异体骨髓移植术后并发消化道出血1例护理
【文献标识码】 C 【文章编号】
骨髓移植是治疗血液系统恶性肿瘤唯一有效的根治方法。本文报道1例异体骨髓移植术后并发消化道出血的护理体会。
1 病例资料
患者，男，37岁，因反复头昏、乏力，牙龈渗血1个月，经骨髓象、染色体、免疫学诊断为急性粒细胞性白血病(M1)。用HA、DA方案治疗缓解8个月，于2002年9月25日在我科予Bu-cy方案预处理后行异基因骨髓移植术，环孢素A(CSA)+骁悉预防GVHD。患者于术后第7天开始诉咽喉部疼痛难忍，吞咽困难。第10天呕吐出鲜红血块少许，病理检查:呕吐物为血凝块及纤维素样坏死物，少量散在退变细胞。第11天出现口腔、咽喉部及胃部疼痛，咯痰较多，为白色泡沫样痰伴较多血丝。中午开始呕吐共4次，第1次为咖啡色液体约100ml，后3次均为鲜红色血液约600ml，最后1次呕吐物中见一粘膜样条索状物质，长15cm，直径2.5～3cm，病理检查示:呕吐物血凝块组织中见退变鳞状上皮粘膜细胞。查体:T38℃，P120次/min，R30次/min，BP146/96mmHg。精神萎糜，手掌及脚掌红，全身皮肤无黄染，见散在瘀斑，口腔粘膜舌尖部溃疡充血;外周血示:Hgb100g/L，WBC0.25×10 9 /L，L100%，PLT20×10 9 /L，环孢菌素浓度偏高，静滴CSA予减量;大便常规隐血(++)，见少量真菌孢子。我们予止血、抗感染、抗霉菌、静滴血小板悬液等支持治疗。至术后第17天，患者消化道出血症状完全控制，大便检查正常。术后58天出院，一般情况良好。
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2 护理措施
2.1 出血护理 患者异体骨髓移植术后，血小板低(20×109 /L)，食管粘膜脱落出血。出血是白血病患者的常见并发症。我们首先采取预防措施:术前常规行大便隐血试验，电子胃镜检查。帮助患者修剪指甲，防止搔抓皮肤、擤鼻挖耳;密切观察有无疼痛、眼花、喷射性呕吐等脑出血症状;同时给予经微波炉高温消毒5min后的温凉流质饮食。出现呕血立即采取止血措施:首先让患者禁食，绝对卧床休息。取舒适体位，呕血时头偏向一侧，防止窒息。予心电血压监护仪检测生命体征变化。记录呕血或大便量、次数、颜色、性状。予施他定3mg+5%GNS500ml，每12h1次维持静滴;洛赛克40mg静推，每日2次;血小板悬液10U静滴;冰盐水100ml+去甲肾上腺素8mg分次口服;丙种球蛋白15g静滴。第2天呕血症状得到了控制。
2.2 饮食护理 患者出血前口腔粘膜溃疡、充血，疼痛剧烈，影响进食。出血后禁食，患者呕血停止后第2天就予温凉无菌流质饮食，如:牛奶、粥汤等，鼓励患者少食多餐，逐渐增加饮食。联系家属做一些患者平时喜欢的食物，让患者增加食欲，加强营养。口腔溃疡时予生理盐水500ml+维生素B 2 100mg+利多卡因200mg+庆大霉素24万U+制霉菌素1000万U漱口;阿昔洛韦滴眼液涂牙龈每日3次。遵医嘱予静脉营养，30%脂肪乳剂250ml静滴，每日1次，复方氨基酸500ml+水乐维他4ml静滴，每日1次。必要时予肠外营养液补充营养。
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2.3 预防感染 感染是最常见的，患者骨髓移植后处于空髓状态，白细胞0.25×10 9 /L，中性粒细胞为0;同时大剂量免疫抑制剂的使用[CSA3.5mg/(Kg·d);骁悉0.5g/d]，机体抵抗力明显下降。严密的隔离措施是预防感染的关键。患者必须入住无菌层流病房，避免交叉感染。加强口腔护理每日3次，餐后予浓盐水、口泰液交替含漱;溃疡时西瓜霜喷涂。五官护理每日3次，外耳道用75%酒精擦拭，眼睛、鼻用氟嗪酸眼药水滴入消毒。碘伏1∶2000坐浴，每日2次，必要时每便后予坐浴1次;每周做五官、皮肤、肛周细菌培养1次。遵医嘱预防性使用抗生素。予惠尔血150μg+利百多75μg皮下注射。住院期间未发生感染，术后第14天后体温一直正常。
2.4 心理护理 患者由于病情发展快而重，引起情绪十分低落，心态极度不稳定，针对患者的情况，首先我们应耐心地向患者解释病情的发展过程及我院的医疗水平;多用安慰性语言，鼓励患者树立信心;护士看见患者呕血不能惊慌失措，不管从语言、动作都应沉着、冷静、迅速、认真地予以治疗护理。其次及时向患者反馈各种相关检查的结果，如血象的变化等，使其对病情的恢复情况有所了解。并告诉 患者医生和护士都在无菌舱外关心陪伴他，他不是一个人，让我们共同努力战胜它。并与家属配合，让家属通过探视室的电话与患者交谈，逐渐消除了患者恐惧、悲观、焦虑心理，积极配合治疗。
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3 讨论
出血是骨髓移植术常见的并发症，而且是造成早期死亡的原因之一，因此强有力的预防措施是非常重要的。该例患者是以食管粘膜出血为主且伴有食管粘膜的大片脱落。由于我们护理上采取了严格的食物消毒措施，及配合医生药物、心理治疗，当患者发生食管粘膜炎时，一方面药物治疗，另一方面鼓励患者进流食，自制含漱液，因此虽然出血较多、较重，但病程短，对保证移植的成功起到了积极的作用。因此我们总结以下几点体会:(1)严密的消毒隔离措施:首先病人自身的消毒，如:修剪指甲，消毒液洗手、擦身，食物的消毒，避免了内源性感染的发生。(2)食管粘膜炎的预防，进食流质，食用营养丰富及平时喜欢的食物，少食多餐，适当应用药物止痛，配合临床上营养药物的应用。(3)自配含漱液，含少量利于多卡因以缓解疼痛，有利进食。(4)治疗上，配合医生血小板输注，胃粘膜保护剂及抗生素治疗。
作者单位:213003江苏省常州市第一人民医院
(收稿日期:2003-10-06)
(编辑 阳光), 百拇医药(陆莺)
骨髓移植是治疗血液系统恶性肿瘤唯一有效的根治方法。本文报道1例异体骨髓移植术后并发消化道出血的护理体会。
1 病例资料
患者，男，37岁，因反复头昏、乏力，牙龈渗血1个月，经骨髓象、染色体、免疫学诊断为急性粒细胞性白血病(M1)。用HA、DA方案治疗缓解8个月，于2002年9月25日在我科予Bu-cy方案预处理后行异基因骨髓移植术，环孢素A(CSA)+骁悉预防GVHD。患者于术后第7天开始诉咽喉部疼痛难忍，吞咽困难。第10天呕吐出鲜红血块少许，病理检查:呕吐物为血凝块及纤维素样坏死物，少量散在退变细胞。第11天出现口腔、咽喉部及胃部疼痛，咯痰较多，为白色泡沫样痰伴较多血丝。中午开始呕吐共4次，第1次为咖啡色液体约100ml，后3次均为鲜红色血液约600ml，最后1次呕吐物中见一粘膜样条索状物质，长15cm，直径2.5～3cm，病理检查示:呕吐物血凝块组织中见退变鳞状上皮粘膜细胞。查体:T38℃，P120次/min，R30次/min，BP146/96mmHg。精神萎糜，手掌及脚掌红，全身皮肤无黄染，见散在瘀斑，口腔粘膜舌尖部溃疡充血;外周血示:Hgb100g/L，WBC0.25×10 9 /L，L100%，PLT20×10 9 /L，环孢菌素浓度偏高，静滴CSA予减量;大便常规隐血(++)，见少量真菌孢子。我们予止血、抗感染、抗霉菌、静滴血小板悬液等支持治疗。至术后第17天，患者消化道出血症状完全控制，大便检查正常。术后58天出院，一般情况良好。
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2 护理措施
2.1 出血护理 患者异体骨髓移植术后，血小板低(20×109 /L)，食管粘膜脱落出血。出血是白血病患者的常见并发症。我们首先采取预防措施:术前常规行大便隐血试验，电子胃镜检查。帮助患者修剪指甲，防止搔抓皮肤、擤鼻挖耳;密切观察有无疼痛、眼花、喷射性呕吐等脑出血症状;同时给予经微波炉高温消毒5min后的温凉流质饮食。出现呕血立即采取止血措施:首先让患者禁食，绝对卧床休息。取舒适体位，呕血时头偏向一侧，防止窒息。予心电血压监护仪检测生命体征变化。记录呕血或大便量、次数、颜色、性状。予施他定3mg+5%GNS500ml，每12h1次维持静滴;洛赛克40mg静推，每日2次;血小板悬液10U静滴;冰盐水100ml+去甲肾上腺素8mg分次口服;丙种球蛋白15g静滴。第2天呕血症状得到了控制。
2.2 饮食护理 患者出血前口腔粘膜溃疡、充血，疼痛剧烈，影响进食。出血后禁食，患者呕血停止后第2天就予温凉无菌流质饮食，如:牛奶、粥汤等，鼓励患者少食多餐，逐渐增加饮食。联系家属做一些患者平时喜欢的食物，让患者增加食欲，加强营养。口腔溃疡时予生理盐水500ml+维生素B 2 100mg+利多卡因200mg+庆大霉素24万U+制霉菌素1000万U漱口;阿昔洛韦滴眼液涂牙龈每日3次。遵医嘱予静脉营养，30%脂肪乳剂250ml静滴，每日1次，复方氨基酸500ml+水乐维他4ml静滴，每日1次。必要时予肠外营养液补充营养。
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2.3 预防感染 感染是最常见的，患者骨髓移植后处于空髓状态，白细胞0.25×10 9 /L，中性粒细胞为0;同时大剂量免疫抑制剂的使用[CSA3.5mg/(Kg·d);骁悉0.5g/d]，机体抵抗力明显下降。严密的隔离措施是预防感染的关键。患者必须入住无菌层流病房，避免交叉感染。加强口腔护理每日3次，餐后予浓盐水、口泰液交替含漱;溃疡时西瓜霜喷涂。五官护理每日3次，外耳道用75%酒精擦拭，眼睛、鼻用氟嗪酸眼药水滴入消毒。碘伏1∶2000坐浴，每日2次，必要时每便后予坐浴1次;每周做五官、皮肤、肛周细菌培养1次。遵医嘱预防性使用抗生素。予惠尔血150μg+利百多75μg皮下注射。住院期间未发生感染，术后第14天后体温一直正常。
2.4 心理护理 患者由于病情发展快而重，引起情绪十分低落，心态极度不稳定，针对患者的情况，首先我们应耐心地向患者解释病情的发展过程及我院的医疗水平;多用安慰性语言，鼓励患者树立信心;护士看见患者呕血不能惊慌失措，不管从语言、动作都应沉着、冷静、迅速、认真地予以治疗护理。其次及时向患者反馈各种相关检查的结果，如血象的变化等，使其对病情的恢复情况有所了解。并告诉 患者医生和护士都在无菌舱外关心陪伴他，他不是一个人，让我们共同努力战胜它。并与家属配合，让家属通过探视室的电话与患者交谈，逐渐消除了患者恐惧、悲观、焦虑心理，积极配合治疗。
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3 讨论
出血是骨髓移植术常见的并发症，而且是造成早期死亡的原因之一，因此强有力的预防措施是非常重要的。该例患者是以食管粘膜出血为主且伴有食管粘膜的大片脱落。由于我们护理上采取了严格的食物消毒措施，及配合医生药物、心理治疗，当患者发生食管粘膜炎时，一方面药物治疗，另一方面鼓励患者进流食，自制含漱液，因此虽然出血较多、较重，但病程短，对保证移植的成功起到了积极的作用。因此我们总结以下几点体会:(1)严密的消毒隔离措施:首先病人自身的消毒，如:修剪指甲，消毒液洗手、擦身，食物的消毒，避免了内源性感染的发生。(2)食管粘膜炎的预防，进食流质，食用营养丰富及平时喜欢的食物，少食多餐，适当应用药物止痛，配合临床上营养药物的应用。(3)自配含漱液，含少量利于多卡因以缓解疼痛，有利进食。(4)治疗上，配合医生血小板输注，胃粘膜保护剂及抗生素治疗。
作者单位:213003江苏省常州市第一人民医院
(收稿日期:2003-10-06)
(编辑 阳光), 百拇医药(陆莺)