中、重型脑出血的内外科治疗近期效果分析
【摘要】 目的 比较高血压脑出血的内外科治疗的近期效果，以便选择适宜的治疗方法，降低脑出血患者的病死率、致残率。方法 我院自2001年1月～2003年6月治疗的124例高血压脑出血患者，采取随机分组进行内、外科治疗，其中外科组60例，接受了手术治疗;内科组64例，接受内科治疗。评定4周后临床治疗效果。结果 中型脑出血的内科治疗近期效果明显优于外科治疗，而外科治疗组死亡率却显著低于内科治疗组;重型脑出血的内、外科治疗差异无显著性。结论 在目前的基层医院，对于中型脑出血仍宜先采取内科治疗为主，而病情恶化则应积极手术治疗。
关键词 脑出血 内科治疗 外科手术治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)11-0991-02
高血压脑出血的病死率和致残率很高，是当前危及人类生命和健康的严重疾病之一，尤其近年来在我国的发病呈年轻化趋势。因此，如何治疗脑出血，降低脑出血患者的病死率、致残率，提高患者的生活质量，显得尤为重要。但是，迄今为止，对于脑出血尚无明确有效的治疗方法。长期以来，国际上有关脑出血治疗的大宗随机对照研究报道少见，国内一系列众多的关于微创介入方法治疗脑出血研究，因为方法各异，结果各不相同。我院对124例中、重型脑出血的内外科治疗的近期临床效果进行了初步分析，旨在探讨脑出血合理的治疗方法。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 研究对象 2001年1月～2003年1月124例脑出血住 院患者。纳入标准为:(1)年龄30～90岁;(2)原发性非外伤性脑实质出血;(3)经CT证实为脑出血;(4)脑出血评分≤20分或脑出血≥21分，且有升级因素。排除标准:(1)外伤引起的脑出血;(2)小脑出血、蛛网膜下腔出血;(3)不能坚持治疗;(4)脑出血评分≥21分者，且无升级因素。
1.2 治疗方案 随机方法为单日收内科、双日收外科。入院后参照陈衔城的《高血压脑出血临床分级的建议》 [1] 进行病情评估，分为中、重型。内科治疗:应用甘露醇及脑保护剂治疗;外科治疗包括:(1)骨窗血肿清除术;(2)微创血肿清除术;(3)去骨瓣血肿清除术。
1.3 脑出血的病情评估
1.3.1 脑出血临床评分 见表1。
, 百拇医药
1.3.2 脑出血CT评分 出血量以V=1/2D 1 ·D 2 ·D 3 计算，见表2。
表1 高血压脑出血临床评分略
表2 高血压脑出血CT评分略
1.4 疗效评价 治疗4周后再次给予病情评估:优(14～15)、良(11～13)、中(7～10)、差(≤6)死亡。全身状况:有下列任何一项者作升一级评定，如轻型升为中型，中型升为重型:(1)年龄≥61岁;(2)有脑卒中史;(3)心肾有严重疾患;(4)体温>38℃;(5)糖尿病。
1.5 统计学方法 资料用加权χ 2 检查分析法处理。
2 结果
, http://www.100md.com 随机分为外科组60例，男42例，女18例，年龄30～80岁，平均年龄61.2岁，60岁者27例;内科组中64例，男29例，女35例，年龄40～85岁，平均年龄63.2岁，>60岁者33例，入选外科的60例患者进行病情评估后36例为中型，24例为重型，入选内科的64例患者中39例为轻型，25例为重型。
治疗4周后再次病情评估进行疗效评价，见表3。
表3 治疗结果比较 (略)
中型组的内、外科治疗差异有非常显著性(P<0.01)，内科治疗近期效果明显优于外科治疗，而外科治疗组死亡率却显著低于内科治疗组(P<0.01);重型组的内、外科治疗死亡率及疗效差异均无显著性(P>0.05)。
3 讨论
脑出血的临床治疗目标是降低死亡率和致残率，不同程度病情的脑出血采取何种治疗方法，对脑出血预后的影响是至关重要的选择。传统的脑出血治疗尤其是基层医院基本以内科治疗为主，近几年，随着脑组织血肿损伤的病理生理机制研究的深入以及外科手术治疗方法的不断改进，手术治疗脑出血的适应证和范围逐渐扩大，并取得了良好的临床效果。在高血压脑出血不同治疗方法的临床效果评价方面，目前，小量轻型脑出血普遍认同采取内科治疗 [2] ，在中、重型脑出血的治疗方法选择上，迄今未能见到证据充分的论证和意见，使愈来愈多的临床医师倾向于采取外科治疗并积极改进手术方式。
, http://www.100md.com
本组资料的结果显示:在高血压脑出血重症组，内、外科的治疗效果及死亡率差异均无显著，与个别文献报告 [3] 结果不同，这种差异除手术方式和手术时机的影响外，可能与基层医院外科手术操作技术及术后处理水平较低有关。中型脑出血组，外科治疗的死亡率为0，明显低于内科治疗死亡率(12.8%)，但近期疗效内科治疗却显著优于外科治 疗，内科治疗死亡率高是由于内科治疗无法彻底解决急性期血肿扩大和脑水肿在解剖学上的占位效应及其引起的一系列问题，诸如高颅压状态下脑灌注不良、脑疝等。而外科治疗的近期疗效不如内科治疗的主要原因可能与手术创伤大有关，手术时机也可能是影响手术疗效的重要因素。此结果提示，在目前的基层医院，对于中型脑出血，仍宜先采取内科治疗为主，而病情恶化则应积极手术治疗，同时应积极提高手术治疗水平，改进术式，减少手术创伤，及时处理合并症及并发症，从而提高抢救成功率，降低死亡率和致残率。
本组资料病例数量少，且未将不同部位的出血进行亚组分析，更细致的亚组分型及大样本临床研究，有待于今后多中心协作共同探讨。
, http://www.100md.com
参考文献
1 陈衔城，杨涵铭，陈振平.高血压脑出血临床分级的建议.中国急救医学，1991，11(3):31.
2 黄如训.脑出血的分型分期治疗.中国医刊，2003，38(4):5.
3 石佩林，荣良群，陶宏韬，等.锥颅血抽吸、冲洗和引流治疗老年高血压脑出血106例疗效观察.临床神经病学杂志，1999，12(5):31.
作者单位:454350河南省修武县人民医院内科
(收稿日期:2003-10-27)
(编辑 刘娜), 百拇医药(姚灵枝)
关键词 脑出血 内科治疗 外科手术治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)11-0991-02
高血压脑出血的病死率和致残率很高，是当前危及人类生命和健康的严重疾病之一，尤其近年来在我国的发病呈年轻化趋势。因此，如何治疗脑出血，降低脑出血患者的病死率、致残率，提高患者的生活质量，显得尤为重要。但是，迄今为止，对于脑出血尚无明确有效的治疗方法。长期以来，国际上有关脑出血治疗的大宗随机对照研究报道少见，国内一系列众多的关于微创介入方法治疗脑出血研究，因为方法各异，结果各不相同。我院对124例中、重型脑出血的内外科治疗的近期临床效果进行了初步分析，旨在探讨脑出血合理的治疗方法。
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1 资料与方法
1.1 研究对象 2001年1月～2003年1月124例脑出血住 院患者。纳入标准为:(1)年龄30～90岁;(2)原发性非外伤性脑实质出血;(3)经CT证实为脑出血;(4)脑出血评分≤20分或脑出血≥21分，且有升级因素。排除标准:(1)外伤引起的脑出血;(2)小脑出血、蛛网膜下腔出血;(3)不能坚持治疗;(4)脑出血评分≥21分者，且无升级因素。
1.2 治疗方案 随机方法为单日收内科、双日收外科。入院后参照陈衔城的《高血压脑出血临床分级的建议》 [1] 进行病情评估，分为中、重型。内科治疗:应用甘露醇及脑保护剂治疗;外科治疗包括:(1)骨窗血肿清除术;(2)微创血肿清除术;(3)去骨瓣血肿清除术。
1.3 脑出血的病情评估
1.3.1 脑出血临床评分 见表1。
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1.3.2 脑出血CT评分 出血量以V=1/2D 1 ·D 2 ·D 3 计算，见表2。
表1 高血压脑出血临床评分略
表2 高血压脑出血CT评分略
1.4 疗效评价 治疗4周后再次给予病情评估:优(14～15)、良(11～13)、中(7～10)、差(≤6)死亡。全身状况:有下列任何一项者作升一级评定，如轻型升为中型，中型升为重型:(1)年龄≥61岁;(2)有脑卒中史;(3)心肾有严重疾患;(4)体温>38℃;(5)糖尿病。
1.5 统计学方法 资料用加权χ 2 检查分析法处理。
2 结果
, http://www.100md.com 随机分为外科组60例，男42例，女18例，年龄30～80岁，平均年龄61.2岁，60岁者27例;内科组中64例，男29例，女35例，年龄40～85岁，平均年龄63.2岁，>60岁者33例，入选外科的60例患者进行病情评估后36例为中型，24例为重型，入选内科的64例患者中39例为轻型，25例为重型。
治疗4周后再次病情评估进行疗效评价，见表3。
表3 治疗结果比较 (略)
中型组的内、外科治疗差异有非常显著性(P<0.01)，内科治疗近期效果明显优于外科治疗，而外科治疗组死亡率却显著低于内科治疗组(P<0.01);重型组的内、外科治疗死亡率及疗效差异均无显著性(P>0.05)。
3 讨论
脑出血的临床治疗目标是降低死亡率和致残率，不同程度病情的脑出血采取何种治疗方法，对脑出血预后的影响是至关重要的选择。传统的脑出血治疗尤其是基层医院基本以内科治疗为主，近几年，随着脑组织血肿损伤的病理生理机制研究的深入以及外科手术治疗方法的不断改进，手术治疗脑出血的适应证和范围逐渐扩大，并取得了良好的临床效果。在高血压脑出血不同治疗方法的临床效果评价方面，目前，小量轻型脑出血普遍认同采取内科治疗 [2] ，在中、重型脑出血的治疗方法选择上，迄今未能见到证据充分的论证和意见，使愈来愈多的临床医师倾向于采取外科治疗并积极改进手术方式。
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本组资料的结果显示:在高血压脑出血重症组，内、外科的治疗效果及死亡率差异均无显著，与个别文献报告 [3] 结果不同，这种差异除手术方式和手术时机的影响外，可能与基层医院外科手术操作技术及术后处理水平较低有关。中型脑出血组，外科治疗的死亡率为0，明显低于内科治疗死亡率(12.8%)，但近期疗效内科治疗却显著优于外科治 疗，内科治疗死亡率高是由于内科治疗无法彻底解决急性期血肿扩大和脑水肿在解剖学上的占位效应及其引起的一系列问题，诸如高颅压状态下脑灌注不良、脑疝等。而外科治疗的近期疗效不如内科治疗的主要原因可能与手术创伤大有关，手术时机也可能是影响手术疗效的重要因素。此结果提示，在目前的基层医院，对于中型脑出血，仍宜先采取内科治疗为主，而病情恶化则应积极手术治疗，同时应积极提高手术治疗水平，改进术式，减少手术创伤，及时处理合并症及并发症，从而提高抢救成功率，降低死亡率和致残率。
本组资料病例数量少，且未将不同部位的出血进行亚组分析，更细致的亚组分型及大样本临床研究，有待于今后多中心协作共同探讨。
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参考文献
1 陈衔城，杨涵铭，陈振平.高血压脑出血临床分级的建议.中国急救医学，1991，11(3):31.
2 黄如训.脑出血的分型分期治疗.中国医刊，2003，38(4):5.
3 石佩林，荣良群，陶宏韬，等.锥颅血抽吸、冲洗和引流治疗老年高血压脑出血106例疗效观察.临床神经病学杂志，1999，12(5):31.
作者单位:454350河南省修武县人民医院内科
(收稿日期:2003-10-27)
(编辑 刘娜), 百拇医药(姚灵枝)