无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者的观察和护理
【摘要】 目的 介绍无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴呼吸衰竭患者的观察和护理体会。方法 36例COPD伴呼吸衰竭患者均采用经面罩机械辅助通气，根据NIV治疗特点，制定无创通气的护理规范。结果 36例患者中27例通过治疗和护理明显改善了呼吸功能，提出了较完善的观察和护理方案。结论 随着无创通气被COPD呼衰的逐步应用，对于相关的护理提出了较高要求。做好治疗中的观察和护理，将提高其治疗效果。
关键词 无创通气 呼吸衰竭 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2003)09-0839-03
无创通气(NIV)是指不经气道插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称。目前主要是指经鼻面罩进行的正压通气(NPPV)。20世纪90年代以来，随着机械通气技术的不断改进和医学模式的转变。NIV在各种呼吸衰竭的治疗中占有重要位置，正在成为呼衰特别是慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼衰患者的一线治疗。对轻中度呼衰患者疗效良好，对昏迷患者也有较好的疗效，对极重度二氧化碳潴留患者的有效率皆在80%左右 [1] 。我科从90年代末开始应用NIV治疗COPD呼衰病人，近2年来使用更加频繁，从2002年6月～2003年2月共收治COPD呼衰36例，现将护理体会报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 36例患者，其中男25例，女11例，年龄69(54～87)岁，均符合COPD呼衰的诊断标准，其中25例伴肺部感染，15例伴肺心病，9例伴糖尿病，使用NIV前，在静息状态吸空气条件下氧分压(PaO 2 )均≤60mmHg二氧化碳分压(PaCO 2 )均≥50mmHg。脉氧饱和度<90%。
1.2 仪器设备 使用EVTIAⅡ型、BEAR100、BIRD8400、BIˉPAP呼吸机、温湿化器、IS-ME-A型随异硅胶面膜通气面罩，心电监护仪。
2 方法
2.1 戴上面罩再接呼吸机 患者体位选择平卧位或半坐卧位，使其处于舒适位置，戴上头帽，面罩接上输氧管，氧气流量2～5L/min，将系带固定面罩，接上心电监护仪，打开呼吸机调节吸气压(IPAP)至8cmH 2 O。呼吸末正压通气(PEEP)2cmH 2 O。将呼吸机管道接上面罩，调节系带拉力，到使面罩不漏气为止。所有患者均采用压力支持通气(PSV)+呼吸末正压(PEEP)或双向气道正压(BIPAP)方法进行机械辅助通气，支持压力从小开始逐渐增加 [2] 。
, 百拇医药
2.2 调节各参数至适合患者的病理生理 (1)呼吸频率(f)稍低于患者的f。IPAP从8cmH 2 O逐渐上升2cmH 2 O至患者适宜潮气量(V T )和呼吸比例。(2)调节吸氧流量或吸氧浓度(FiO 2 )至脉氧仪饱和度(SpO 2 )达90%～95%。(3)检测f、节律、IPAP、V T、PEEP和SpO 2 ，待稳定20min后抽动脉血气分析，据其结果再调各种参数 [3] 。
3 结果
(1)在36例患者中，其中27例好转出院，5例改气管插管，4例死亡。(2)在COPD呼衰治疗中，出现最严重的并发症为窒息，其中有6例经过翻身、拍背、体位引流、吸痰缓解，有3例改为气管插管。有3例局部皮肤压伤或破损，经过局部用药，间歇停用NIV改用鼻导管吸氧，在3～5天内愈合。有4例胃肠胀气，其中2例采用胃肠减压引流，1例肛管排气，其他经胸腹式呼吸指导均改善胃肠胀气症状。有3例发生口腔霉菌感染，1例口腔溃疡，经过局部用复合酶口腔护理每日2～3次，局部涂制霉菌素和口服制霉菌素150U每日3次，或氟康唑50mg每日1～2次。
, 百拇医药
4 护理要点
4.1 操作前的准备
4.1.1 操作前的宣教与指导 在无创通气治疗前必须向患者和家属详细解释使用的目的、意义和使用的注意事项，讲解面罩基本结构和取戴方法，要训练患者配合呼吸机先作缩唇呼气，随后闭嘴鼻吸气的腹式呼吸锻炼。让患者了解治疗护理，增强其自尊心和战胜疾病的信心，取得患者的积极配合，消除患者的恐惧感。这样有利于提高无创通气治疗的效果。告诉患者在需要咳痰，饮水或进食时，可以配合取下面罩，可以允许间歇休息。
4.1.2 选择合适的面罩，妥善固定面罩，增强患者舒适感和依从性 面罩的材料是高分子聚脂塑料和硅胶组成，塑料和硅胶材料的组织相容性较好，极少引起过敏性皮炎。由于面罩在吸气时可随呼吸机给予气道内正压加强，其与鼻面部接触，并根据气道内正压水平产生合适的接触面压力，因此具有防漏气功能 [4] 。要根据患者面部大小选择面罩，既要防止漏气，又要避免系带拉力过大造成病人不适和抵触。
, 百拇医药
4.2 操作后护理及防止并发症发生
4.2.1 严密观察病情 由于NIV的疗效与患者主动参与有密切关系，其治疗的依从性需要患者化被动式为主动接受机械通气，故护士应经常巡视患者甚至陪护患者，使之能适应面罩加压呼吸。
4.2.1.1 呼吸系统的监测 巡回护士要注意观察呼吸机和心电监护仪中呼吸频率、节律、IPAP、V T 、PEEP和SpO 2 的变化以及胸腹式呼吸的协调，人机配合的情况，要监测血气分析并根据其报告结果调整呼吸机参数。
4.2.1.2 意识、球结膜、生命体征等的监测 持续监测神志、球结膜、皮肤温湿度、生命体征等变化。一般15～20min观察1次并做好记录。若患者出现烦躁不安，心率加快，皮肤湿暖，血压增高，是否有缺氧表现。若出现神志不清，嗜睡，球结膜充血水肿明显，是否发生二氧化碳潴留加重。护士应及时报告医生并正确采集动脉血气分析的标本，并根据其结果调节呼吸机参数和药物。
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4.2.2 保持呼吸道通畅，及时清除痰液和呕吐物，防止窒息 保持环境整洁，维持适宜的室温(18℃～20℃)与湿度(50%～60%)，鼓励神志清醒的患者自行有效咳嗽，以发挥呼吸道的自然防御能力。COPD病人由于痰液粘稠，咳嗽无力，协助患者有效排痰是防治并发症的主要措施之一。有效排痰不仅依赖于正确的物理方法，如翻身、拍背、体位引流，而且与痰液粘稠性密切相关。目前临床上常用生理盐水加糜蛋白酶等药物来稀释痰液，降低其粘稠度，以促进排痰，另外注意呼吸机湿化效果和恒温装置 [5，6] ，调节好呼吸机，使吸入气体的温度为32℃～36℃，湿度保持在70%～90%，以利于气体扩散。呼吸道分泌物稀释容易咳出。除外必要时可给予生理盐水3～5ml+糜蛋白酶1支+庆大霉8万U超声雾化吸入，每日2～3次，每次15～20min。鼓励病人多饮水，在病情允许情况下每日饮水不少于1500ml，对仍有部分患者痰液潴留不易咳出和神志不清的情况，必要时行鼻导管或纤维支气管镜吸痰 [7] 。及时清除痰液和呕吐物，防止窒息的发生。还要及时清除呼吸机导管的积水，防止逆流，引起呛咳、窒息，并在下颌处垫一块毛巾，防止面罩积水渗漏到颈部着凉。
, 百拇医药
4.2.3 局部皮肤的压伤或破损 在面罩使用中，为防止漏气，常常要拉紧系带，而造成病人面部特别是鼻梁和两侧面颊、下颌部皮肤压伤和糜烂。在我们护理中有3例病人由于面部水肿而出现压伤和皮肤破损，经给金霉素眼药膏和百多邦软膏局部涂擦每日3次，并根据病情间歇给予病人停用NIV，改用鼻导管吸氧，在3～5天内愈合，另外还可在面部与面罩接触处预防性使用纱布或纸巾衬垫，但要防止漏气。
4.2.4 胃肠胀气 患者由于未掌握正确的胸腹式呼吸或人机配合不好，使气体咽入胃肠道引起胃肠胀气。可指导 患者进行正确的通气方法，吸气时尽量闭住双唇，减少气体进入胃肠道，一旦发生胃肠胀气，可行放置胃管进行胃肠减压引流，必要时加肛管排气等。
4.2.5 加强口腔护理 患者因病重或慢性病久治不愈而影响情绪，反射性引起消化液分泌减少，导致厌食或食欲下降，造成口腔自洁作用减弱，引起口腔感染 [8] 。还有部分患者长期应用或滥用抗生素，导致菌群失调，使白色念珠菌大量繁殖，而其它能产生维生素的细菌被杀死或抑制，引起维生素缺乏，粘膜组织抵抗力下降而发生口腔溃疡 [9] 。如果痰液潴留在口腔内未及时清除，更加助长了口腔细菌繁殖，从而引起呼吸道感染。因此要加强口腔护理，保持口腔清洁，一般口腔护理每日至少2～3次，口腔护理时注意有无霉菌、粘膜溃疡等并发症。
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4.2.6 做好饮食护理 COPD病人往往是慢性病患者，老年患者较多，全身营养状况较差，加上心理情绪影响了食欲。因此根据病情，鼓励患者多饮水外，还应给予高蛋白、高热量、高维生素类食物，忌辛辣、油炸等刺激性食物，宜少食多餐，食用易消化的食物，以保证大便通畅，并做好患者的心理疏导说明饮食对疾病的重要性。
4.2.7 其它 做好气管插管的抢救准备，尽管NIV的效果已较为肯定。但有些患者病情危重，面罩配合不良，治疗无效或出现窒息。应准备气管插管，以免延误病情。
对呼吸机管道的管理。由于机械通气患者呼出的气体污染呼吸机管道等装置。且呼吸机管道和面罩内壁的细菌不能被机体防御机制及抗生素清除。管道内细菌随吸气再次进入呼吸道接种定植而造成肺部反复感染。因此，做好呼吸机管道管理可有效地防止呼吸机相关性肺炎的发生，注意呼吸机管道48h更换消毒1次，并时时清除冷凝水，防止倒流，湿化瓶内的蒸馏水每日更换 [10] 。
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5 小结
无创通气治疗COPD呼衰疗效好，无创伤，缩短通气时间和治疗时间，使护理工作量减少，大幅度减少院内交叉感染，降低住院费用 [1] 。
作为临床护士应首先明确其作用机理，逐步将其相应的护理规范化，并通过专业培训，做好NIV治疗前的准备，重视NIV使用中的观察和护理。护士应具有高度的责任心，丰富的专科知识和精湛的专业护理技能，使NIV治疗获得最佳的临床效果，从而减少NIV并发症的发生。
参考文献
1 朱蕾，钮善福.机械通气.上海:上海科技出版社，2001，102-109.
2 郭忠良，梁永杰，钮善福，等.有创与无创性机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征18例临床分析.中华内科杂志，2001，40(7):1.
, 百拇医药
3 钮善福.上海医学会2002年肺科学术年会.面罩机械通气的临床应用.2002，26-32.
4 郭忠良，梁永杰，钮善福，等.随充式鼻(面)罩在呼吸衰竭患者机械通气治疗中的应用研究.中国急救医学，2001，21(6):360.
5 洪慧丽，徐英.急性呼吸窘迫综合征机械通气的监护.护士进修杂志，1999，14(2):49-51.
6 郑晓霞.ARDS患者的呼吸道护理.黑龙江护理杂志，1998，4(5):43.
7 霍永芬，郭金冈，张金华.老年肺癌患者围手术期呼吸道护理.中华护理杂志，1994，29(7):406-408.
8 李叶萍，张静，程云.口腔溃疡的护理现状.上海护理，2001，11(4):36-38.
9 丘小雪，高明.32例口腔粘膜改变病人的护理.山西护理杂志，1999，13(1):6-7.
10 沈继红.呼吸机相关性肺炎的预防及护理.南方护理学报，2002，9(2):36-37.
作者单位:200120上海同济大学附属东方医院呼吸科
(收稿日期:2003-09-19)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(黄萍)
关键词 无创通气 呼吸衰竭 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2003)09-0839-03
无创通气(NIV)是指不经气道插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称。目前主要是指经鼻面罩进行的正压通气(NPPV)。20世纪90年代以来，随着机械通气技术的不断改进和医学模式的转变。NIV在各种呼吸衰竭的治疗中占有重要位置，正在成为呼衰特别是慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼衰患者的一线治疗。对轻中度呼衰患者疗效良好，对昏迷患者也有较好的疗效，对极重度二氧化碳潴留患者的有效率皆在80%左右 [1] 。我科从90年代末开始应用NIV治疗COPD呼衰病人，近2年来使用更加频繁，从2002年6月～2003年2月共收治COPD呼衰36例，现将护理体会报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 36例患者，其中男25例，女11例，年龄69(54～87)岁，均符合COPD呼衰的诊断标准，其中25例伴肺部感染，15例伴肺心病，9例伴糖尿病，使用NIV前，在静息状态吸空气条件下氧分压(PaO 2 )均≤60mmHg二氧化碳分压(PaCO 2 )均≥50mmHg。脉氧饱和度<90%。
1.2 仪器设备 使用EVTIAⅡ型、BEAR100、BIRD8400、BIˉPAP呼吸机、温湿化器、IS-ME-A型随异硅胶面膜通气面罩，心电监护仪。
2 方法
2.1 戴上面罩再接呼吸机 患者体位选择平卧位或半坐卧位，使其处于舒适位置，戴上头帽，面罩接上输氧管，氧气流量2～5L/min，将系带固定面罩，接上心电监护仪，打开呼吸机调节吸气压(IPAP)至8cmH 2 O。呼吸末正压通气(PEEP)2cmH 2 O。将呼吸机管道接上面罩，调节系带拉力，到使面罩不漏气为止。所有患者均采用压力支持通气(PSV)+呼吸末正压(PEEP)或双向气道正压(BIPAP)方法进行机械辅助通气，支持压力从小开始逐渐增加 [2] 。
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2.2 调节各参数至适合患者的病理生理 (1)呼吸频率(f)稍低于患者的f。IPAP从8cmH 2 O逐渐上升2cmH 2 O至患者适宜潮气量(V T )和呼吸比例。(2)调节吸氧流量或吸氧浓度(FiO 2 )至脉氧仪饱和度(SpO 2 )达90%～95%。(3)检测f、节律、IPAP、V T、PEEP和SpO 2 ，待稳定20min后抽动脉血气分析，据其结果再调各种参数 [3] 。
3 结果
(1)在36例患者中，其中27例好转出院，5例改气管插管，4例死亡。(2)在COPD呼衰治疗中，出现最严重的并发症为窒息，其中有6例经过翻身、拍背、体位引流、吸痰缓解，有3例改为气管插管。有3例局部皮肤压伤或破损，经过局部用药，间歇停用NIV改用鼻导管吸氧，在3～5天内愈合。有4例胃肠胀气，其中2例采用胃肠减压引流，1例肛管排气，其他经胸腹式呼吸指导均改善胃肠胀气症状。有3例发生口腔霉菌感染，1例口腔溃疡，经过局部用复合酶口腔护理每日2～3次，局部涂制霉菌素和口服制霉菌素150U每日3次，或氟康唑50mg每日1～2次。
, 百拇医药
4 护理要点
4.1 操作前的准备
4.1.1 操作前的宣教与指导 在无创通气治疗前必须向患者和家属详细解释使用的目的、意义和使用的注意事项，讲解面罩基本结构和取戴方法，要训练患者配合呼吸机先作缩唇呼气，随后闭嘴鼻吸气的腹式呼吸锻炼。让患者了解治疗护理，增强其自尊心和战胜疾病的信心，取得患者的积极配合，消除患者的恐惧感。这样有利于提高无创通气治疗的效果。告诉患者在需要咳痰，饮水或进食时，可以配合取下面罩，可以允许间歇休息。
4.1.2 选择合适的面罩，妥善固定面罩，增强患者舒适感和依从性 面罩的材料是高分子聚脂塑料和硅胶组成，塑料和硅胶材料的组织相容性较好，极少引起过敏性皮炎。由于面罩在吸气时可随呼吸机给予气道内正压加强，其与鼻面部接触，并根据气道内正压水平产生合适的接触面压力，因此具有防漏气功能 [4] 。要根据患者面部大小选择面罩，既要防止漏气，又要避免系带拉力过大造成病人不适和抵触。
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4.2 操作后护理及防止并发症发生
4.2.1 严密观察病情 由于NIV的疗效与患者主动参与有密切关系，其治疗的依从性需要患者化被动式为主动接受机械通气，故护士应经常巡视患者甚至陪护患者，使之能适应面罩加压呼吸。
4.2.1.1 呼吸系统的监测 巡回护士要注意观察呼吸机和心电监护仪中呼吸频率、节律、IPAP、V T 、PEEP和SpO 2 的变化以及胸腹式呼吸的协调，人机配合的情况，要监测血气分析并根据其报告结果调整呼吸机参数。
4.2.1.2 意识、球结膜、生命体征等的监测 持续监测神志、球结膜、皮肤温湿度、生命体征等变化。一般15～20min观察1次并做好记录。若患者出现烦躁不安，心率加快，皮肤湿暖，血压增高，是否有缺氧表现。若出现神志不清，嗜睡，球结膜充血水肿明显，是否发生二氧化碳潴留加重。护士应及时报告医生并正确采集动脉血气分析的标本，并根据其结果调节呼吸机参数和药物。
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4.2.2 保持呼吸道通畅，及时清除痰液和呕吐物，防止窒息 保持环境整洁，维持适宜的室温(18℃～20℃)与湿度(50%～60%)，鼓励神志清醒的患者自行有效咳嗽，以发挥呼吸道的自然防御能力。COPD病人由于痰液粘稠，咳嗽无力，协助患者有效排痰是防治并发症的主要措施之一。有效排痰不仅依赖于正确的物理方法，如翻身、拍背、体位引流，而且与痰液粘稠性密切相关。目前临床上常用生理盐水加糜蛋白酶等药物来稀释痰液，降低其粘稠度，以促进排痰，另外注意呼吸机湿化效果和恒温装置 [5，6] ，调节好呼吸机，使吸入气体的温度为32℃～36℃，湿度保持在70%～90%，以利于气体扩散。呼吸道分泌物稀释容易咳出。除外必要时可给予生理盐水3～5ml+糜蛋白酶1支+庆大霉8万U超声雾化吸入，每日2～3次，每次15～20min。鼓励病人多饮水，在病情允许情况下每日饮水不少于1500ml，对仍有部分患者痰液潴留不易咳出和神志不清的情况，必要时行鼻导管或纤维支气管镜吸痰 [7] 。及时清除痰液和呕吐物，防止窒息的发生。还要及时清除呼吸机导管的积水，防止逆流，引起呛咳、窒息，并在下颌处垫一块毛巾，防止面罩积水渗漏到颈部着凉。
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4.2.3 局部皮肤的压伤或破损 在面罩使用中，为防止漏气，常常要拉紧系带，而造成病人面部特别是鼻梁和两侧面颊、下颌部皮肤压伤和糜烂。在我们护理中有3例病人由于面部水肿而出现压伤和皮肤破损，经给金霉素眼药膏和百多邦软膏局部涂擦每日3次，并根据病情间歇给予病人停用NIV，改用鼻导管吸氧，在3～5天内愈合，另外还可在面部与面罩接触处预防性使用纱布或纸巾衬垫，但要防止漏气。
4.2.4 胃肠胀气 患者由于未掌握正确的胸腹式呼吸或人机配合不好，使气体咽入胃肠道引起胃肠胀气。可指导 患者进行正确的通气方法，吸气时尽量闭住双唇，减少气体进入胃肠道，一旦发生胃肠胀气，可行放置胃管进行胃肠减压引流，必要时加肛管排气等。
4.2.5 加强口腔护理 患者因病重或慢性病久治不愈而影响情绪，反射性引起消化液分泌减少，导致厌食或食欲下降，造成口腔自洁作用减弱，引起口腔感染 [8] 。还有部分患者长期应用或滥用抗生素，导致菌群失调，使白色念珠菌大量繁殖，而其它能产生维生素的细菌被杀死或抑制，引起维生素缺乏，粘膜组织抵抗力下降而发生口腔溃疡 [9] 。如果痰液潴留在口腔内未及时清除，更加助长了口腔细菌繁殖，从而引起呼吸道感染。因此要加强口腔护理，保持口腔清洁，一般口腔护理每日至少2～3次，口腔护理时注意有无霉菌、粘膜溃疡等并发症。
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4.2.6 做好饮食护理 COPD病人往往是慢性病患者，老年患者较多，全身营养状况较差，加上心理情绪影响了食欲。因此根据病情，鼓励患者多饮水外，还应给予高蛋白、高热量、高维生素类食物，忌辛辣、油炸等刺激性食物，宜少食多餐，食用易消化的食物，以保证大便通畅，并做好患者的心理疏导说明饮食对疾病的重要性。
4.2.7 其它 做好气管插管的抢救准备，尽管NIV的效果已较为肯定。但有些患者病情危重，面罩配合不良，治疗无效或出现窒息。应准备气管插管，以免延误病情。
对呼吸机管道的管理。由于机械通气患者呼出的气体污染呼吸机管道等装置。且呼吸机管道和面罩内壁的细菌不能被机体防御机制及抗生素清除。管道内细菌随吸气再次进入呼吸道接种定植而造成肺部反复感染。因此，做好呼吸机管道管理可有效地防止呼吸机相关性肺炎的发生，注意呼吸机管道48h更换消毒1次，并时时清除冷凝水，防止倒流，湿化瓶内的蒸馏水每日更换 [10] 。
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无创通气治疗COPD呼衰疗效好，无创伤，缩短通气时间和治疗时间，使护理工作量减少，大幅度减少院内交叉感染，降低住院费用 [1] 。
作为临床护士应首先明确其作用机理，逐步将其相应的护理规范化，并通过专业培训，做好NIV治疗前的准备，重视NIV使用中的观察和护理。护士应具有高度的责任心，丰富的专科知识和精湛的专业护理技能，使NIV治疗获得最佳的临床效果，从而减少NIV并发症的发生。
参考文献
1 朱蕾，钮善福.机械通气.上海:上海科技出版社，2001，102-109.
2 郭忠良，梁永杰，钮善福，等.有创与无创性机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征18例临床分析.中华内科杂志，2001，40(7):1.
, 百拇医药
3 钮善福.上海医学会2002年肺科学术年会.面罩机械通气的临床应用.2002，26-32.
4 郭忠良，梁永杰，钮善福，等.随充式鼻(面)罩在呼吸衰竭患者机械通气治疗中的应用研究.中国急救医学，2001，21(6):360.
5 洪慧丽，徐英.急性呼吸窘迫综合征机械通气的监护.护士进修杂志，1999，14(2):49-51.
6 郑晓霞.ARDS患者的呼吸道护理.黑龙江护理杂志，1998，4(5):43.
7 霍永芬，郭金冈，张金华.老年肺癌患者围手术期呼吸道护理.中华护理杂志，1994，29(7):406-408.
8 李叶萍，张静，程云.口腔溃疡的护理现状.上海护理，2001，11(4):36-38.
9 丘小雪，高明.32例口腔粘膜改变病人的护理.山西护理杂志，1999，13(1):6-7.
10 沈继红.呼吸机相关性肺炎的预防及护理.南方护理学报，2002，9(2):36-37.
作者单位:200120上海同济大学附属东方医院呼吸科
(收稿日期:2003-09-19)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(黄萍)
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