脑室外引流治疗急性梗阻性脑室内出血
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)11-1000-02
1997年9月～2002年12月我科采用侧脑室外引流，治疗急性梗阻性脑室出血38例，取得了良好的效果。本文对急性梗阻性脑室出血的治疗方法、手术适应证和术后处理等方面的问题进行了讨论，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1997年9月～2002年12月收集我院神经外科治疗的资料完整的急性梗阻性脑室出血病例共38例，其中男21例，女17例，年龄35～85岁，平均55.8岁。出血原因:高血压脑出血破入脑室32例，脑血管畸形破裂出血3例，不明原因出血3例。原发性脑室内出血9例，继发性脑室内出血29例。病情为急性起病，开始时大都有头痛、呕吐、小便失禁及意识障碍。入院检查:按格拉斯哥昏迷评分法进行评分(GCS)，GCS3～5分5例;GCS6～8分19例;9～12分11例;13～15分3例。瞳孔正常25例，一侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大2例。偏瘫22例。
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1.2 神经影像学检查 CT检查，脑室均有不同程度铸型。单侧侧脑室血肿4例，双侧侧脑室血肿13例，单侧侧脑室并Ⅲ、Ⅳ脑室血肿7例，Ⅲ、Ⅳ脑室血肿3例，整个脑室系统血肿11例。合并有脑实质出血29例，其中基底节出血19例，额叶4例，颞顶叶3例，小脑2例，脑干1例。
1.3 治疗方法 采用侧脑室额角穿刺外引流术，对并有脑实质血肿较大的病例先行血肿清除术。引流管放置成功后，用注射器缓慢抽吸积血及血性脑脊液，并用生理盐水反复冲洗脑室。尿激酶用法:术中清除积血不彻底的病例，术后第一天开始应用侧脑室尿激酶灌注，每次用量10000U，夹管保留4～6h后开放引流，每天1～2次。引流时间3～14天，平均7天。
2 结果
疗效评价在患者出院后12个月进行，以患者出院记录、电话随访或门诊复查记录为依据进行GCS评分。治愈14例(36.84%)，好转15例(39.47%)，死亡9例(23.68%)。
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3 讨论
脑室出血是指非外伤因素导致颅内血管破裂、血液进入脑室系统引起的综合征。其发病率很高，约占自发性颅内出血的20%～60% [1] 。脑室出血是脑出血的一种严重临床类型，其死亡率高达80%～90% [2～4] 。尤其是2个以上脑室内出血，并伴有脑脊液循环受阻的重型脑室出血，以往保守治疗死亡率几乎是100% [5] 。因此，早期诊断，对适合手术治疗病人及时手术，清除脑室内积血，迅速解除梗阻所致的高颅压，减少继发性脑损害是本病救治的关键。由于脑室系统位置深，故开颅手术困难很大，对患者损伤大，并发症及死亡率高。而侧脑室额角穿刺外引流既能达到治疗目的，同时并发症及死亡率较低。本组治疗38例，有效率达76.32%。
3.1 手术适应证 并非所有的脑室内出血都需要手术治疗，侧脑室积血量少，对脑室无压迫，无梗阻性脑积水，脑室无扩张者，可行保守治疗。但需注意病情变化，一旦出现颅内压增高表现，应及时复查CT，了解有无再出血或者血块移动至第Ⅲ、第Ⅳ脑室阻塞脑脊液循环通路。手术指征:①脑室出血量大，造成占位效应、脑室受压者;②急性梗阻性脑积水脑室扩大者;③第Ⅲ、Ⅳ脑室内出血，有梗阻现象，即使脑室暂时没有扩张，也应及时手术。
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3.2 手术中注意问题 穿刺部位选择:①高血压脑室内出血病人，一般多由基底节出血破入脑室，选择积血侧脑室穿刺，这样便于及时抽吸清除积血;而对于年纪轻的病人脑室内出血，多为脑血管畸形破裂出血所致，应穿刺健侧避开出血侧，以免穿破畸形的血管。②两侧脑室出血，特别是有室间孔堵塞者，应行两侧脑室穿刺。③脑实质内血肿占位明显，血肿量超过30ml，应同时行脑内血肿清除。引流管选择:引流管选用3.5～4mm大口径有侧孔的医用硅胶管，管内径大，利于引流通畅，减少血块堵塞机会。抽吸积血时用力要均匀，负压不能过大，以免损伤脑室壁或引起再出血。
3.3 手术后处理 (1)尿激酶的应用。关于尿激酶的有效剂量、次数、时机、用药、并发症仍有待进一步研究 [6，7] 。在临床工作中我们认为尿激酶用量根据术后脑室血肿量而定，一般情况使用10000U，血肿量大、血块难以溶解时，可增加到每次30000U。(2)引流管留置时间一般7天左右，如7天后脑室血肿引流不佳，根据情况可改换对侧侧脑室穿刺引流或行内引流术。引流管拔除时机，根据引出量和引出脑脊液颜色情况及复查CT了解第Ⅲ、Ⅳ脑室内有无积血，脑脊液循环是否通畅而定。在拔管前试夹管24～48h，进一步了解脑脊液循环是否通畅，是决定是否拔管的可靠判定依据。(3)预防脑室内感染。脑室内感染是穿刺外引流的严重并发症，一旦出现即危及生命。应重在预防:①保持引流管周围清洁，定期每3～4d剃头，清除引流管周头皮污垢，每天消毒管周;②术中注意严密缝合管周头皮，预防脑脊液渗出;③注入尿激酶或换引流袋时严格的无菌操作;④引流管留置时间不宜过长。(4)防止再出血。脑血管畸形出血的病人，术后再出血的机会大，需静卧休息，保持情绪稳定和控制血压，严密观察病人意识和引流情况。高血压脑出血再次出血机会不多，再次出血，主要是由于血压波动大，控制不好所致。所以术后控制血压，保持稳定的血压是十分必要的。
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侧脑室前角穿刺外引流治疗急性梗阻性脑室内出血操作简单，组织创伤少，疗效好，能提高病人的存活率及生存质量，便于推广应用，是治疗急性梗阻性脑室内出血的首选治疗方法。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.第二版.武汉:湖北科技出版社，1998，691-693.
2 Greab OA，Robertson WD，Lapointe JS，et al.Computed tomographic diˉagnosis of intraventricular hemorrhage.Radiology，1982，143:91-96.
3 Ikeda Y，Nakazawa S，Higuchi H，et al.Clinical aspects and prognosis ofintra-ventricular hemorrhage with cerebrovascular disease-CT findˉing and etiological analysis.Neurol Med Chir，1982，22:822-828.
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4 Rusculleda J，Perio A.Prognostic factors in intraparenchy-matous hem atoma
with ventricular hemorrhage.Neuroradiology，1986，28(1):34-37.
5 董云德，索班西，袁志忠，等.脑室出血30例不同手术方法治疗结果比较.中华神经外科杂志，1997，13(4):253.
6 方乃成，陈祝华，杜国森.大口径多孔引流装置加尿激酶灌注治疗创伤性脑室内出血.中华神经外科杂志，1996，12(3):136.
7 徐潮，赵俊山，韩和科，等.尿激酶脑室内灌注治疗脑室内出血.中华神经外科杂志，1997，10(1):54.
作者单位:301600天津市静海县医院神经外科
(收稿日期:2003-08-03)
(编辑 李年令), 百拇医药(孙桂茂)
1997年9月～2002年12月我科采用侧脑室外引流，治疗急性梗阻性脑室出血38例，取得了良好的效果。本文对急性梗阻性脑室出血的治疗方法、手术适应证和术后处理等方面的问题进行了讨论，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1997年9月～2002年12月收集我院神经外科治疗的资料完整的急性梗阻性脑室出血病例共38例，其中男21例，女17例，年龄35～85岁，平均55.8岁。出血原因:高血压脑出血破入脑室32例，脑血管畸形破裂出血3例，不明原因出血3例。原发性脑室内出血9例，继发性脑室内出血29例。病情为急性起病，开始时大都有头痛、呕吐、小便失禁及意识障碍。入院检查:按格拉斯哥昏迷评分法进行评分(GCS)，GCS3～5分5例;GCS6～8分19例;9～12分11例;13～15分3例。瞳孔正常25例，一侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大2例。偏瘫22例。
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1.2 神经影像学检查 CT检查，脑室均有不同程度铸型。单侧侧脑室血肿4例，双侧侧脑室血肿13例，单侧侧脑室并Ⅲ、Ⅳ脑室血肿7例，Ⅲ、Ⅳ脑室血肿3例，整个脑室系统血肿11例。合并有脑实质出血29例，其中基底节出血19例，额叶4例，颞顶叶3例，小脑2例，脑干1例。
1.3 治疗方法 采用侧脑室额角穿刺外引流术，对并有脑实质血肿较大的病例先行血肿清除术。引流管放置成功后，用注射器缓慢抽吸积血及血性脑脊液，并用生理盐水反复冲洗脑室。尿激酶用法:术中清除积血不彻底的病例，术后第一天开始应用侧脑室尿激酶灌注，每次用量10000U，夹管保留4～6h后开放引流，每天1～2次。引流时间3～14天，平均7天。
2 结果
疗效评价在患者出院后12个月进行，以患者出院记录、电话随访或门诊复查记录为依据进行GCS评分。治愈14例(36.84%)，好转15例(39.47%)，死亡9例(23.68%)。
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3 讨论
脑室出血是指非外伤因素导致颅内血管破裂、血液进入脑室系统引起的综合征。其发病率很高，约占自发性颅内出血的20%～60% [1] 。脑室出血是脑出血的一种严重临床类型，其死亡率高达80%～90% [2～4] 。尤其是2个以上脑室内出血，并伴有脑脊液循环受阻的重型脑室出血，以往保守治疗死亡率几乎是100% [5] 。因此，早期诊断，对适合手术治疗病人及时手术，清除脑室内积血，迅速解除梗阻所致的高颅压，减少继发性脑损害是本病救治的关键。由于脑室系统位置深，故开颅手术困难很大，对患者损伤大，并发症及死亡率高。而侧脑室额角穿刺外引流既能达到治疗目的，同时并发症及死亡率较低。本组治疗38例，有效率达76.32%。
3.1 手术适应证 并非所有的脑室内出血都需要手术治疗，侧脑室积血量少，对脑室无压迫，无梗阻性脑积水，脑室无扩张者，可行保守治疗。但需注意病情变化，一旦出现颅内压增高表现，应及时复查CT，了解有无再出血或者血块移动至第Ⅲ、第Ⅳ脑室阻塞脑脊液循环通路。手术指征:①脑室出血量大，造成占位效应、脑室受压者;②急性梗阻性脑积水脑室扩大者;③第Ⅲ、Ⅳ脑室内出血，有梗阻现象，即使脑室暂时没有扩张，也应及时手术。
, http://www.100md.com
3.2 手术中注意问题 穿刺部位选择:①高血压脑室内出血病人，一般多由基底节出血破入脑室，选择积血侧脑室穿刺，这样便于及时抽吸清除积血;而对于年纪轻的病人脑室内出血，多为脑血管畸形破裂出血所致，应穿刺健侧避开出血侧，以免穿破畸形的血管。②两侧脑室出血，特别是有室间孔堵塞者，应行两侧脑室穿刺。③脑实质内血肿占位明显，血肿量超过30ml，应同时行脑内血肿清除。引流管选择:引流管选用3.5～4mm大口径有侧孔的医用硅胶管，管内径大，利于引流通畅，减少血块堵塞机会。抽吸积血时用力要均匀，负压不能过大，以免损伤脑室壁或引起再出血。
3.3 手术后处理 (1)尿激酶的应用。关于尿激酶的有效剂量、次数、时机、用药、并发症仍有待进一步研究 [6，7] 。在临床工作中我们认为尿激酶用量根据术后脑室血肿量而定，一般情况使用10000U，血肿量大、血块难以溶解时，可增加到每次30000U。(2)引流管留置时间一般7天左右，如7天后脑室血肿引流不佳，根据情况可改换对侧侧脑室穿刺引流或行内引流术。引流管拔除时机，根据引出量和引出脑脊液颜色情况及复查CT了解第Ⅲ、Ⅳ脑室内有无积血，脑脊液循环是否通畅而定。在拔管前试夹管24～48h，进一步了解脑脊液循环是否通畅，是决定是否拔管的可靠判定依据。(3)预防脑室内感染。脑室内感染是穿刺外引流的严重并发症，一旦出现即危及生命。应重在预防:①保持引流管周围清洁，定期每3～4d剃头，清除引流管周头皮污垢，每天消毒管周;②术中注意严密缝合管周头皮，预防脑脊液渗出;③注入尿激酶或换引流袋时严格的无菌操作;④引流管留置时间不宜过长。(4)防止再出血。脑血管畸形出血的病人，术后再出血的机会大，需静卧休息，保持情绪稳定和控制血压，严密观察病人意识和引流情况。高血压脑出血再次出血机会不多，再次出血，主要是由于血压波动大，控制不好所致。所以术后控制血压，保持稳定的血压是十分必要的。
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侧脑室前角穿刺外引流治疗急性梗阻性脑室内出血操作简单，组织创伤少，疗效好，能提高病人的存活率及生存质量，便于推广应用，是治疗急性梗阻性脑室内出血的首选治疗方法。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.第二版.武汉:湖北科技出版社，1998，691-693.
2 Greab OA，Robertson WD，Lapointe JS，et al.Computed tomographic diˉagnosis of intraventricular hemorrhage.Radiology，1982，143:91-96.
3 Ikeda Y，Nakazawa S，Higuchi H，et al.Clinical aspects and prognosis ofintra-ventricular hemorrhage with cerebrovascular disease-CT findˉing and etiological analysis.Neurol Med Chir，1982，22:822-828.
, http://www.100md.com
4 Rusculleda J，Perio A.Prognostic factors in intraparenchy-matous hem atoma
with ventricular hemorrhage.Neuroradiology，1986，28(1):34-37.
5 董云德，索班西，袁志忠，等.脑室出血30例不同手术方法治疗结果比较.中华神经外科杂志，1997，13(4):253.
6 方乃成，陈祝华，杜国森.大口径多孔引流装置加尿激酶灌注治疗创伤性脑室内出血.中华神经外科杂志，1996，12(3):136.
7 徐潮，赵俊山，韩和科，等.尿激酶脑室内灌注治疗脑室内出血.中华神经外科杂志，1997，10(1):54.
作者单位:301600天津市静海县医院神经外科
(收稿日期:2003-08-03)
(编辑 李年令), 百拇医药(孙桂茂)