原发性肠系膜静脉血栓形成诊治分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)11-1037-02
原发性肠系膜静脉血栓形成发病率低，病情发展迅猛，常致肠管广泛坏死。术后复发率、病死率较高，治疗困难。我院近年收治原发性肠系膜静脉血栓形成2例。均采用经肠系膜法坏死肠管切除+术后抗凝治疗，取得满意效果。报告如下。
1 临床资料
例1，男，54岁，因上腹隐痛1周，腹痛加剧伴呕吐20h入院。查体:T36.2℃，P84次/min，R20次/min，BP100/70mmHg，腹微胀，全腹压痛，轻度反跳痛，肌卫(±)，肠鸣音弱。腹部透视:腹腔积液，膈下无游离气体。腹部CT:门静脉内有血栓，肠系膜上静脉血流停止。诊断:原发性肠系膜血栓形成。急诊剖腹探查，术中见腹腔内有血性渗液500ml，距Treitz韧带20cm处小肠变黑坏死约80cm，肠系膜血管变黑，有血栓形成。经肠系膜法切除肠管120cm及所属系膜，肠管端端吻合。术后用肝素、低分子右旋糖酐抗凝治疗7天，术后12天痊愈出院。
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例2，男，47岁，因脐周隐痛，便秘2周，腹痛加剧，排黑便36h入院。查体:T36℃，P80次/min，R20次/min，BP90/60mmHg，全腹胀，有明显压痛、反跳痛，肌卫(+)，肠鸣音消失。诊断性腹腔穿刺抽得2ml暗红色血性液。诊断:急性弥漫性腹膜炎，绞窄性肠梗阻。急诊剖腹探查见腹腔内有血性渗液1200ml。距Treitz韧带60cm处小肠变黑坏死，共约140cm，界限分明，肠系膜血管变黑，有血栓栓塞。确认为原发性肠系膜静脉血栓形成。采用经肠系膜法切除肠 180cm及所属系膜。术后用肝素、低分子右旋糖酐抗凝治疗10天。术后16天痊愈出院。
2 讨论
2.1 诊断 原发性肠系膜静脉血栓形成临床症状复杂多样，辅助检查无特异性表现，术前诊断较困难，大多数需剖腹探查方能确诊 [1] 。我们认为以下几点有助于诊断:(1)发病前有数月或数周的胃肠道功能紊乱表现，如腹部隐痛不适，排便习惯改变等。(2)腹痛急剧加重，腹胀，频繁呕吐，类似于肠梗阻表现，但患者剧烈持续性腹痛与轻微体征不相称是本病早期最重要的特点 [2] 。(3)有消化道出血表现:呕血、排血便等。(4)腹膜炎体征，腹穿可得血性液。(5)彩色超声多普勒、腹部CT有可能发现门静脉、脾静脉内的血栓及肠系膜静脉血流中断。Robert等 [3] 报道CT诊断的准确率达90%以上。本组例1术前行CT检查即明确诊断。
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2.2 治疗 临床一旦考虑本病，均应积极开腹探查。据文献报道 [4] :手术治愈率50%～60%，非手术治疗死亡率达92%～100%，肠切除术后复发率20%～30%，其中60%复发灶在吻合口处。我们采用经肠系膜法切除坏死肠管方法如下:在坏死肠管与正常肠管交界处(即肠壁颜色改变处)靠近肠管切开系膜之两侧腹膜，仔细辨认系膜血管，观察血管颜色由黑→暗→红。确诊血管颜色正常后，于该处切断相应肠管(通常距坏死肠管约15～20cm)。为防止术后血栓蔓延复发，所属系膜也需完全切除。我们认为肠切除应在尽量避免短肠综合征发生的前提下，切除范围必需充分，包括受累肠管及邻近正常肠管及系膜。因为在邻近坏死肠管的正常肠系膜静脉内存在血液淤滞、浓缩、缺氧、酸中毒等因素，以及坏死肠管分泌的组织因子，肠系膜的广泛水肿等的综合作用，使该处正常系膜内的血流处于高凝状态，微循环中有大量微血栓形成。加之术后卧床，血流更趋缓慢，势必造成血栓再次形成，导致肠管坏死。
术后治疗包括抗凝、抗感染、补液、肠外营养、纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及应用解痉、扩血管药物。抗凝治疗是预防血栓形成，提高治愈率的重要措施。抗凝药物首选肝素，用法:肝素5000U，每日3次，肌注。低分子右旋糖酐500ml，每日1次，静滴。连用7～10天后改为复方丹参、肠溶阿司匹林口服3个月。用肝素期间每日监测凝血酶原时间，调整肝素用量，维持凝血酶原时间在20s左右。
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加强对本病的认识，早期诊断、及时手术、术后抗凝治 疗是降低复发率、提高治愈率的关键。
参考文献
1 Boley PJ，Kaleya RN，Brandt LJ.Mesenteric Venous thrombosis.Surg Clin North Am，1992，72:183.
2 高广文，王勇.急性肠系膜血管血栓形成肠坏死6例临床分析.医师进修杂志，1995，18:18.
3 Robert Y，Reter G.Mesenteric Venous thrombosis.Surg Clin North Am，1997，77(2):327.
4 王宏生，黄美雄，王在同，等.肠系膜静脉血栓形成的诊断与治疗.医师进修杂志，1996，19:9.
作者单位:015000临河市内蒙古巴彦淖尔盟二医院普外科
(收稿日期:2003-10-06)
(编辑 刘娜), 百拇医药(杨杰)
原发性肠系膜静脉血栓形成发病率低，病情发展迅猛，常致肠管广泛坏死。术后复发率、病死率较高，治疗困难。我院近年收治原发性肠系膜静脉血栓形成2例。均采用经肠系膜法坏死肠管切除+术后抗凝治疗，取得满意效果。报告如下。
1 临床资料
例1，男，54岁，因上腹隐痛1周，腹痛加剧伴呕吐20h入院。查体:T36.2℃，P84次/min，R20次/min，BP100/70mmHg，腹微胀，全腹压痛，轻度反跳痛，肌卫(±)，肠鸣音弱。腹部透视:腹腔积液，膈下无游离气体。腹部CT:门静脉内有血栓，肠系膜上静脉血流停止。诊断:原发性肠系膜血栓形成。急诊剖腹探查，术中见腹腔内有血性渗液500ml，距Treitz韧带20cm处小肠变黑坏死约80cm，肠系膜血管变黑，有血栓形成。经肠系膜法切除肠管120cm及所属系膜，肠管端端吻合。术后用肝素、低分子右旋糖酐抗凝治疗7天，术后12天痊愈出院。
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例2，男，47岁，因脐周隐痛，便秘2周，腹痛加剧，排黑便36h入院。查体:T36℃，P80次/min，R20次/min，BP90/60mmHg，全腹胀，有明显压痛、反跳痛，肌卫(+)，肠鸣音消失。诊断性腹腔穿刺抽得2ml暗红色血性液。诊断:急性弥漫性腹膜炎，绞窄性肠梗阻。急诊剖腹探查见腹腔内有血性渗液1200ml。距Treitz韧带60cm处小肠变黑坏死，共约140cm，界限分明，肠系膜血管变黑，有血栓栓塞。确认为原发性肠系膜静脉血栓形成。采用经肠系膜法切除肠 180cm及所属系膜。术后用肝素、低分子右旋糖酐抗凝治疗10天。术后16天痊愈出院。
2 讨论
2.1 诊断 原发性肠系膜静脉血栓形成临床症状复杂多样，辅助检查无特异性表现，术前诊断较困难，大多数需剖腹探查方能确诊 [1] 。我们认为以下几点有助于诊断:(1)发病前有数月或数周的胃肠道功能紊乱表现，如腹部隐痛不适，排便习惯改变等。(2)腹痛急剧加重，腹胀，频繁呕吐，类似于肠梗阻表现，但患者剧烈持续性腹痛与轻微体征不相称是本病早期最重要的特点 [2] 。(3)有消化道出血表现:呕血、排血便等。(4)腹膜炎体征，腹穿可得血性液。(5)彩色超声多普勒、腹部CT有可能发现门静脉、脾静脉内的血栓及肠系膜静脉血流中断。Robert等 [3] 报道CT诊断的准确率达90%以上。本组例1术前行CT检查即明确诊断。
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2.2 治疗 临床一旦考虑本病，均应积极开腹探查。据文献报道 [4] :手术治愈率50%～60%，非手术治疗死亡率达92%～100%，肠切除术后复发率20%～30%，其中60%复发灶在吻合口处。我们采用经肠系膜法切除坏死肠管方法如下:在坏死肠管与正常肠管交界处(即肠壁颜色改变处)靠近肠管切开系膜之两侧腹膜，仔细辨认系膜血管，观察血管颜色由黑→暗→红。确诊血管颜色正常后，于该处切断相应肠管(通常距坏死肠管约15～20cm)。为防止术后血栓蔓延复发，所属系膜也需完全切除。我们认为肠切除应在尽量避免短肠综合征发生的前提下，切除范围必需充分，包括受累肠管及邻近正常肠管及系膜。因为在邻近坏死肠管的正常肠系膜静脉内存在血液淤滞、浓缩、缺氧、酸中毒等因素，以及坏死肠管分泌的组织因子，肠系膜的广泛水肿等的综合作用，使该处正常系膜内的血流处于高凝状态，微循环中有大量微血栓形成。加之术后卧床，血流更趋缓慢，势必造成血栓再次形成，导致肠管坏死。
术后治疗包括抗凝、抗感染、补液、肠外营养、纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及应用解痉、扩血管药物。抗凝治疗是预防血栓形成，提高治愈率的重要措施。抗凝药物首选肝素，用法:肝素5000U，每日3次，肌注。低分子右旋糖酐500ml，每日1次，静滴。连用7～10天后改为复方丹参、肠溶阿司匹林口服3个月。用肝素期间每日监测凝血酶原时间，调整肝素用量，维持凝血酶原时间在20s左右。
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加强对本病的认识，早期诊断、及时手术、术后抗凝治 疗是降低复发率、提高治愈率的关键。
参考文献
1 Boley PJ，Kaleya RN，Brandt LJ.Mesenteric Venous thrombosis.Surg Clin North Am，1992，72:183.
2 高广文，王勇.急性肠系膜血管血栓形成肠坏死6例临床分析.医师进修杂志，1995，18:18.
3 Robert Y，Reter G.Mesenteric Venous thrombosis.Surg Clin North Am，1997，77(2):327.
4 王宏生，黄美雄，王在同，等.肠系膜静脉血栓形成的诊断与治疗.医师进修杂志，1996，19:9.
作者单位:015000临河市内蒙古巴彦淖尔盟二医院普外科
(收稿日期:2003-10-06)
(编辑 刘娜), 百拇医药(杨杰)