数字医院的建设与实践
251医院是北京军区驻河北省张家口市的一所中心医院和三级甲等医院，是全军医院信息研究与技术支持基地，经过近几年在信息化建设上的不断努力，信息化建设水平走在全军乃至全国的前列，到目前为止，已基本达到数字医院的“三无”(无线、无纸、无胶片)，实现了医疗、药品、经济和人力资源四条线的数字化管理。
数字医院管理在我国是一种全新的管理模式，是一场划时代的变革，对传统的医院管理模式产生了巨大冲击。如何充分发挥计算机网络化管理的独特优势，利用这一高科技平台促进医院的医疗质量监控与管理水平的全面提高，是摆在医院管理者面前一道新的课题。
251医院自1999年1月1日正式启用医院信息系统以来，以全面质量管理理论为指导，积极探索新形势下医院管理的最佳途径，使医疗质量监控与管理水平有了明显提高，对医院可持续、跨越式发展目标的实现起到了重要保障作用。医院医疗收入从1998年的3200万元增加到2003年(2002年10月～2003年9月)的1.05亿元。年出院病人达17000多人次，比1998年增长一倍，相当于增加了一所200多张床位的医院。分部、军区及总后勤部多次在我院召开医院工作现场会，并向全军转发我院经验，同时我们还接待了300余家军地医院来院参观交流。
, 百拇医药
1 数字医院基本特点
数字医院还没有精确定义，在不同阶段应该有不同标 准。在现阶段应该实现“三化、四通、四性”，三化即无纸化、无胶片化和无线化，四通即医疗、药品、经济和人力资源四类信息的通畅，四性即网络模式下医院信息必须具有实时性、准确性、共享性和全面性的特点。
1.1 三化 数字医院建设的三化指标即:无纸化、无胶片化、无线化。
1.1.1 无纸化 各种检查检验申请单和医生开具的报告单可以通过网络传输，不管是门诊或住院病人只需要持检查检验通知单即可到指定地点进行检查检验。病人的病历书写和保存，可以通过电子签名和CA认证技术，实行硬盘或光盘存储。在系统内经CA认证的病历不能进行修改，向病人提供纸质病历时，医生或科室领导签字发生法律效力，从而保证病历信息的真实、安全、完整。无纸传输既节省了大量纸张又提高了信息传递速度。
, 百拇医药 1.1.2 无胶片化 CT、MRI、X线等影像资料，通过PACS系统实现网上数字化传输。检查者刚获取图像资料，既通过网络传递到服务器，开申请单的医生可以同时看到，而且可以看到动态影像资料如电影，还可以进行减影、放大及加强等效果，对诊断帮助很大。
1.1.3 无线化 通过无线局域网技术，使医院信息在50m半径内通过无线的方式传输，而不必通过电线。这样对医生、护士床边采集病史，查房、查阅病历和收集处理标本等提供了极大方便，实现了信息发生点录入。
1.2 四通
1.2.1 经济信息通畅 收费、核算准确及时是医院管理第一个要解决的问题，在单机收费阶段就已经解决，网络环境下实现了信息发生点录入，多部门共享，效率得到进一步提高。
1.2.2 药品信息通畅 药品收入占医院收入50%，药品信息又是重要的医疗信息，药品信息的通畅和医药护技各部门共享，明显地提升了医务人员的药品信息水平和医药管理水平。
, http://www.100md.com
1.2.3 医疗信息通畅 病人从挂号到住院整个在院治疗期间，病人的各种医疗信息在网络内可以及时准确传递，医务人员可以随时调阅、使用;病人也可以通过触摸屏看到自己的医疗信息。
1.2.4 人力资源信息通畅 各级各类人员归口管理，造成人员信息只见树木不见森林。网络模式下，各归口部门分头录入，计算机自动汇总、分析，使人力资源得到很好的发掘。
1.3 四性 网络模式下医院信息具有实时性、准确性、共享性和全面性的特点。
1.3.1 实时性 网络模式下的医院信息传递具有快速实时特点，如病人诊疗信息从发生点录入后，可以迅速传递到整个网络。
1.3.2 准确性 合法用户根据授权口令进入系统，进行各种操作，增删修改会留下痕迹，低级别授权用户只能进行浏览，不能对网络信息进行删改，非法用户则不能进入系统，从而保证网络信息的准确性。
, 百拇医药
1.3.3 共享性 根据医院管理需要，各授权部门可以根据工作需要共享网络信息并进行网上办公、查询等，一点录入，全域共享，避免了大量重复劳动和发生差错的机会。
1.3.4 全面性 医院工作包括各种管理信息，如医疗、护理、政治、后勤保障、财务和人力资源等信息，只要应用相应的软件，这些信息就可在网络实时显现、汇总并进行统计学分析，为医院自动化管理提供有力手段。
2 251医院数字医院建设情况
2.1 基本实现“三化、四通、四性” 我院在军惠医院信息系统基础上，自主开发和引进部分软件，进一步完善了医院信息系统，使之基本达到数字医院标准。我们还通过电子签名和CA认证技术，实行硬盘或光盘存储病历。在系统内经CA认证的病历不能进行修改，向病人提供纸质病历时，医生或科室领导签字发生法律效力，从而保证病历信息的真实、安全、完整。
, 百拇医药 2.2 远程医疗 我院通过租用美国卫星和INTERNET两条途径实现远程医疗，包括远程会诊、远程教育等。
2.3 图书管理 本院馆藏图书可以在网上个人终端查询借阅，还可以进行检索及进行文献MEDLINE检索。
2.4 合理用药查询系统(美国软件) 药品信息定期更新，通过该软件可以了解药品及新药品信息，了解医嘱是否合理，有否配伍禁忌，并提供建议用药信息。
2.5 ICD10编码系统(德国软件) 集ICD编码、解剖教学、外语教学和治疗方案推荐为一身。可以按不同需要进行ICD10或ICD9转换，还可以进行OA编码等，实现DRGs(单病种管理)，特别受到保险公司的欢迎。
2.6 建立院内网页 发挥局域网作用，建立院内网页，宣传医疗、护理、政工、后勤等信息，并开通院内电子信箱，实现网上分布信息、通知，进行点对点和一点对多点的信息发 布，使办公自动化水平得到明显提高。
, http://www.100md.com
2.7 优化就诊流程
2.7.1 门诊持卡就医病人 持卡———门诊医生工作站挂号就医———检查检验申请或药品处方———承检科室检查或药房取药(代缴费)———触摸屏查阅费用清单、查阅病历、评价医务人员。优化了就诊流程，减少了“三长一短”现象。
2.7.2 住院病人 持卡———触摸屏查阅医生资料、选择医生———检查检验申请———承检科室检查———触摸屏查阅费用一日清单、查阅病历、评价医务人员。
3 251医院具体做法
3.1 强化大质量管理 医疗是医院的核心工作，医疗管理自然是医院管理的核心内容，是管理工作的重中之重，是影响整个医院管理水平的中心环节。质量管理是医疗管理的根本，如何通过质量管理，创造良好的医疗环境和医疗秩序，达到高效率、高质量的医疗效果始终是各家医院一直在不断研究的课题和不懈追求的目标。我院充分利用医院信息系统优势，进行了数字医院大质量管理的探索与实践。
, http://www.100md.com
所谓“大质量管理”，就是以医疗质量管理为核心，涵盖专业技术、业务管理、政治建设、后勤保障、服务水平等各方面医院质量内容在内的全方位、全过程、全员参加、社会化监督的质量管理，追求质量与成本相统一，强调质量管理的经济性。它具有三个突出特点:一是质量管理范畴扩大，由医疗质量管理扩展为医院各方面工作的质量管理;二是质量管理成本意识增强，力求以较小的投入来获得符合要求的较高质量，把优质、低耗、高效作为追求目标;三是突出了质量管理的社会化监督，注重社会对医院整体服务功能评价的满意程度。而要达到上述质量管理的要求，靠传统的质量管理方法和手段难以真正实现，这就需要借助先进的科技手段，利用计算机网络为平台，在网络环境下，才能使大质量管理得以成功实现。
我们将医疗管理办公室和感染控制科合并，成立质量控制科，隶属医务处，行使机关管理职能，负责拟定医院质量方针和监控管理办法，汇总医疗工作及全院其它工作质量的考核结果，核定上报全院质量奖惩金额，提交医疗质量分析与讲评报告。这一改革符合大质量观的要求，增强了质量管理的权威性，明显加大了质量管理力度。如原来的感染控制科是一个独立的职能科室，其工作范围是全院医疗质量管理中的一个重要组成部分，但因其缺乏权威性，对临床科室不合理应用抗生素、输血前漏查HIV等明显质量问题的监督指导常常难于奏效，人力投入大，效果不理想。质控科成立后，对这些问题调整了奖惩力度，引进了感染控制软件，并直接以机关的名义进行监督检查，收到了显著效益。我们还开发了绩效管理软件，所有质量信息，可以在网上自动提取、汇总、公布，并以此为依据进行考评。
, http://www.100md.com
3.2 立交开放式质量监控 所谓“立交开放式质量监控”，就是在院级质量管理委员会、机关质量控制科和科室质量管理小组三级组织基础上，采用专、兼职相结合并以兼职为主的质量监控方式，以工作流程依据，以计算机网络为手段，在院内实行全方位、全过程、全员参加、交互监控并充分发挥社会化监督的质量监控。这种监控体系的建立，保证了每项工作的每个环节都在过程监控范围之内，这在传统条件下是难以实现的，因为它需要大量的人力、物力和时间，管理成本巨大。而在使用计算机网络化管理后，达到监控的目的是很容易的，因为医院大多数工作的每个环节都已经通过计算机网络连在一起，为这一监控体系的创建奠定了物质基础，提供了科学的手段。由于有了一个完整的医院网络环境，使得质量监控体系不仅仅局限于医院内部，而是拓展到通过社会、伤病员等来共同监控，使这一质量监控体系变为真正的立交开放式质量管理手段。
实行计算机网络化管理以后，医院每时每刻都有大量的日常管理数据、信息要从各个工作站录入，由于机关的监督检查力量非常有限，各色各样的数据、信息错误居高不下，明显影响了网络数据的真实性、可靠性，制约了数字化管理的进程。为解决这一难题，我们针对医疗工作专业性强、就医过程环节多、涉及的人员和科室多的特点，在全面质量管理中“全员参与”要求的基础上，建立了“流程式全员交互监控”的医疗数据、信息质量监控办法，即:以医疗工作流程为依据，流程中各环节上的工作人员必须对上一环节的相关工作质量进行监控，发现问题必须及时反馈并登记上报，机关按其所查出问题的处罚额给予等额奖励;对未能尽到监控职责，使上一环节的质量被下一环节(或专兼职抽检)查出的，要按缺陷始发环节的处罚金额给予等额连带处罚。例如，一病人在住院处办手续时性别录入错误，被住院科室查出，通知住院处修改并登记上报，机关则在处罚住院处的同时给予该科室等额奖励。又如，一名2岁患儿出院后，统计室在病历首页核查时发现其“婚姻状况”为“已婚”，明显错误，而住院科室、病案室均未发现，结果住院处、住院科室和病案室均受到同样处罚，而对统计室给予等额奖励。又如某临床科检验申请单上未填ID号，检验科只按患者姓名进行了登记和检验，未反馈和上报，被机关查出后，检验科和当事临床科受到等额处罚。采用这一监控方法后，质控科只需定期收集汇总全院监控登记结果，小范围、有重点地进行抽检和复查，就能及时掌握全院日常工作中存在的大部分质量问题;再加上严格落实奖惩和有针对性地提出整改对策，就能在机关工作量无明显增加的情况下大大加强全院医疗质量的监督管理工作。它使全院所有工作人员都成了医疗质量义务监督员，同时所有工作人员的工作也都纳入了有效的监控范围，内容涉及到网上基本数据信息的准确性、完整性、及时性，以及网络安全、诊疗工作、经济管理、行政管理等各个方面。我院在内部质量管理工作中坚持零缺陷管理，做到对查出的所有质量缺陷都要进行处罚，以此不断向全员强化零缺陷观念。实行零缺陷质量管理的真正目的不是要实现医疗质量零缺陷或是看不到缺陷;而是要让自己永远能看到自己还存在的缺陷，以实现质量持续改进。
, 百拇医药
我院开展这项工作2年多来，全院人员从开始时的不理解、不习惯，变成了现在的自觉行动。
3.3 改革病案质量监测管理办法 我们对网络病案质量监测管理办法进行了全面改革。一是调整了监测范围:由以终末质量监测为主改为全程监测。突出了网上实时监控，做到发现问题后网上反馈，确保及时改正。二是调整了病案抽检办法。对出院病案由病案室人员负责抽调死亡、危重及其它特殊病历，分送院级病案质量监测小组专家按相同标准进行检查，抽检量约占出院病案总数的10%。对在院病案实行了随机抽查、专职复检制度，即由医务值班员每天从网上抽所查房临床科的在院病案各2份，将检查结 果登记在监测表上(主要查表面质量)，次日转交质控科严格按标准进行以内在质量为主的复检，发现问题后及时用电子邮件反馈给所在科室的主任和经治医生，责令其立即改正。三是制定了电子病历检测标准，突出重点，简单明了，便于考核和拉开差距。四是实行病案降级集体评议制。对基本符合降级标准的病历，为充分体现公开公正的原则，由5名以上病案监测小组成员进行独立复评，以多数专家的意见为最终结果。五是实行降级病案责任逐级负责制。凡出现降级病案时，在处罚时对经治医生、上级主治医生、科主任分别按7:2:1的比例分担责任;而对一个季度内出现2份乙级病案的医生个人要给予临时撤消处方权的处罚、降低科主任奖金系数。
, 百拇医药
3.4 实行内部全员满意度互评制度 医院内部全员满意度评价系统，其主要内容包括:全院各单位间进行全面互相评价、如临床科对辅临科，科室对机关等，评价内容可以自行定义如工作质量、服务态度等、科间协作和医德医风等进行具体评价。所有工作人员都有权利利用自己的IC卡，每月进行一次网上满意度评价，在医院内部形成了立体交叉的综合质量监督评价体系。评价结果自动汇总，网上公开，纳入质量效益考评体系，对促进科室建设有重要意义。这一制度是由被服务者、被管理者来对服务者、管理者进行的一种综合评价，改变了以往只有逐级向下监控的传统模式，而且操作简单、方便快捷、客观公正，比手工式抽样调查更具有优越性。同时，该软件还能满足拟提升干部任前公示要求，可以自定义评价内容，进行网上评价。
3.5 探索医疗质量社会化监控有效途径 医疗质量社会化监控是实行立体监控不可或缺的重要组成部分，它有内部监控所不能替代的作用。源自于病人对工作人员的医疗技术、服务态度、医德医风等的评价，是最权威的评价。我们充分发挥计算机网络化管理优势，开发了独具特色的病人“知情—择医—评医”系统，并率先实际应用于医院管理。其主要内容包括:
, 百拇医药
“知情”就是病人利用IC卡可在触摸屏上随时随意查询自己的明细医疗费用，了解经治医生的基本情况和医院概况，还能实时查阅自己的病历资料。这一做法在国内首开病历在网上向病人公开的先例。
“择医”就是新住院病人在入科前，可以在触摸屏上查看以往病人对住院科室所有医生的实际评价结果、医院对医生的基本情况的客观介绍、医生本人对病人的承诺，然后选择一名自己满意的医生。这一做法的独特之处，在于新入院病人可以了解到大批以往病人对经治医生医疗技术水平、服务态度、医德医风全方位的真实感受和看法，并以此作为选择医生的重要参考依据。
“评医”就是病人凭IC卡在触摸屏上可对就医过程中所经历的医务人员或科室从技术水平、服务态度、医德医风三个方面进行满意度评价;对不满意的项目可以标明具体原因，如治疗效果差、医疗费用高、暗示送红包、言语生硬等。为保证评价结果可靠，住院病人在住院期间只能进行一次评价，门诊病人在挂号后当天可以评价一次。所有评价结果自动汇总并在网上全域公布;评价结果在网上保留一年，到期后逐日更新;病人和全院人员均可随时随意查看评价结果。这一做法达到了“医生好不好，病人说了算”的效果，使医生必须从各方面重视病人、关心病人，真正做到以病人为中心。
, 百拇医药
病人知情-择医-评医系统的开发应用，让病人享有了真正的知情权;把对医务人员技术水平、服务态度、医德医风的监督评价权实实在在地交到了病人手中;较好地解决了以往病人选医生只能凭医院介绍和道听途说的一些信息为依据进行盲目选择的难题，这对推动病人选医生制度的深入开展提供了较为科学的实用手段。特别是病历是否应向患方公开的问题，一直是热点话题，病人强烈要求有对自己疾病诊疗情况的详细知情权，希望有权查阅自己的病历资料，但目前绝大多数医院还未能满足病人这一要求。其实病历质量缺陷多数属医生责任心不强所致，不是技术水平问题;通过增加查询密码，也较好地解决了特殊病情向患者保密的问题。我院通过进行网上病历公开，病历质量有了明显提高，拉近了医患距离，进一步赢得了病人信任。通过病历公开、医疗费用公开、评价结果公开，等于医院聘请一批义务质量监督员，这对规范医务人员的医疗行为，增强医生的责任心和自我保护意识，减少医患纠纷的发生等都起到了积极的促进作用，也使“以病人为中心”的服务宗旨有了科学、可靠、具体的载体，得到了充分体现，真正落实到了各项日常医疗工作之中。
, 百拇医药
3.6 实行质量效益化考评和关键质量指标集体负责制 质量效益化考评，就是在对所有质量指标都进行严格考评基础上，考评结果实行币值量化，全部与奖金直接挂钩。如出现一份乙级病案，扣奖金100元，责任医师、上级医师、科主任分别扣奖金70元、20元、10元;病案信息录入错误，每例次扣奖金5元;在网上私自安装电子游戏及其它软件，视情节轻重扣5～100元/例。
关键质量指标集体负责制，就是我们对影响医院整体建设与发展的关键质量指标，全部按人均值对全科进行经济奖惩。如出院者平均住院日达标，奖全科人均20元/月;临床科对辅诊科满意度达标，奖全科人均30元/月，不达标，每下降1%扣全科5元/人/月;出现不合理用药，扣全科5元/人/月。这一办法的实施，一方面不需要像“千分制”那样进行分值与奖金转换，质量与奖金形成对等关系，直观明了，激励作用强。另一方面充分调动了全科人员主动关心本科室的工作质量积极性和主动性，使少数原来不太注意工作质量的医护人员，也怕因个人质量缺陷影响全科人员奖金而明显提高了对质量的重视程度。所有关键数据我们可以通过我们与沈阳金网公司联合编制的“绩效管理软件”在计算机可以自动提取，提取结果客观、公正，既用于平时奖惩、用于对病人公布，还用于工作人员的评职晋级。我们在质量考评上不搞平均主义，实行按贡献奖励，体现优质高奖，科室间的实际质量奖差距最大可达5倍以上。
, http://www.100md.com
4 体会
4.1 促进医院质量建设迈上新台阶 由于实施了网络环境下的大质量管理，使我院质量建设逐步走上了科学化、正规化的轨道，为医院质量建设与国际标准接轨、与现行医疗改革制度融汇创造了良好的条件。
质量管理是谁的事?是医务部(处)、护理部，还是医院全体人员、各部门?质量管理的目的是什么?是为了发奖金，还是为了质量改进?质量管理的目标是什么?是为了医院，还是为了病人?
ISO9000族标准明确了质量管理是全部门、全员的事， 是为了质量改进，是为了病人，并强调质量管理，就是要控制过程，在过程中控制要素。要实现这样的质量管理，是与计算机网络环境密不可分的。我院几年来对网络环境下大质量管理的探索与实践已为医院采用国际标准、进行ISO9000族标准认证打下了良好的基础，今年已完成ISO9000族质量体系认证。搞质量认证，不是单纯的为认证而认证，而是要以质量认证为契机，真正达到质量与认证的统一。采用国际标准是一种努力，是适应医改形势、不断发展的一种追求，目的是要继续完善数字医院环境下的大质量管理。认证只是一种手段而不是目的，认证的目的在于使质量管理更加系统、公正、规范、有序和透明。
, 百拇医药
4.2 提高了医院信誉，增强了竞争能力 自实施数字医院环境下大质量管理以来，我院质量管理水平不断提高。在以医疗质量为核心，涵盖医院专业技术、业务管理、政治建设、后勤保障、服务水平等各方面质量管理内容中，在计算机网络环境下，真正实现了全方位管理、全过程控制、全员参加、社会化监督的质量管理，保证了医院全面建设的顺利实施，保持了医院持续、稳步、快速发展的良好势头。病人接受的医疗服务质量和水平不断提高，得到了社会和广大伤病员的一致认可，医院多年多次被卫生行政部门和消费者协会授予“质量信得过单位”和“消费者信得过单位”，增强了社会和广大伤病员对医院的信任感，树立了良好的行业形象，提高了医院的信誉。正是由于医院信誉的不断提高，使我们得以成功创建了以我院为龙头的有30多家县级医院以上单位参加的军地医疗联合体、组建了以我院为主体的与张家口医学院联合举办的教学基地。联合办医、办学使我院的综合实力进一步提高，在医疗市场中的竞争能力进一步增强。
4.3 扩大了医院影响，提高了医院的知名度 我们的许多数字医院大质量管理的做法和经验多次被总部和军区转发，军区和分部多次在我院组织了现场观摩会、研讨会、学习班和推广应用培训班，先后有军内外300多家医院的领导、专家来我院参观考察和学习，中央电视台、《解放军报》、《中国计算机报》及当地电台、电视台及报刊等多家新闻媒体都相继报道了我院的许多做法，医院的影响不断扩大，医院的知名度在不断提高。
, 百拇医药
4.4 提高了工作人员素质，有效地防范了医疗事故和纠纷的发生 进入20世纪90年代以后，随着医疗卫生事业改革的不断深入，医患双方的主体地位发生了根本性的变革，各级各类医院都将“以病人为中心”作为医疗服务的根本宗旨。但令人困惑的是，医疗纠纷的发生率却迅速攀升，医患纠纷成了新闻媒体报道的焦点、人民群众议论的热点、医疗机构和医疗行政部门处理的难点。我院实施网络环境下医院大质量管理以来，全体工作人员的质量意识不断提高，质量观念不断强化，质量责任感不断增强，人员的质量素质显著提高，带动了工作人员整体素质的进步，工作质量进一步加强，医疗服务质量和水平明显提高。几年来，我院医疗事故和纠纷的发生率都有明显下降，利用网络环境实施医疗费用公开制度以来，因医疗费用而引发的纠纷几乎杜绝。
4.5 保证了医院全面建设的顺利实施，为医院可持续发展奠定了坚实的基础 几年来，网络环境下医院大质量管理的实施，使我院的经济效益以每年平均25%的速度递增，有效地保证了医院全面建设的顺利实施，全体人员的工作热情和积极性高涨。全院占床数达到了建院以来的历史最高点，许多科室床位使用率都有加床，科室工作人员从不叫苦喊累;医院社会效益的增加，吸引了大量选择就医的病人。这些变化都为医院的发展带来了更多的机遇，为医院可持续发展奠定了坚实的基础。
数字化医院的建设与实践是医院管理新的课题，需要 广大学者和实际工作者共同进行大量实践与探索，不断总结经验，进行理论深化。笔者以我院的实际运行情况为素材进行讨论，希望能对促进医院的医疗质量管理水平的提高有所裨益。
作者单位:075000河北张家口解放军第251医院
(编辑 景天), 百拇医药(王景明)
数字医院管理在我国是一种全新的管理模式，是一场划时代的变革，对传统的医院管理模式产生了巨大冲击。如何充分发挥计算机网络化管理的独特优势，利用这一高科技平台促进医院的医疗质量监控与管理水平的全面提高，是摆在医院管理者面前一道新的课题。
251医院自1999年1月1日正式启用医院信息系统以来，以全面质量管理理论为指导，积极探索新形势下医院管理的最佳途径，使医疗质量监控与管理水平有了明显提高，对医院可持续、跨越式发展目标的实现起到了重要保障作用。医院医疗收入从1998年的3200万元增加到2003年(2002年10月～2003年9月)的1.05亿元。年出院病人达17000多人次，比1998年增长一倍，相当于增加了一所200多张床位的医院。分部、军区及总后勤部多次在我院召开医院工作现场会，并向全军转发我院经验，同时我们还接待了300余家军地医院来院参观交流。
, 百拇医药
1 数字医院基本特点
数字医院还没有精确定义，在不同阶段应该有不同标 准。在现阶段应该实现“三化、四通、四性”，三化即无纸化、无胶片化和无线化，四通即医疗、药品、经济和人力资源四类信息的通畅，四性即网络模式下医院信息必须具有实时性、准确性、共享性和全面性的特点。
1.1 三化 数字医院建设的三化指标即:无纸化、无胶片化、无线化。
1.1.1 无纸化 各种检查检验申请单和医生开具的报告单可以通过网络传输，不管是门诊或住院病人只需要持检查检验通知单即可到指定地点进行检查检验。病人的病历书写和保存，可以通过电子签名和CA认证技术，实行硬盘或光盘存储。在系统内经CA认证的病历不能进行修改，向病人提供纸质病历时，医生或科室领导签字发生法律效力，从而保证病历信息的真实、安全、完整。无纸传输既节省了大量纸张又提高了信息传递速度。
, 百拇医药 1.1.2 无胶片化 CT、MRI、X线等影像资料，通过PACS系统实现网上数字化传输。检查者刚获取图像资料，既通过网络传递到服务器，开申请单的医生可以同时看到，而且可以看到动态影像资料如电影，还可以进行减影、放大及加强等效果，对诊断帮助很大。
1.1.3 无线化 通过无线局域网技术，使医院信息在50m半径内通过无线的方式传输，而不必通过电线。这样对医生、护士床边采集病史，查房、查阅病历和收集处理标本等提供了极大方便，实现了信息发生点录入。
1.2 四通
1.2.1 经济信息通畅 收费、核算准确及时是医院管理第一个要解决的问题，在单机收费阶段就已经解决，网络环境下实现了信息发生点录入，多部门共享，效率得到进一步提高。
1.2.2 药品信息通畅 药品收入占医院收入50%，药品信息又是重要的医疗信息，药品信息的通畅和医药护技各部门共享，明显地提升了医务人员的药品信息水平和医药管理水平。
, http://www.100md.com
1.2.3 医疗信息通畅 病人从挂号到住院整个在院治疗期间，病人的各种医疗信息在网络内可以及时准确传递，医务人员可以随时调阅、使用;病人也可以通过触摸屏看到自己的医疗信息。
1.2.4 人力资源信息通畅 各级各类人员归口管理，造成人员信息只见树木不见森林。网络模式下，各归口部门分头录入，计算机自动汇总、分析，使人力资源得到很好的发掘。
1.3 四性 网络模式下医院信息具有实时性、准确性、共享性和全面性的特点。
1.3.1 实时性 网络模式下的医院信息传递具有快速实时特点，如病人诊疗信息从发生点录入后，可以迅速传递到整个网络。
1.3.2 准确性 合法用户根据授权口令进入系统，进行各种操作，增删修改会留下痕迹，低级别授权用户只能进行浏览，不能对网络信息进行删改，非法用户则不能进入系统，从而保证网络信息的准确性。
, 百拇医药
1.3.3 共享性 根据医院管理需要，各授权部门可以根据工作需要共享网络信息并进行网上办公、查询等，一点录入，全域共享，避免了大量重复劳动和发生差错的机会。
1.3.4 全面性 医院工作包括各种管理信息，如医疗、护理、政治、后勤保障、财务和人力资源等信息，只要应用相应的软件，这些信息就可在网络实时显现、汇总并进行统计学分析，为医院自动化管理提供有力手段。
2 251医院数字医院建设情况
2.1 基本实现“三化、四通、四性” 我院在军惠医院信息系统基础上，自主开发和引进部分软件，进一步完善了医院信息系统，使之基本达到数字医院标准。我们还通过电子签名和CA认证技术，实行硬盘或光盘存储病历。在系统内经CA认证的病历不能进行修改，向病人提供纸质病历时，医生或科室领导签字发生法律效力，从而保证病历信息的真实、安全、完整。
, 百拇医药 2.2 远程医疗 我院通过租用美国卫星和INTERNET两条途径实现远程医疗，包括远程会诊、远程教育等。
2.3 图书管理 本院馆藏图书可以在网上个人终端查询借阅，还可以进行检索及进行文献MEDLINE检索。
2.4 合理用药查询系统(美国软件) 药品信息定期更新，通过该软件可以了解药品及新药品信息，了解医嘱是否合理，有否配伍禁忌，并提供建议用药信息。
2.5 ICD10编码系统(德国软件) 集ICD编码、解剖教学、外语教学和治疗方案推荐为一身。可以按不同需要进行ICD10或ICD9转换，还可以进行OA编码等，实现DRGs(单病种管理)，特别受到保险公司的欢迎。
2.6 建立院内网页 发挥局域网作用，建立院内网页，宣传医疗、护理、政工、后勤等信息，并开通院内电子信箱，实现网上分布信息、通知，进行点对点和一点对多点的信息发 布，使办公自动化水平得到明显提高。
, http://www.100md.com
2.7 优化就诊流程
2.7.1 门诊持卡就医病人 持卡———门诊医生工作站挂号就医———检查检验申请或药品处方———承检科室检查或药房取药(代缴费)———触摸屏查阅费用清单、查阅病历、评价医务人员。优化了就诊流程，减少了“三长一短”现象。
2.7.2 住院病人 持卡———触摸屏查阅医生资料、选择医生———检查检验申请———承检科室检查———触摸屏查阅费用一日清单、查阅病历、评价医务人员。
3 251医院具体做法
3.1 强化大质量管理 医疗是医院的核心工作，医疗管理自然是医院管理的核心内容，是管理工作的重中之重，是影响整个医院管理水平的中心环节。质量管理是医疗管理的根本，如何通过质量管理，创造良好的医疗环境和医疗秩序，达到高效率、高质量的医疗效果始终是各家医院一直在不断研究的课题和不懈追求的目标。我院充分利用医院信息系统优势，进行了数字医院大质量管理的探索与实践。
, http://www.100md.com
所谓“大质量管理”，就是以医疗质量管理为核心，涵盖专业技术、业务管理、政治建设、后勤保障、服务水平等各方面医院质量内容在内的全方位、全过程、全员参加、社会化监督的质量管理，追求质量与成本相统一，强调质量管理的经济性。它具有三个突出特点:一是质量管理范畴扩大，由医疗质量管理扩展为医院各方面工作的质量管理;二是质量管理成本意识增强，力求以较小的投入来获得符合要求的较高质量，把优质、低耗、高效作为追求目标;三是突出了质量管理的社会化监督，注重社会对医院整体服务功能评价的满意程度。而要达到上述质量管理的要求，靠传统的质量管理方法和手段难以真正实现，这就需要借助先进的科技手段，利用计算机网络为平台，在网络环境下，才能使大质量管理得以成功实现。
我们将医疗管理办公室和感染控制科合并，成立质量控制科，隶属医务处，行使机关管理职能，负责拟定医院质量方针和监控管理办法，汇总医疗工作及全院其它工作质量的考核结果，核定上报全院质量奖惩金额，提交医疗质量分析与讲评报告。这一改革符合大质量观的要求，增强了质量管理的权威性，明显加大了质量管理力度。如原来的感染控制科是一个独立的职能科室，其工作范围是全院医疗质量管理中的一个重要组成部分，但因其缺乏权威性，对临床科室不合理应用抗生素、输血前漏查HIV等明显质量问题的监督指导常常难于奏效，人力投入大，效果不理想。质控科成立后，对这些问题调整了奖惩力度，引进了感染控制软件，并直接以机关的名义进行监督检查，收到了显著效益。我们还开发了绩效管理软件，所有质量信息，可以在网上自动提取、汇总、公布，并以此为依据进行考评。
, http://www.100md.com
3.2 立交开放式质量监控 所谓“立交开放式质量监控”，就是在院级质量管理委员会、机关质量控制科和科室质量管理小组三级组织基础上，采用专、兼职相结合并以兼职为主的质量监控方式，以工作流程依据，以计算机网络为手段，在院内实行全方位、全过程、全员参加、交互监控并充分发挥社会化监督的质量监控。这种监控体系的建立，保证了每项工作的每个环节都在过程监控范围之内，这在传统条件下是难以实现的，因为它需要大量的人力、物力和时间，管理成本巨大。而在使用计算机网络化管理后，达到监控的目的是很容易的，因为医院大多数工作的每个环节都已经通过计算机网络连在一起，为这一监控体系的创建奠定了物质基础，提供了科学的手段。由于有了一个完整的医院网络环境，使得质量监控体系不仅仅局限于医院内部，而是拓展到通过社会、伤病员等来共同监控，使这一质量监控体系变为真正的立交开放式质量管理手段。
实行计算机网络化管理以后，医院每时每刻都有大量的日常管理数据、信息要从各个工作站录入，由于机关的监督检查力量非常有限，各色各样的数据、信息错误居高不下，明显影响了网络数据的真实性、可靠性，制约了数字化管理的进程。为解决这一难题，我们针对医疗工作专业性强、就医过程环节多、涉及的人员和科室多的特点，在全面质量管理中“全员参与”要求的基础上，建立了“流程式全员交互监控”的医疗数据、信息质量监控办法，即:以医疗工作流程为依据，流程中各环节上的工作人员必须对上一环节的相关工作质量进行监控，发现问题必须及时反馈并登记上报，机关按其所查出问题的处罚额给予等额奖励;对未能尽到监控职责，使上一环节的质量被下一环节(或专兼职抽检)查出的，要按缺陷始发环节的处罚金额给予等额连带处罚。例如，一病人在住院处办手续时性别录入错误，被住院科室查出，通知住院处修改并登记上报，机关则在处罚住院处的同时给予该科室等额奖励。又如，一名2岁患儿出院后，统计室在病历首页核查时发现其“婚姻状况”为“已婚”，明显错误，而住院科室、病案室均未发现，结果住院处、住院科室和病案室均受到同样处罚，而对统计室给予等额奖励。又如某临床科检验申请单上未填ID号，检验科只按患者姓名进行了登记和检验，未反馈和上报，被机关查出后，检验科和当事临床科受到等额处罚。采用这一监控方法后，质控科只需定期收集汇总全院监控登记结果，小范围、有重点地进行抽检和复查，就能及时掌握全院日常工作中存在的大部分质量问题;再加上严格落实奖惩和有针对性地提出整改对策，就能在机关工作量无明显增加的情况下大大加强全院医疗质量的监督管理工作。它使全院所有工作人员都成了医疗质量义务监督员，同时所有工作人员的工作也都纳入了有效的监控范围，内容涉及到网上基本数据信息的准确性、完整性、及时性，以及网络安全、诊疗工作、经济管理、行政管理等各个方面。我院在内部质量管理工作中坚持零缺陷管理，做到对查出的所有质量缺陷都要进行处罚，以此不断向全员强化零缺陷观念。实行零缺陷质量管理的真正目的不是要实现医疗质量零缺陷或是看不到缺陷;而是要让自己永远能看到自己还存在的缺陷，以实现质量持续改进。
, 百拇医药
我院开展这项工作2年多来，全院人员从开始时的不理解、不习惯，变成了现在的自觉行动。
3.3 改革病案质量监测管理办法 我们对网络病案质量监测管理办法进行了全面改革。一是调整了监测范围:由以终末质量监测为主改为全程监测。突出了网上实时监控，做到发现问题后网上反馈，确保及时改正。二是调整了病案抽检办法。对出院病案由病案室人员负责抽调死亡、危重及其它特殊病历，分送院级病案质量监测小组专家按相同标准进行检查，抽检量约占出院病案总数的10%。对在院病案实行了随机抽查、专职复检制度，即由医务值班员每天从网上抽所查房临床科的在院病案各2份，将检查结 果登记在监测表上(主要查表面质量)，次日转交质控科严格按标准进行以内在质量为主的复检，发现问题后及时用电子邮件反馈给所在科室的主任和经治医生，责令其立即改正。三是制定了电子病历检测标准，突出重点，简单明了，便于考核和拉开差距。四是实行病案降级集体评议制。对基本符合降级标准的病历，为充分体现公开公正的原则，由5名以上病案监测小组成员进行独立复评，以多数专家的意见为最终结果。五是实行降级病案责任逐级负责制。凡出现降级病案时，在处罚时对经治医生、上级主治医生、科主任分别按7:2:1的比例分担责任;而对一个季度内出现2份乙级病案的医生个人要给予临时撤消处方权的处罚、降低科主任奖金系数。
, 百拇医药
3.4 实行内部全员满意度互评制度 医院内部全员满意度评价系统，其主要内容包括:全院各单位间进行全面互相评价、如临床科对辅临科，科室对机关等，评价内容可以自行定义如工作质量、服务态度等、科间协作和医德医风等进行具体评价。所有工作人员都有权利利用自己的IC卡，每月进行一次网上满意度评价，在医院内部形成了立体交叉的综合质量监督评价体系。评价结果自动汇总，网上公开，纳入质量效益考评体系，对促进科室建设有重要意义。这一制度是由被服务者、被管理者来对服务者、管理者进行的一种综合评价，改变了以往只有逐级向下监控的传统模式，而且操作简单、方便快捷、客观公正，比手工式抽样调查更具有优越性。同时，该软件还能满足拟提升干部任前公示要求，可以自定义评价内容，进行网上评价。
3.5 探索医疗质量社会化监控有效途径 医疗质量社会化监控是实行立体监控不可或缺的重要组成部分，它有内部监控所不能替代的作用。源自于病人对工作人员的医疗技术、服务态度、医德医风等的评价，是最权威的评价。我们充分发挥计算机网络化管理优势，开发了独具特色的病人“知情—择医—评医”系统，并率先实际应用于医院管理。其主要内容包括:
, 百拇医药
“知情”就是病人利用IC卡可在触摸屏上随时随意查询自己的明细医疗费用，了解经治医生的基本情况和医院概况，还能实时查阅自己的病历资料。这一做法在国内首开病历在网上向病人公开的先例。
“择医”就是新住院病人在入科前，可以在触摸屏上查看以往病人对住院科室所有医生的实际评价结果、医院对医生的基本情况的客观介绍、医生本人对病人的承诺，然后选择一名自己满意的医生。这一做法的独特之处，在于新入院病人可以了解到大批以往病人对经治医生医疗技术水平、服务态度、医德医风全方位的真实感受和看法，并以此作为选择医生的重要参考依据。
“评医”就是病人凭IC卡在触摸屏上可对就医过程中所经历的医务人员或科室从技术水平、服务态度、医德医风三个方面进行满意度评价;对不满意的项目可以标明具体原因，如治疗效果差、医疗费用高、暗示送红包、言语生硬等。为保证评价结果可靠，住院病人在住院期间只能进行一次评价，门诊病人在挂号后当天可以评价一次。所有评价结果自动汇总并在网上全域公布;评价结果在网上保留一年，到期后逐日更新;病人和全院人员均可随时随意查看评价结果。这一做法达到了“医生好不好，病人说了算”的效果，使医生必须从各方面重视病人、关心病人，真正做到以病人为中心。
, 百拇医药
病人知情-择医-评医系统的开发应用，让病人享有了真正的知情权;把对医务人员技术水平、服务态度、医德医风的监督评价权实实在在地交到了病人手中;较好地解决了以往病人选医生只能凭医院介绍和道听途说的一些信息为依据进行盲目选择的难题，这对推动病人选医生制度的深入开展提供了较为科学的实用手段。特别是病历是否应向患方公开的问题，一直是热点话题，病人强烈要求有对自己疾病诊疗情况的详细知情权，希望有权查阅自己的病历资料，但目前绝大多数医院还未能满足病人这一要求。其实病历质量缺陷多数属医生责任心不强所致，不是技术水平问题;通过增加查询密码，也较好地解决了特殊病情向患者保密的问题。我院通过进行网上病历公开，病历质量有了明显提高，拉近了医患距离，进一步赢得了病人信任。通过病历公开、医疗费用公开、评价结果公开，等于医院聘请一批义务质量监督员，这对规范医务人员的医疗行为，增强医生的责任心和自我保护意识，减少医患纠纷的发生等都起到了积极的促进作用，也使“以病人为中心”的服务宗旨有了科学、可靠、具体的载体，得到了充分体现，真正落实到了各项日常医疗工作之中。
, 百拇医药
3.6 实行质量效益化考评和关键质量指标集体负责制 质量效益化考评，就是在对所有质量指标都进行严格考评基础上，考评结果实行币值量化，全部与奖金直接挂钩。如出现一份乙级病案，扣奖金100元，责任医师、上级医师、科主任分别扣奖金70元、20元、10元;病案信息录入错误，每例次扣奖金5元;在网上私自安装电子游戏及其它软件，视情节轻重扣5～100元/例。
关键质量指标集体负责制，就是我们对影响医院整体建设与发展的关键质量指标，全部按人均值对全科进行经济奖惩。如出院者平均住院日达标，奖全科人均20元/月;临床科对辅诊科满意度达标，奖全科人均30元/月，不达标，每下降1%扣全科5元/人/月;出现不合理用药，扣全科5元/人/月。这一办法的实施，一方面不需要像“千分制”那样进行分值与奖金转换，质量与奖金形成对等关系，直观明了，激励作用强。另一方面充分调动了全科人员主动关心本科室的工作质量积极性和主动性，使少数原来不太注意工作质量的医护人员，也怕因个人质量缺陷影响全科人员奖金而明显提高了对质量的重视程度。所有关键数据我们可以通过我们与沈阳金网公司联合编制的“绩效管理软件”在计算机可以自动提取，提取结果客观、公正，既用于平时奖惩、用于对病人公布，还用于工作人员的评职晋级。我们在质量考评上不搞平均主义，实行按贡献奖励，体现优质高奖，科室间的实际质量奖差距最大可达5倍以上。
, http://www.100md.com
4 体会
4.1 促进医院质量建设迈上新台阶 由于实施了网络环境下的大质量管理，使我院质量建设逐步走上了科学化、正规化的轨道，为医院质量建设与国际标准接轨、与现行医疗改革制度融汇创造了良好的条件。
质量管理是谁的事?是医务部(处)、护理部，还是医院全体人员、各部门?质量管理的目的是什么?是为了发奖金，还是为了质量改进?质量管理的目标是什么?是为了医院，还是为了病人?
ISO9000族标准明确了质量管理是全部门、全员的事， 是为了质量改进，是为了病人，并强调质量管理，就是要控制过程，在过程中控制要素。要实现这样的质量管理，是与计算机网络环境密不可分的。我院几年来对网络环境下大质量管理的探索与实践已为医院采用国际标准、进行ISO9000族标准认证打下了良好的基础，今年已完成ISO9000族质量体系认证。搞质量认证，不是单纯的为认证而认证，而是要以质量认证为契机，真正达到质量与认证的统一。采用国际标准是一种努力，是适应医改形势、不断发展的一种追求，目的是要继续完善数字医院环境下的大质量管理。认证只是一种手段而不是目的，认证的目的在于使质量管理更加系统、公正、规范、有序和透明。
, 百拇医药
4.2 提高了医院信誉，增强了竞争能力 自实施数字医院环境下大质量管理以来，我院质量管理水平不断提高。在以医疗质量为核心，涵盖医院专业技术、业务管理、政治建设、后勤保障、服务水平等各方面质量管理内容中，在计算机网络环境下，真正实现了全方位管理、全过程控制、全员参加、社会化监督的质量管理，保证了医院全面建设的顺利实施，保持了医院持续、稳步、快速发展的良好势头。病人接受的医疗服务质量和水平不断提高，得到了社会和广大伤病员的一致认可，医院多年多次被卫生行政部门和消费者协会授予“质量信得过单位”和“消费者信得过单位”，增强了社会和广大伤病员对医院的信任感，树立了良好的行业形象，提高了医院的信誉。正是由于医院信誉的不断提高，使我们得以成功创建了以我院为龙头的有30多家县级医院以上单位参加的军地医疗联合体、组建了以我院为主体的与张家口医学院联合举办的教学基地。联合办医、办学使我院的综合实力进一步提高，在医疗市场中的竞争能力进一步增强。
4.3 扩大了医院影响，提高了医院的知名度 我们的许多数字医院大质量管理的做法和经验多次被总部和军区转发，军区和分部多次在我院组织了现场观摩会、研讨会、学习班和推广应用培训班，先后有军内外300多家医院的领导、专家来我院参观考察和学习，中央电视台、《解放军报》、《中国计算机报》及当地电台、电视台及报刊等多家新闻媒体都相继报道了我院的许多做法，医院的影响不断扩大，医院的知名度在不断提高。
, 百拇医药
4.4 提高了工作人员素质，有效地防范了医疗事故和纠纷的发生 进入20世纪90年代以后，随着医疗卫生事业改革的不断深入，医患双方的主体地位发生了根本性的变革，各级各类医院都将“以病人为中心”作为医疗服务的根本宗旨。但令人困惑的是，医疗纠纷的发生率却迅速攀升，医患纠纷成了新闻媒体报道的焦点、人民群众议论的热点、医疗机构和医疗行政部门处理的难点。我院实施网络环境下医院大质量管理以来，全体工作人员的质量意识不断提高，质量观念不断强化，质量责任感不断增强，人员的质量素质显著提高，带动了工作人员整体素质的进步，工作质量进一步加强，医疗服务质量和水平明显提高。几年来，我院医疗事故和纠纷的发生率都有明显下降，利用网络环境实施医疗费用公开制度以来，因医疗费用而引发的纠纷几乎杜绝。
4.5 保证了医院全面建设的顺利实施，为医院可持续发展奠定了坚实的基础 几年来，网络环境下医院大质量管理的实施，使我院的经济效益以每年平均25%的速度递增，有效地保证了医院全面建设的顺利实施，全体人员的工作热情和积极性高涨。全院占床数达到了建院以来的历史最高点，许多科室床位使用率都有加床，科室工作人员从不叫苦喊累;医院社会效益的增加，吸引了大量选择就医的病人。这些变化都为医院的发展带来了更多的机遇，为医院可持续发展奠定了坚实的基础。
数字化医院的建设与实践是医院管理新的课题，需要 广大学者和实际工作者共同进行大量实践与探索，不断总结经验，进行理论深化。笔者以我院的实际运行情况为素材进行讨论，希望能对促进医院的医疗质量管理水平的提高有所裨益。
作者单位:075000河北张家口解放军第251医院
(编辑 景天), 百拇医药(王景明)