医院图书馆在循证医学实践中的作用
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-6424(2003)09-0862-03
当今世界，随着社会的进步，消除疾病、增进健康、改善和提高人们生活质量的呼声越来越高。然而，人口增长、环境污染等一系列问题日趋恶化，卫生资源的不足和浪费越来越受到国际社会的关注和重视。近10年迅速兴起的学科———循证医学，为解决这一系列问题开辟了新的途径 [1] 。循证医学即遵循证据的医学，一定要有良好的信息系统提供支撑，才能使循证医疗、循证护理、循证药学服务、循证检验乃至循证医院管理在作出决策时有证可循，指导实践。医院图书馆是收集医学文献，传递医学信息的重要场所，担负着为循证医学寻找、提供可靠证据的使命。充分认识和发挥医院图书馆在循证医学实践中的作用，对于临床医学研究和实践，由经验医学转向循证医学的这场深刻变革，以及提高医院图书馆的竞争能力，具有重大意义。
1 循证医学与医学信息资源
, http://www.100md.com 1.1 循证医学的定义 循证医学(Evidence-based medicine，EBM)，是一门通过正确利用及合理分析临床资料来制定医疗卫生决策，规范医疗服务行为，从而能够提供经济高效的医疗服务的科学 [2] 。其核心思想是医疗决策应尽量以客观的临床研究结果为依据。慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施———这是英国著名临床流行病学家David Sackett为循证医学所作的定义。因此，在EBM实践中，医学信息的获取是必不可少的重要环节。
1.2 医学信息资源 EBM证据来源非常广泛，包括数据库、医学期刊及医学论著等，它们收录范围各有侧重点。其中之一的Cochrane图书馆被认为是EBM的重要资料库，是卫生保健疗效可靠证据最好的和唯一的来源，是易于不断得到更新和接受评论，修正错误，从而保证质量，增强结论的可靠性的电子杂志。此外，MEDLINE是医学界公认的最有权威的生物医学文献数据库，也是收集EBM证据的重要途径。《中国生物医学文献数据库CBM》、《中国生物医学期刊文献数据库》、《中国学术期刊光盘版库》等，都是收集EBM证据的辅助工具，对指导EBM实践有着十分重要的应用价值。
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2 医院图书馆在循证医学实践中的作用
2.1 帮助寻找证据 [3] 繁忙的临床工作与知识的快速更新和扩容形成日益尖锐的矛盾。加上诸如经费、速度、访问权限、语言障碍等问题，致使大量重要的研究成果不能及时为临床一线医务工作者了解和接受，这给EBM实践带来很大的困难。为此，帮助临床工作者寻找证据就成为医院图书馆的重要任务之一。临床医师实施EBM的具体步骤是:确定需要解决的问题，检索、查找相关文献，严格评价文献，选定最佳的临床研究成果，用于临床决策，通过实践提高学术水平。例如，对一位确诊病毒性肝炎的患者，需要解决的临床问题是如何利用EBM证据给患者施予优化治疗。图书馆员首先应根据临床医师的需要选择相应的数据库，或多个数据库，然后以“肝炎”、“治疗”、“综述”等主题词和“随机对照”、“双盲”、“对比”等特征词，通过CBN，MEDLINE等数据库进行逻辑组配检索，同时还可以利用Internet网络检索Cochrane对照实验登记中心，以相互补充，使检索全面。操作过程中，要善于灵活运用AND、OR、NEAR，截尾和通配符等来构建检索策略，并根据检索结果随时扩大或缩小检索范围，提高检索的敏感性和特异性，直到能够回答所提出的问题为止。
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2.2 提供可靠的证据 EBM的专家们将治疗研究证据按质量和可靠程度分为5级:1级，按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所取的结论或荟萃分析;2级，单个的样本量足够的随机对照试验结果;3级，设有对照组但未用随机方法分组的研究;4级，无对照的系列病例观察;5级，专家意见。可见，循证医学认为权威意见不是临床实践的唯一或主要依据，但也并不意味着全部否定权威与专家。因为他们长期积累的实践经验，对临床问题有敏锐的洞察力，对指导诊治有着积极意义 [4] 。虽然，经验医学有一定的局限性，但它是正确实践循证医学的基础。因此，作为一位优秀的临床医生，应具备丰富的临床经验和良好的专业训练(包括吸取专家、权威的意见)，结合现有的最好科研依据来指导临床实践，两者缺一不可 [5] 。也就是说，临床医生是绝对不能将检索所得的大量文献证据生搬硬套地运用于自己的患者。而是要先对所得文献作出评价，再与自己的临床经验以及病人个体的适应性结合，才能制定出安全可靠的治疗方案。因此，图书馆员除了按EBM证据水平分级方法评价检索所得文献外，也要兼顾专家意见与经验。据此对每一篇文献的真实性、疗效性、实用性进行鉴别，筛选出质量好、可靠性高的证据提供给临床医师。
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2.3 参与Cochrane协助网工作 EBM是21世纪临床医学发展的趋势，但要在我国传播、推广、应用这种方法仍存在若干障碍 [6] 。例如，获取文献信息困难，EBM应用的各个领域、系统的结论一致的科学证据还比较缺乏等。因此，要有更多的医院图书馆也像中国Cochrane中心和湖南省儿童医院图书馆等一样，主动争取加入世界性EBM研究工作，通过参与制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价，为制定高质量的医疗卫生决策提供科学依据。目前，EBM在我国还处于起步阶段，临床医师对许多先进的方法不了解，不会用 [6] 。要从根本上改变这一状况，除普及有关EBM的知识外，医院图书馆应长期面向临床提供EBM的必要咨询服务。可以说，医院图书馆在宣传和应用EBM，推动中国临床医学的发展中起着举足轻重的作用。
3 更新观念，充分发挥医院图书馆在EBM实践中的作用
3.1 彻底改变被动服务的观念 首先要克服图书馆只是传递文献信息的场所的观念，要牢固树立全心全意为EBM服务的思想。还要改变等待、被动的观念，主动去了解用户的潜在需求。例如，通过与读者个别交谈，发调查表，参加临床医护查房和科研工作，从中了解各层次、各专业对信息需求的特点和范围，加大咨询服务的力度，主动帮助EBM实践的读者确定获取文献的最佳途径，选择所需的文献信息。又如，除继续开展多元化的读者服务(借阅、复印、检索、查新、咨询等)，还须开展用户医学信息素质教育，提高他们发现信息、判断、组织和利用信息的能力。
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3.2 设备的计算机化和网络化 [7] EBM信息主要是通过因特网和Cochrane图书馆进行传播、更新。医院图书馆建 设的计算机化和网络化是开展EBM的前提和基础。医院图书馆在引进计算机设施时，要按照安全、先进、可扩充、易维护的原则，根据医院经济和网络技术的要求选择设备配置，硬件设备起点要高，软件系统应考虑储存的大小能否适应医院的发展，与外界网络的联接等。
3.3 提高医院图书馆馆员的素质 开展EBM需要医院图书馆馆员担当起对医学信息组织加工、检索导航的职责，充分利用馆藏文献和现代化检索手段为临床提供可靠证据，这就对馆员的素质提出了更高的要求。
3.3.1 学习和宣传EBM知识 医院图书馆馆员应率先学习EBM的原理与方法，积极参加关于EBM的各种培训班和研究，同时主动向医、教、研及管理人员传播EBM知识，只有充分了解与掌握了EBM的理论知识，图书馆员才能在参与EBM实践中，真正起到尖兵和参谋作用。
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3.3.2 具有较强的信息意识 EBM提供给医院图书馆馆员完全参与信息加工的机会，要做到在浩如烟海的医学信息中，不仅能找到信息，且在给定的情况下获得最好的信息，关键是馆员要有强烈的信息意识，对信息敏感，这是EBM对现代医学图书馆馆员的基本要求。
3.3.3 具备良好的专业知识 在新的形势下，图书馆馆藏优势包括有形馆藏及“无形馆藏”即网上信息资源。为了更好地适应EBM，有效地发掘医学信息，医院图书馆馆员应具备:(1)掌握较高深的计算机知识和网络技术;(2)具备对医学信息资源二次开发的能力和水平;(3)具备广博的学科知识，包括医学知识、图书馆学知识、公共外语、医学信息相关学科与新兴交叉学科知识等。当代医学知识即高度分化又高度融合，作为从事信息服务的图书馆员，只有具备宽厚的学科知识基础，才能在EBM信息服务中思维敏捷，反应快速，左右逢源，游刃有余。反之，则困难重重，很难打开工作局面 [8] 。
3.3.4 终身教育学习观 实施EBM意味着对患者的诊治决策应在现有最好的临床研究证据的基础上，利用个人的临床经验，仅有一方面是不够的。这就要求临床医师要不断进行知识更新和经验积累。医院图书馆馆员也要充分认识到这一点，要树立终身接受再教育的观点，不断主动学习，增加知识内涵，才能与时俱进，尽职尽责，满足读者需求。
, 百拇医药
从上述可知，医院图书馆的文献信息工作与EBM实践密不可分。医院图书馆只有克服旧观念，改进服务手段、提高网络建设水平，同时加强图书馆馆员的素质、水平培养，才能适应EBM的需要，保障EBM实践顺利进行。
参考文献
1 邓灵燕.循证医学与临床图书馆.华西医学，2001，16(2):137-138.
2 刘金来.循证医学—21世纪的临床医学.循证医学，2002，2(1):46-49.
3 李虹.医院图书馆与循证医学.中华医学图书馆杂志，2001，10(5):9.
4 蒋涛.21世纪的医学—将由经验医学过渡到循证医学.新医学，2001，32(6):374.
5 王辉戈.努力推进传统经验医学向现代循证医学的转变.循证医学，2002，(1):2.
6 李娜.在我国发展循证医学的障碍.循证医学，2002，2(2):117.
7 高慧萍.网络环境下的循证医学与医院图书馆.医学信息，2002，7(7):448.
8 吴临军.循证医学与医学图书馆.江苏卫生事业管理，2002，(3): 55.
作者单位:510080广东省人民医院图书馆
收稿日期:2003-09-19)
(编辑 夫凡), 百拇医药(周春燕)
当今世界，随着社会的进步，消除疾病、增进健康、改善和提高人们生活质量的呼声越来越高。然而，人口增长、环境污染等一系列问题日趋恶化，卫生资源的不足和浪费越来越受到国际社会的关注和重视。近10年迅速兴起的学科———循证医学，为解决这一系列问题开辟了新的途径 [1] 。循证医学即遵循证据的医学，一定要有良好的信息系统提供支撑，才能使循证医疗、循证护理、循证药学服务、循证检验乃至循证医院管理在作出决策时有证可循，指导实践。医院图书馆是收集医学文献，传递医学信息的重要场所，担负着为循证医学寻找、提供可靠证据的使命。充分认识和发挥医院图书馆在循证医学实践中的作用，对于临床医学研究和实践，由经验医学转向循证医学的这场深刻变革，以及提高医院图书馆的竞争能力，具有重大意义。
1 循证医学与医学信息资源
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1.2 医学信息资源 EBM证据来源非常广泛，包括数据库、医学期刊及医学论著等，它们收录范围各有侧重点。其中之一的Cochrane图书馆被认为是EBM的重要资料库，是卫生保健疗效可靠证据最好的和唯一的来源，是易于不断得到更新和接受评论，修正错误，从而保证质量，增强结论的可靠性的电子杂志。此外，MEDLINE是医学界公认的最有权威的生物医学文献数据库，也是收集EBM证据的重要途径。《中国生物医学文献数据库CBM》、《中国生物医学期刊文献数据库》、《中国学术期刊光盘版库》等，都是收集EBM证据的辅助工具，对指导EBM实践有着十分重要的应用价值。
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2 医院图书馆在循证医学实践中的作用
2.1 帮助寻找证据 [3] 繁忙的临床工作与知识的快速更新和扩容形成日益尖锐的矛盾。加上诸如经费、速度、访问权限、语言障碍等问题，致使大量重要的研究成果不能及时为临床一线医务工作者了解和接受，这给EBM实践带来很大的困难。为此，帮助临床工作者寻找证据就成为医院图书馆的重要任务之一。临床医师实施EBM的具体步骤是:确定需要解决的问题，检索、查找相关文献，严格评价文献，选定最佳的临床研究成果，用于临床决策，通过实践提高学术水平。例如，对一位确诊病毒性肝炎的患者，需要解决的临床问题是如何利用EBM证据给患者施予优化治疗。图书馆员首先应根据临床医师的需要选择相应的数据库，或多个数据库，然后以“肝炎”、“治疗”、“综述”等主题词和“随机对照”、“双盲”、“对比”等特征词，通过CBN，MEDLINE等数据库进行逻辑组配检索，同时还可以利用Internet网络检索Cochrane对照实验登记中心，以相互补充，使检索全面。操作过程中，要善于灵活运用AND、OR、NEAR，截尾和通配符等来构建检索策略，并根据检索结果随时扩大或缩小检索范围，提高检索的敏感性和特异性，直到能够回答所提出的问题为止。
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2.2 提供可靠的证据 EBM的专家们将治疗研究证据按质量和可靠程度分为5级:1级，按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所取的结论或荟萃分析;2级，单个的样本量足够的随机对照试验结果;3级，设有对照组但未用随机方法分组的研究;4级，无对照的系列病例观察;5级，专家意见。可见，循证医学认为权威意见不是临床实践的唯一或主要依据，但也并不意味着全部否定权威与专家。因为他们长期积累的实践经验，对临床问题有敏锐的洞察力，对指导诊治有着积极意义 [4] 。虽然，经验医学有一定的局限性，但它是正确实践循证医学的基础。因此，作为一位优秀的临床医生，应具备丰富的临床经验和良好的专业训练(包括吸取专家、权威的意见)，结合现有的最好科研依据来指导临床实践，两者缺一不可 [5] 。也就是说，临床医生是绝对不能将检索所得的大量文献证据生搬硬套地运用于自己的患者。而是要先对所得文献作出评价，再与自己的临床经验以及病人个体的适应性结合，才能制定出安全可靠的治疗方案。因此，图书馆员除了按EBM证据水平分级方法评价检索所得文献外，也要兼顾专家意见与经验。据此对每一篇文献的真实性、疗效性、实用性进行鉴别，筛选出质量好、可靠性高的证据提供给临床医师。
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2.3 参与Cochrane协助网工作 EBM是21世纪临床医学发展的趋势，但要在我国传播、推广、应用这种方法仍存在若干障碍 [6] 。例如，获取文献信息困难，EBM应用的各个领域、系统的结论一致的科学证据还比较缺乏等。因此，要有更多的医院图书馆也像中国Cochrane中心和湖南省儿童医院图书馆等一样，主动争取加入世界性EBM研究工作，通过参与制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价，为制定高质量的医疗卫生决策提供科学依据。目前，EBM在我国还处于起步阶段，临床医师对许多先进的方法不了解，不会用 [6] 。要从根本上改变这一状况，除普及有关EBM的知识外，医院图书馆应长期面向临床提供EBM的必要咨询服务。可以说，医院图书馆在宣传和应用EBM，推动中国临床医学的发展中起着举足轻重的作用。
3 更新观念，充分发挥医院图书馆在EBM实践中的作用
3.1 彻底改变被动服务的观念 首先要克服图书馆只是传递文献信息的场所的观念，要牢固树立全心全意为EBM服务的思想。还要改变等待、被动的观念，主动去了解用户的潜在需求。例如，通过与读者个别交谈，发调查表，参加临床医护查房和科研工作，从中了解各层次、各专业对信息需求的特点和范围，加大咨询服务的力度，主动帮助EBM实践的读者确定获取文献的最佳途径，选择所需的文献信息。又如，除继续开展多元化的读者服务(借阅、复印、检索、查新、咨询等)，还须开展用户医学信息素质教育，提高他们发现信息、判断、组织和利用信息的能力。
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3.2 设备的计算机化和网络化 [7] EBM信息主要是通过因特网和Cochrane图书馆进行传播、更新。医院图书馆建 设的计算机化和网络化是开展EBM的前提和基础。医院图书馆在引进计算机设施时，要按照安全、先进、可扩充、易维护的原则，根据医院经济和网络技术的要求选择设备配置，硬件设备起点要高，软件系统应考虑储存的大小能否适应医院的发展，与外界网络的联接等。
3.3 提高医院图书馆馆员的素质 开展EBM需要医院图书馆馆员担当起对医学信息组织加工、检索导航的职责，充分利用馆藏文献和现代化检索手段为临床提供可靠证据，这就对馆员的素质提出了更高的要求。
3.3.1 学习和宣传EBM知识 医院图书馆馆员应率先学习EBM的原理与方法，积极参加关于EBM的各种培训班和研究，同时主动向医、教、研及管理人员传播EBM知识，只有充分了解与掌握了EBM的理论知识，图书馆员才能在参与EBM实践中，真正起到尖兵和参谋作用。
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3.3.2 具有较强的信息意识 EBM提供给医院图书馆馆员完全参与信息加工的机会，要做到在浩如烟海的医学信息中，不仅能找到信息，且在给定的情况下获得最好的信息，关键是馆员要有强烈的信息意识，对信息敏感，这是EBM对现代医学图书馆馆员的基本要求。
3.3.3 具备良好的专业知识 在新的形势下，图书馆馆藏优势包括有形馆藏及“无形馆藏”即网上信息资源。为了更好地适应EBM，有效地发掘医学信息，医院图书馆馆员应具备:(1)掌握较高深的计算机知识和网络技术;(2)具备对医学信息资源二次开发的能力和水平;(3)具备广博的学科知识，包括医学知识、图书馆学知识、公共外语、医学信息相关学科与新兴交叉学科知识等。当代医学知识即高度分化又高度融合，作为从事信息服务的图书馆员，只有具备宽厚的学科知识基础，才能在EBM信息服务中思维敏捷，反应快速，左右逢源，游刃有余。反之，则困难重重，很难打开工作局面 [8] 。
3.3.4 终身教育学习观 实施EBM意味着对患者的诊治决策应在现有最好的临床研究证据的基础上，利用个人的临床经验，仅有一方面是不够的。这就要求临床医师要不断进行知识更新和经验积累。医院图书馆馆员也要充分认识到这一点，要树立终身接受再教育的观点，不断主动学习，增加知识内涵，才能与时俱进，尽职尽责，满足读者需求。
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从上述可知，医院图书馆的文献信息工作与EBM实践密不可分。医院图书馆只有克服旧观念，改进服务手段、提高网络建设水平，同时加强图书馆馆员的素质、水平培养，才能适应EBM的需要，保障EBM实践顺利进行。
参考文献
1 邓灵燕.循证医学与临床图书馆.华西医学，2001，16(2):137-138.
2 刘金来.循证医学—21世纪的临床医学.循证医学，2002，2(1):46-49.
3 李虹.医院图书馆与循证医学.中华医学图书馆杂志，2001，10(5):9.
4 蒋涛.21世纪的医学—将由经验医学过渡到循证医学.新医学，2001，32(6):374.
5 王辉戈.努力推进传统经验医学向现代循证医学的转变.循证医学，2002，(1):2.
6 李娜.在我国发展循证医学的障碍.循证医学，2002，2(2):117.
7 高慧萍.网络环境下的循证医学与医院图书馆.医学信息，2002，7(7):448.
8 吴临军.循证医学与医学图书馆.江苏卫生事业管理，2002，(3): 55.
作者单位:510080广东省人民医院图书馆
收稿日期:2003-09-19)
(编辑 夫凡), 百拇医药(周春燕)