嗜酸性胃肠炎误诊1例
【文献标识码】 D 【文章编号】 1726-7587(2003)11-1044-02
1 病历摘要
患者，男，49岁，农民。因反复腹泻15年，腹水4年，再发20天入院。患者15年前始出现腹泻，未予重视。4年前腹泻后出现腹水，当地医院门诊诊断为“肝硬化腹水”，服中药后腹水消失，未再治疗。20天前无明显诱因再次因腹泻后出现腹水伴有恶心、呕吐，呕吐胃内容物，纳减，尿少。当地医院再次诊断为“肝硬化腹水”，为进一步治疗转入本院。患者无肝炎病史，无乙肝家族史，左踝部骨折行内固定术3个月。曾服用“芬必得、钙剂”。未发现药物、食物过敏史。 转入本院后专科查体:一般情况良好，眼睑无水肿，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。心肺无异常。腹软、膨隆，全腹无压痛，肝脾肋下未及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝区叩痛(-)，移动性浊音(++)，肠鸣音减弱。左踝部轻度浮肿。实验室检查:血白细胞9.15×10 9 /L，嗜酸性粒细胞22.7%，嗜酸性粒细胞计数2.08×10 9 /L。腹水细胞数10250/ml;涂片分类:嗜酸性细胞90%。B超示(1)肝回声改变。(2)胆囊内胆汁淤积。(3)少量腹水。胃镜示:萎缩性胃炎，十二指肠球降部炎。胃镜病理示:浅表性胃炎。骨髓:粒系增生活跃，嗜酸比例明显增多占16%。生化:谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常，白蛋白55.1g/L，白球比1.58，总胆红素29.8μmol/L，直接胆红素7.8μmol/L。抗中性粒细胞胞浆抗体(-)，抗核抗体(-)，抗线粒体抗体(-)，血吸虫特异性循环抗体(+)，血吸虫特异性循环抗原(-)，弓形虫抗体(-)，肺血吸虫抗体(-)，PPD(-)。予清淡饮食，双氢克尿噻、安体舒通小剂量利尿及对症治疗1周后，大便恢复正常。复查血嗜酸细胞7.02%，嗜酸细胞计数0.533×10 9 /L，比治疗前明显下降。B超腹水消失。生化:白蛋白53.3g/L，球蛋白38.7g/L，白蛋白/球蛋白1.38。谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素均正常。
, http://www.100md.com
2 讨论
嗜酸细胞性胃肠炎(Eosinophilic Gastroenteritis EG)是以胃肠道组织中嗜酸粒细胞异常浸润为特征的罕见胃肠道疾病，病变可累及从食管到直肠的全胃肠道壁各层，典型病例多见于30～50岁患者，但可发生于任何年龄，男性稍多。自1937年Kaijser首次报道以来国内外已有300余例报道 [1] 。我科收治1例，结合文献对EG误诊原因进行探讨。Klein等 [2] 将EG分为三型(1)粘膜病变型，最常见。以消化吸收不良症状为主要表现，可有腹泻。(2)肌层病变型，较少见。可致幽门梗阻，深层肌活检能发现嗜酸粒细胞浸润。(3)浆膜病变型，罕见。可引起腹膜炎、腹水。腹腔镜或剖腹探查活检可见浆膜下嗜酸粒细胞浸润，腹水中可见大量嗜酸粒细胞。以上三型可单独出现或混合出现。本例患者外周血中、腹水中、骨髓中嗜酸性细胞增多明显，符合临床诊断。
段丽萍报道 [3] 国内多组病例综合，误诊率100%，平均确诊时间为2.5年(3周～13年)。分析误诊原因:(1)对EG认识不足:对有消化不良症状的患者一般治疗无效，尤其有 过敏史或进食某类食物、药物后出现胃肠道症状或加重者应考虑EG可能。但据文献报道，仍有近一半的患者无食物过敏史 [4] 。对这类患者更易于误诊。(2)腹水:腹水患者要考虑EG的可能。不要想当然认为是肝硬化腹水，可结合生化和B超排除之。该例患者生化基本正常，B超肝脏肝硬化依据不足。腹水离心沉渣涂片染色进行细胞分类有重要意义。(3)内镜活检不普遍。许多EG是在活检病理中偶尔发现的，故对一般炎性病变不活检或活检的点数及深度不够，是造成漏诊的重要原因 [3] 。本患者胃粘膜活检阴性，估计活检点数及深度不够有关。不排除嗜酸性胃肠炎的诊断。(4)腹腔镜:检查未普及，对内镜活检阴性的浆膜型病例易漏诊。
, 百拇医药
一般认为，EG是一种自限性变态反应性疾病，部分不经治疗而痊愈，但可复发，临床以保守治疗为主 [3] 。本例患者经保守治疗1周后(未用肾上腺糖皮质激素)，预后良好，但是否再复发，尚在随访中。
参考文献
1 Kalantar SJ，Marks R，Lambert JR，et al.Oyspepsia due to esinophilic gastroenteritis.Dig Dis Sci，1997，42:2327-2332.
2 Klein NC，Hargrove RL，Sleisenger MH，et al.Eosinophilic gastroenteriˉtis.Medicine(Baltimore)，1970，49:299-319.
3 段丽萍，吕愈敏，胡传松，等.嗜酸细胞性胃肠炎的临床多样性.中华消化杂志，2001，21(1):32-33.
4 张子其，万军.嗜酸粒细胞性胃肠炎.中国实用内科杂志，1995，15:391-392.
作者单位:1 310003浙江杭州铁路中心医院
2 310003浙江大学医学院附属第一医院
(收稿日期:2003-09-22)
(编辑 刘娜), 百拇医药(红珍)
1 病历摘要
患者，男，49岁，农民。因反复腹泻15年，腹水4年，再发20天入院。患者15年前始出现腹泻，未予重视。4年前腹泻后出现腹水，当地医院门诊诊断为“肝硬化腹水”，服中药后腹水消失，未再治疗。20天前无明显诱因再次因腹泻后出现腹水伴有恶心、呕吐，呕吐胃内容物，纳减，尿少。当地医院再次诊断为“肝硬化腹水”，为进一步治疗转入本院。患者无肝炎病史，无乙肝家族史，左踝部骨折行内固定术3个月。曾服用“芬必得、钙剂”。未发现药物、食物过敏史。 转入本院后专科查体:一般情况良好，眼睑无水肿，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。心肺无异常。腹软、膨隆，全腹无压痛，肝脾肋下未及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝区叩痛(-)，移动性浊音(++)，肠鸣音减弱。左踝部轻度浮肿。实验室检查:血白细胞9.15×10 9 /L，嗜酸性粒细胞22.7%，嗜酸性粒细胞计数2.08×10 9 /L。腹水细胞数10250/ml;涂片分类:嗜酸性细胞90%。B超示(1)肝回声改变。(2)胆囊内胆汁淤积。(3)少量腹水。胃镜示:萎缩性胃炎，十二指肠球降部炎。胃镜病理示:浅表性胃炎。骨髓:粒系增生活跃，嗜酸比例明显增多占16%。生化:谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常，白蛋白55.1g/L，白球比1.58，总胆红素29.8μmol/L，直接胆红素7.8μmol/L。抗中性粒细胞胞浆抗体(-)，抗核抗体(-)，抗线粒体抗体(-)，血吸虫特异性循环抗体(+)，血吸虫特异性循环抗原(-)，弓形虫抗体(-)，肺血吸虫抗体(-)，PPD(-)。予清淡饮食，双氢克尿噻、安体舒通小剂量利尿及对症治疗1周后，大便恢复正常。复查血嗜酸细胞7.02%，嗜酸细胞计数0.533×10 9 /L，比治疗前明显下降。B超腹水消失。生化:白蛋白53.3g/L，球蛋白38.7g/L，白蛋白/球蛋白1.38。谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素均正常。
, http://www.100md.com
2 讨论
嗜酸细胞性胃肠炎(Eosinophilic Gastroenteritis EG)是以胃肠道组织中嗜酸粒细胞异常浸润为特征的罕见胃肠道疾病，病变可累及从食管到直肠的全胃肠道壁各层，典型病例多见于30～50岁患者，但可发生于任何年龄，男性稍多。自1937年Kaijser首次报道以来国内外已有300余例报道 [1] 。我科收治1例，结合文献对EG误诊原因进行探讨。Klein等 [2] 将EG分为三型(1)粘膜病变型，最常见。以消化吸收不良症状为主要表现，可有腹泻。(2)肌层病变型，较少见。可致幽门梗阻，深层肌活检能发现嗜酸粒细胞浸润。(3)浆膜病变型，罕见。可引起腹膜炎、腹水。腹腔镜或剖腹探查活检可见浆膜下嗜酸粒细胞浸润，腹水中可见大量嗜酸粒细胞。以上三型可单独出现或混合出现。本例患者外周血中、腹水中、骨髓中嗜酸性细胞增多明显，符合临床诊断。
段丽萍报道 [3] 国内多组病例综合，误诊率100%，平均确诊时间为2.5年(3周～13年)。分析误诊原因:(1)对EG认识不足:对有消化不良症状的患者一般治疗无效，尤其有 过敏史或进食某类食物、药物后出现胃肠道症状或加重者应考虑EG可能。但据文献报道，仍有近一半的患者无食物过敏史 [4] 。对这类患者更易于误诊。(2)腹水:腹水患者要考虑EG的可能。不要想当然认为是肝硬化腹水，可结合生化和B超排除之。该例患者生化基本正常，B超肝脏肝硬化依据不足。腹水离心沉渣涂片染色进行细胞分类有重要意义。(3)内镜活检不普遍。许多EG是在活检病理中偶尔发现的，故对一般炎性病变不活检或活检的点数及深度不够，是造成漏诊的重要原因 [3] 。本患者胃粘膜活检阴性，估计活检点数及深度不够有关。不排除嗜酸性胃肠炎的诊断。(4)腹腔镜:检查未普及，对内镜活检阴性的浆膜型病例易漏诊。
, 百拇医药
一般认为，EG是一种自限性变态反应性疾病，部分不经治疗而痊愈，但可复发，临床以保守治疗为主 [3] 。本例患者经保守治疗1周后(未用肾上腺糖皮质激素)，预后良好，但是否再复发，尚在随访中。
参考文献
1 Kalantar SJ，Marks R，Lambert JR，et al.Oyspepsia due to esinophilic gastroenteritis.Dig Dis Sci，1997，42:2327-2332.
2 Klein NC，Hargrove RL，Sleisenger MH，et al.Eosinophilic gastroenteriˉtis.Medicine(Baltimore)，1970，49:299-319.
3 段丽萍，吕愈敏，胡传松，等.嗜酸细胞性胃肠炎的临床多样性.中华消化杂志，2001，21(1):32-33.
4 张子其，万军.嗜酸粒细胞性胃肠炎.中国实用内科杂志，1995，15:391-392.
作者单位:1 310003浙江杭州铁路中心医院
2 310003浙江大学医学院附属第一医院
(收稿日期:2003-09-22)
(编辑 刘娜), 百拇医药(红珍)