对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级能够平卧的病人，通过限制钠盐的摄入，同时给予抗炎、激素以及利尿剂和(或)脱水剂的治疗。第3天开始给予放疗，而对于Ⅳ级的病人在一般处理的基础上采取半卧位、低流量吸氧，症状有所改善后应尽快采取放疗。
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1.2.2 放疗 对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级病人，照射野范围包括原发病灶外2cm正常肺部组织、全纵隔及两侧锁骨上淋巴引流区，成为一不规则野，采取15MV高能X线前后野对穿放疗，常规分割剂量1.8～2Gy/次，每周5次，肿瘤吸收剂量达40～45Gy/4～5周后重新设野，成角照射以避开脊髓、设野不再包括锁骨上淋巴引流区。若锁骨上淋巴结转移，另设野放疗。成角放射剂量15～20Gy/2～2.5周。对于Ⅳ级病人，由于无法平卧，因而无法在模拟机下定位设野。根据CT或MRI或胸片设野，包括原发灶及全纵隔。放疗时病人背下放一45°的楔形木架，放疗床旋转90°。机架旋转40°～50°，尽量使射野中心轴与病人躯体垂直，单一前野放疗。开始时给予肿瘤吸收剂量3Gy/次，3～5次后改常规剂量放疗，等症状改善能够平卧后再重新定位放疗，DT40Gy后改侧野成角照射。肿瘤吸收剂量达55～60Gy/6～6.5周。
1.2.3 化疗 放疗结束后根据病人身体状况及血常规、肝肾功能情况尽快地采取全身化疗，争取化疗4～6个疗程。小细胞肺癌采取EP方案化疗:VP-16100mg静滴，第1～5天;DDP40mg静滴，第1～3天;每4周为1个疗程。非小细胞肺癌采取MVP方案化疗;MMC8～10mg/m 2 静推，第1天;VCR2mg/m 2 静滴，第1天;DDP40mg/m 2 静滴，第1～3天，4周为1个疗程。放疗前已无效
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的化疗方案，不宜再继续应用。
2 结果
2.1 疗效 疗效评定参照WHO的标准，分完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，无变化(NC)，恶化(PD)。根据CT和MRI检查结果，总有效率CR+PR=66.6%，见表1。平均生存时间8个月，中位生存时间7.1个月，生存时间最长者16个月，但无1例超过24个月。经治疗的21例患者除1例在放疗过程中死亡外，其余20例病人颈静脉扩张、胸壁静脉曲张、颜面部充血、上肢水肿及咳嗽、呼吸困难等各种临床症状均有不同程度的好转甚至消失，端坐呼吸者能够平卧。另外放疗后的CT或MRI检查显示有6例病人纵隔肿块退缩小于50%，但有8例病人临床症状改善不明显。经MRI检查发现2例病人有上腔静脉上端、头臂静脉，甚至颈内静脉有血栓形成。采取溶栓治疗后2例病人症状及体征有明显改善。6例纵隔肿块退缩不明显者有5例化疗无效病人，且均于3个月内死亡。表1 对21例患者放疗加化疗后疗效结果 (略)
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2.2 毒副作用 按WHO毒性反应标准分级，骨髓抑制Ⅰ级11例，Ⅱ级5例，Ⅲ级3例;大多数病人有不同程度的胃肠道反应，经过相应的治疗后能够缓解。
3 讨论
肺癌伴上腔静脉综合征的治疗，采取综合治疗在临床上已形成共识。但是先采取放疗还是先采取化疗还没有形成统一的认识，先化疗者认为放疗可加重局部水肿，从而加重上腔静脉综合征的症状。我们在给予相应的内科处理后再行放疗，并未出现上腔静脉综合征加重的情况。
肺癌导致上腔静脉综合征多为右上肺癌，出现锁骨上淋巴结转移者可高达47.5% [3] 。因此在放疗设野时应包括双侧锁骨上淋巴外流区，除非病情很晚。另外上腔静脉综合征的积极治疗并不影响肺癌的生存期 [3] 。可以较长时间的存活，因此在放疗过程中不应前后野对穿放疗到结束，中间应成角照射避开脊髓，以防止在后期出现放射性截瘫。
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肺癌侵犯纵隔引起上腔静脉综合征是由于肿瘤挤压上腔静脉，致使上腔静脉上端血液回流受阻，血流速度减慢，从而导致上肢、头颈部及胸壁静脉压升高，流速减慢。在一般处理输液时应选择下肢静脉，以免加重上腔静脉综合征。另外血流减慢易导致附壁血栓形成，引起上腔静脉上端、头臂静脉血栓形成。我们的经验是当放疗剂量达30Gy左右上腔静脉综合征未有改善时，如有条件应给予MRI检查，若有血栓形成应尽快溶栓治疗，以改善上腔静脉综合征。
非小细胞肺癌单纯放疗60Gy，并未达到根治剂量。而小细胞肺癌作为全身疾病，单纯放疗时虽然局部肿块可以完全消退，往往其他部位已出现了亚临床病灶，理论上应尽快采取全身化疗。肺癌并发上腔静脉综合征后已失去了手术的可能，放疗结合化疗仍可有较好的治疗效果。
本组21例病人与文献资料相比近期疗效相近，但远期效果稍差 [4] 。考虑可能有两个方面的原因:(1)病例数较少;(2)有7例为非首次治疗的病人。
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参考文献
1 高禹舜，胡承章.肿瘤急诊329例死亡原因分析.中华肿瘤杂志，1997，19(5):390.
2 陈振东，孙燕，王肇炎.实用肿瘤并发症诊断治疗，第1版.合肥:安徽医科大学出版社，1997，370.
3 谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等.肿瘤放射治疗学，第1版.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994，511;512.
4 汤钊猷.现代肿瘤学，上海:上海医科大学出版社，1993，439.
作者单位:244000安徽省铜陵市人民医院肿瘤科
(收稿日期:2003-06-21) (编辑亦 平), 百拇医药(王辉)
关键词 肺癌 上腔静脉综合征 放疗 化疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)11-0993-02
上腔静脉综合征(SVCS)是由各种不同病因引起的上腔静脉阻塞，致使血液回流受阻所造成的一组临床症候，若不及时处理可在短时期内死亡。上腔静脉综合征97%以上是由恶性肿瘤引起，而肺癌在所有原发病中占80%左右 [1] 。我科共收治肺癌伴上腔静脉综合征患者21例，采取放疗加化疗的综合治疗，取得一定疗效，现报道如下，并就有关的问题进行分析和讨论。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例，其中男14例，女7例;年龄32～72岁，平均58岁。非小细胞肺癌12例，小细胞肺癌9例。发病部位:右上肺癌10例，右侧中央型肺癌9例，左侧中央型肺癌2例;21例病人均有组织学或细胞学诊断确诊。根据CT或MRI检查显示，引起上腔静脉综合征的直接原因均为肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉，导致管腔狭窄， 血液回流受阻。21例病人中均有颜面部、颈部和双上肢不同程度的水肿，其中伴有颈扩张、胸壁静脉曲张者9例，伴胸痛、咳嗽、颈静脉扩张及面部充血者7例，伴有呼吸困难须端坐呼吸并发绀者5例。21例中有7例是在其他科室或外院化疗无效后转我科治疗的病人。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般处理 首先根据朱氏评分(ZPS) [2] 把病人分为4级，Ⅰ级:有症状，但几乎可完全自由活动;Ⅱ级:有时卧床，但白天卧床时间不超过50%;Ⅲ级:需卧床，可平卧，卧床时间白天超过50%;Ⅳ级:卧床不起且无法平卧，需采取半卧位。对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级能够平卧的病人，通过限制钠盐的摄入，同时给予抗炎、激素以及利尿剂和(或)脱水剂的治疗。第3天开始给予放疗，而对于Ⅳ级的病人在一般处理的基础上采取半卧位、低流量吸氧，症状有所改善后应尽快采取放疗。
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1.2.2 放疗 对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级病人，照射野范围包括原发病灶外2cm正常肺部组织、全纵隔及两侧锁骨上淋巴引流区，成为一不规则野，采取15MV高能X线前后野对穿放疗，常规分割剂量1.8～2Gy/次，每周5次，肿瘤吸收剂量达40～45Gy/4～5周后重新设野，成角照射以避开脊髓、设野不再包括锁骨上淋巴引流区。若锁骨上淋巴结转移，另设野放疗。成角放射剂量15～20Gy/2～2.5周。对于Ⅳ级病人，由于无法平卧，因而无法在模拟机下定位设野。根据CT或MRI或胸片设野，包括原发灶及全纵隔。放疗时病人背下放一45°的楔形木架，放疗床旋转90°。机架旋转40°～50°，尽量使射野中心轴与病人躯体垂直，单一前野放疗。开始时给予肿瘤吸收剂量3Gy/次，3～5次后改常规剂量放疗，等症状改善能够平卧后再重新定位放疗，DT40Gy后改侧野成角照射。肿瘤吸收剂量达55～60Gy/6～6.5周。
1.2.3 化疗 放疗结束后根据病人身体状况及血常规、肝肾功能情况尽快地采取全身化疗，争取化疗4～6个疗程。小细胞肺癌采取EP方案化疗:VP-16100mg静滴，第1～5天;DDP40mg静滴，第1～3天;每4周为1个疗程。非小细胞肺癌采取MVP方案化疗;MMC8～10mg/m 2 静推，第1天;VCR2mg/m 2 静滴，第1天;DDP40mg/m 2 静滴，第1～3天，4周为1个疗程。放疗前已无效
, 百拇医药
的化疗方案，不宜再继续应用。
2 结果
2.1 疗效 疗效评定参照WHO的标准，分完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，无变化(NC)，恶化(PD)。根据CT和MRI检查结果，总有效率CR+PR=66.6%，见表1。平均生存时间8个月，中位生存时间7.1个月，生存时间最长者16个月，但无1例超过24个月。经治疗的21例患者除1例在放疗过程中死亡外，其余20例病人颈静脉扩张、胸壁静脉曲张、颜面部充血、上肢水肿及咳嗽、呼吸困难等各种临床症状均有不同程度的好转甚至消失，端坐呼吸者能够平卧。另外放疗后的CT或MRI检查显示有6例病人纵隔肿块退缩小于50%，但有8例病人临床症状改善不明显。经MRI检查发现2例病人有上腔静脉上端、头臂静脉，甚至颈内静脉有血栓形成。采取溶栓治疗后2例病人症状及体征有明显改善。6例纵隔肿块退缩不明显者有5例化疗无效病人，且均于3个月内死亡。表1 对21例患者放疗加化疗后疗效结果 (略)
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2.2 毒副作用 按WHO毒性反应标准分级，骨髓抑制Ⅰ级11例，Ⅱ级5例，Ⅲ级3例;大多数病人有不同程度的胃肠道反应，经过相应的治疗后能够缓解。
3 讨论
肺癌伴上腔静脉综合征的治疗，采取综合治疗在临床上已形成共识。但是先采取放疗还是先采取化疗还没有形成统一的认识，先化疗者认为放疗可加重局部水肿，从而加重上腔静脉综合征的症状。我们在给予相应的内科处理后再行放疗，并未出现上腔静脉综合征加重的情况。
肺癌导致上腔静脉综合征多为右上肺癌，出现锁骨上淋巴结转移者可高达47.5% [3] 。因此在放疗设野时应包括双侧锁骨上淋巴外流区，除非病情很晚。另外上腔静脉综合征的积极治疗并不影响肺癌的生存期 [3] 。可以较长时间的存活，因此在放疗过程中不应前后野对穿放疗到结束，中间应成角照射避开脊髓，以防止在后期出现放射性截瘫。
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肺癌侵犯纵隔引起上腔静脉综合征是由于肿瘤挤压上腔静脉，致使上腔静脉上端血液回流受阻，血流速度减慢，从而导致上肢、头颈部及胸壁静脉压升高，流速减慢。在一般处理输液时应选择下肢静脉，以免加重上腔静脉综合征。另外血流减慢易导致附壁血栓形成，引起上腔静脉上端、头臂静脉血栓形成。我们的经验是当放疗剂量达30Gy左右上腔静脉综合征未有改善时，如有条件应给予MRI检查，若有血栓形成应尽快溶栓治疗，以改善上腔静脉综合征。
非小细胞肺癌单纯放疗60Gy，并未达到根治剂量。而小细胞肺癌作为全身疾病，单纯放疗时虽然局部肿块可以完全消退，往往其他部位已出现了亚临床病灶，理论上应尽快采取全身化疗。肺癌并发上腔静脉综合征后已失去了手术的可能，放疗结合化疗仍可有较好的治疗效果。
本组21例病人与文献资料相比近期疗效相近，但远期效果稍差 [4] 。考虑可能有两个方面的原因:(1)病例数较少;(2)有7例为非首次治疗的病人。
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参考文献
1 高禹舜，胡承章.肿瘤急诊329例死亡原因分析.中华肿瘤杂志，1997，19(5):390.
2 陈振东，孙燕，王肇炎.实用肿瘤并发症诊断治疗，第1版.合肥:安徽医科大学出版社，1997，370.
3 谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等.肿瘤放射治疗学，第1版.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994，511;512.
4 汤钊猷.现代肿瘤学，上海:上海医科大学出版社，1993，439.
作者单位:244000安徽省铜陵市人民医院肿瘤科
(收稿日期:2003-06-21) (编辑亦 平), 百拇医药(王辉)