小脑幕切开术在重型颅脑损伤脑疝复位的临床研究
【摘要】 目的 探索小脑幕切开术在救治重型颅脑损伤合并颞叶钩回疝复位的作用。方法 对1998年3月～2002年11月间救治48例重型颅脑损伤合并颞叶钩回疝患者在清除颅内血肿大骨瓣减压的基础上行小脑幕切开术。结果 术前CT显示48例患者均有不同程度中线移位，脚间池消失17例，环池消失或受压46例，四叠体池消失12例，术后48h后行CT观察中线基本回复正常44例(91.7%)，脚间池出现14例(82.3%)。环池恢复42例(91.3%)，四叠体池出现10例(83.3%)。结论 应用小脑幕切开术可以快速使颞叶钩回疝复位，缓解脑疝引起的继发性脑干损伤。
关键词 小脑幕切开术 重型颅脑损伤 复位 颞叶钩回疝
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)06-0486-02
Clinical study of tentorium cerebelli incision reducing severe
, 百拇医药
brain injury complicated from tentorial herniation
Zeng Zhaoming，Wang Tonglun，Shao Qiang，et al.
Department of Neurosurg，Yangjiang Hospital of Guangdong，Yangjiang529500.
【Abstract】 Objective To explore the effect on reduction of severe brain injury complicated from tentorial herniation by using tentorium cerebelli hiatus incision.Methods Tentorium cerebelli hiatus incisions were made on the base of intracranial hematoma evacuation and bone flap craniotectomy on48patients of severe brain injury compliˉcated from tentorial herniation from March1998to Nov2002.Results Before operation CT show that all the patients plane in middle of the brain removes in different degree，interpeduncular cistern disappears(17cases)，ambient cistern disappears or is pressed(46cases)，superior cistern disappears(12cases)，48hours after operation CT show that the plane in middle of the brain reduces(44cases，91.7%).interpeduncular cistern reduces(14cases，82.3%)，ambiˉent cistern reduces(42cases，91.3%)，superior cistern reduces(10case，83.3%).Conclusion Tentorium cerebelli hiatus incision could reduce tentorial herniation quickly and take effect on reducing secondary brain stem injury resultˉed form tentorial herniation.
, 百拇医药
Key words tentorium cerebelli hiatus incision severe brain injury reduce tentorial herniation
救治重型颅脑损伤脑疝的手术方式一般是清除颅内血肿后行去骨瓣减压术或内减压术，其缺点是脑疝复位不明确，死亡率高达26.1%～50.5%。我院1998年9月～2002年11月间救治48例重型颅脑损伤脑疝患者，行小脑幕切开术直视下颞叶钩回疝复位，有效地提高了抢救成功率及改善患者生存质量，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男29例，女19例。年龄9～69岁，平均35.8岁。车祸致伤42例，高处坠落伤6例。
1.2 损伤类型 本组皆为闭合性颅脑损伤所致脑疝，单纯硬膜外血肿2例，硬膜下血肿+脑挫裂伤28例，单纯脑挫裂伤13例，脑挫裂伤+原发性脑干损伤2例，急性脑肿胀3例。
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1.3 主要临床表现 (1)48例患者入院均处于中度～深度昏迷状态，GCS评分3～5分27例，6～8分21例。(2)瞳孔变化:单侧瞳孔散大31例，双侧瞳孔散大17例，所有病人均处于脑疝状态。(3)肢体运动异常:刺激肢体过伸11例，刺激肢体屈曲32例，刺激肢体无反应5例。(4)CT表现:术前CT检查:48例患者均有不同程度中线移位，中线移位≥2cm14例，1～2cm之间25例，≤1cm9例。脚间池消失17例，环池消失或受压46例，四叠体池消失12例。
2 手术方法
采用扩大式翼点入路，取额颞顶大问号形切口，手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额发际下。骨瓣在切口范围内尽可能开大，且下界位置低，前达颞窝及额骨隆突后部，下届平颧弓，去除骨瓣后，将蝶骨嵴向深处咬除，并咬除颞骨鳞部下缘，直达颅中窝底。清除血肿及脑挫裂伤，彻底止血，充分减压。在血肿清除后，用脑压板轻柔地将颞叶底面上提，沿岩上嵴后缘到达小脑幕切迹缘，在小脑表面的小脑幕上，岩骨之后并与之平行方向用尖刀切开小脑幕1.5～2cm，严密止血。显露基底池蛛网膜并撕破，直视下可见脑脊液涌出，疝出颞叶钩回、海马得以缓慢复位，脑脊液循环正常途径恢复。环池内放一细而软硅胶管引流，减张缝合硬脑膜后关颅。
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3 治疗结果
术后48h后行CT观察:中线基本回复正常44例(91.7%)，脚间池出现14例(82.3%)，环池恢复42例(91.3%)，四叠体池出现10例(83.3%)。48例患者出院时按GOS评定结果:死亡5例(10.4%)，植物生存2例(4.2%)，重残4例(8.4%)，中残7例(14.6%)，恢复良好30例(62.4%)。
4 讨论
重型颅脑损伤脑疝死亡率文献报道达26.1%～50.5%，预后差 [1] 。其死亡的主要原因是脑外伤引起的颅内血肿和严重的脑挫裂伤及继发的脑肿胀、脑水肿使颅内压迅速增高，脑灌注压和脑血流量下降，颞叶钩回、海马回受挤压向下形成颞叶钩回疝，导致脑基底池闭锁，脑干和中脑导水管受压，大脑后动脉受压梗塞加剧颅内压的恶性上升，导致脑干缺血和功能衰竭 [2] 。现就开展研究工作及遇到的问题讨论如下。
, 百拇医药
4.1 小脑幕切开术前后脑干周围脑池的变化及颞叶钩回疝的复位观察 在本组中我们对48例患者术前和术后48h内作CT检查对比小脑幕切开术前后脑干周围脑池形态观察，并以脑池的恢复，脑脊液循环的通畅，中线基本回复正常作为颞叶钩回疝复位的标准。48例患者中GCS评分3～5分27例，6～8分21例，双侧瞳孔散大17例，单侧瞳孔散大31例。术前头颅CT扫描显示:48例患者均有不同程度中线移位，中线移位≥2cm14例，1～2cm之间25例，≤1cm9例，脚间池消失17例，环池消失或受压46例，四叠体消失12例。术后48h头颅CT:中线基本回复正常44例，脚间池出现14例，环池恢复42例，四叠体池出现10例，手术后中线回复正常，脚间池、环池、四叠体池显现率差异有非常显著性(P<0.01)。患者施行小脑幕切开术的死亡率为10.4%，较之文献报道20.1%～50.9%有大幅下降，证明小脑幕切开术能有效地使颞叶钩回疝复位，迅速解除脑干及周围结构的受压情况，恢复脑脊液循环正常途径，明显降低致死率及病残率。
4.2 小脑幕切开主要适用于以下情况 (1)GCS<8分，有继发性脑干伤，单侧瞳孔散大在2h以上或双侧瞳孔散大<2h者。文献报道，双侧瞳孔散大时间>1h不宜手术 [3] 。但我科经临床观察，行小脑幕切开术，双侧瞳孔散大时间在2h内仍然可以救治成功。(2)CT显示环池消失或受压，或者有明显脑干受压者。(3)年龄选择在75岁以下病人为宜。
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4.3 施行小脑幕切开术注意事项 (1)建议采用扩大式翼点入路在幕上充分减压的基础上直视下行小脑幕切开。采用扩大式翼点入路暴露范围广，包括了引起颅脑损伤的颅内血肿及脑挫裂伤的好发部位，清除血肿彻底，止血可靠，减压充分。而且颅骨减压的骨窗大，减压方向符合颞叶钩回疝的复位方向，效果明显。小脑幕及幕缘有多种血管通过，在双极电凝明确止血的基础上用微型直角钩挑起幕缘，切开小脑幕缘1.5～2cm，并用脑压板轻轻抬起颞叶钩回，打开环池可见大量脑脊液涌出，这时可以明确颞叶钩回疝复位，放硅胶管环池引流。术后本组48h内复查CT未见1例发生脑干周围血肿，操作时应注意避免损伤脑干及邻近的滑车神经。(2)脑压板的运用。小脑幕的位置较深，颅脑外伤脑皮层大多有损伤水肿，所以脑压板进入时，手法应轻柔平压，下面预先填好棉片，注意用力方向与皮层平行，切不可过度用力造成不必要的损伤。细吸引器小心吸除脑脊液，照明条件必须良好，直到完成暴露小脑幕缘。(3)术中有可能遇到一些脑水肿较重的情况，可以采取抬起颞叶探入的方法，如有困难，可以采取切除部分颞叶底部组织，后行小脑幕切开术，术后恢复良好。对于那些切开硬脑膜后脑组织迅速膨起的恶性脑膨胀者则无法作小脑幕切开术。
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通过对本组织48例病人的临床研究工作总结，我们认为在清除颅内血肿去骨瓣减压的基础上，对重型颅脑损伤合并颞叶钩回疝患者行小脑幕切开术可以使颞叶钩回疝明确复位，缓解脑疝引起的继发性脑干损伤，降低此类病人死亡率及致残率。
参考文献
1 黄民权，杨大金.重型颅脑损伤432例临床分析.中华神经外科杂志，1998，14(1):46.
2 赵雅度.神经系统外伤，第一版.北京:人民军医出版社，2001，15.
3 胡天树，蔡学而.22例双瞳散大患者手术治疗经验.中华神经外科杂志，1995，12:124-125.
(收稿日期:2003-03-23) (编辑 晓亮), http://www.100md.com
关键词 小脑幕切开术 重型颅脑损伤 复位 颞叶钩回疝
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)06-0486-02
Clinical study of tentorium cerebelli incision reducing severe
, 百拇医药
brain injury complicated from tentorial herniation
Zeng Zhaoming，Wang Tonglun，Shao Qiang，et al.
Department of Neurosurg，Yangjiang Hospital of Guangdong，Yangjiang529500.
【Abstract】 Objective To explore the effect on reduction of severe brain injury complicated from tentorial herniation by using tentorium cerebelli hiatus incision.Methods Tentorium cerebelli hiatus incisions were made on the base of intracranial hematoma evacuation and bone flap craniotectomy on48patients of severe brain injury compliˉcated from tentorial herniation from March1998to Nov2002.Results Before operation CT show that all the patients plane in middle of the brain removes in different degree，interpeduncular cistern disappears(17cases)，ambient cistern disappears or is pressed(46cases)，superior cistern disappears(12cases)，48hours after operation CT show that the plane in middle of the brain reduces(44cases，91.7%).interpeduncular cistern reduces(14cases，82.3%)，ambiˉent cistern reduces(42cases，91.3%)，superior cistern reduces(10case，83.3%).Conclusion Tentorium cerebelli hiatus incision could reduce tentorial herniation quickly and take effect on reducing secondary brain stem injury resultˉed form tentorial herniation.
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Key words tentorium cerebelli hiatus incision severe brain injury reduce tentorial herniation
救治重型颅脑损伤脑疝的手术方式一般是清除颅内血肿后行去骨瓣减压术或内减压术，其缺点是脑疝复位不明确，死亡率高达26.1%～50.5%。我院1998年9月～2002年11月间救治48例重型颅脑损伤脑疝患者，行小脑幕切开术直视下颞叶钩回疝复位，有效地提高了抢救成功率及改善患者生存质量，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男29例，女19例。年龄9～69岁，平均35.8岁。车祸致伤42例，高处坠落伤6例。
1.2 损伤类型 本组皆为闭合性颅脑损伤所致脑疝，单纯硬膜外血肿2例，硬膜下血肿+脑挫裂伤28例，单纯脑挫裂伤13例，脑挫裂伤+原发性脑干损伤2例，急性脑肿胀3例。
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1.3 主要临床表现 (1)48例患者入院均处于中度～深度昏迷状态，GCS评分3～5分27例，6～8分21例。(2)瞳孔变化:单侧瞳孔散大31例，双侧瞳孔散大17例，所有病人均处于脑疝状态。(3)肢体运动异常:刺激肢体过伸11例，刺激肢体屈曲32例，刺激肢体无反应5例。(4)CT表现:术前CT检查:48例患者均有不同程度中线移位，中线移位≥2cm14例，1～2cm之间25例，≤1cm9例。脚间池消失17例，环池消失或受压46例，四叠体池消失12例。
2 手术方法
采用扩大式翼点入路，取额颞顶大问号形切口，手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额发际下。骨瓣在切口范围内尽可能开大，且下界位置低，前达颞窝及额骨隆突后部，下届平颧弓，去除骨瓣后，将蝶骨嵴向深处咬除，并咬除颞骨鳞部下缘，直达颅中窝底。清除血肿及脑挫裂伤，彻底止血，充分减压。在血肿清除后，用脑压板轻柔地将颞叶底面上提，沿岩上嵴后缘到达小脑幕切迹缘，在小脑表面的小脑幕上，岩骨之后并与之平行方向用尖刀切开小脑幕1.5～2cm，严密止血。显露基底池蛛网膜并撕破，直视下可见脑脊液涌出，疝出颞叶钩回、海马得以缓慢复位，脑脊液循环正常途径恢复。环池内放一细而软硅胶管引流，减张缝合硬脑膜后关颅。
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3 治疗结果
术后48h后行CT观察:中线基本回复正常44例(91.7%)，脚间池出现14例(82.3%)，环池恢复42例(91.3%)，四叠体池出现10例(83.3%)。48例患者出院时按GOS评定结果:死亡5例(10.4%)，植物生存2例(4.2%)，重残4例(8.4%)，中残7例(14.6%)，恢复良好30例(62.4%)。
4 讨论
重型颅脑损伤脑疝死亡率文献报道达26.1%～50.5%，预后差 [1] 。其死亡的主要原因是脑外伤引起的颅内血肿和严重的脑挫裂伤及继发的脑肿胀、脑水肿使颅内压迅速增高，脑灌注压和脑血流量下降，颞叶钩回、海马回受挤压向下形成颞叶钩回疝，导致脑基底池闭锁，脑干和中脑导水管受压，大脑后动脉受压梗塞加剧颅内压的恶性上升，导致脑干缺血和功能衰竭 [2] 。现就开展研究工作及遇到的问题讨论如下。
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4.1 小脑幕切开术前后脑干周围脑池的变化及颞叶钩回疝的复位观察 在本组中我们对48例患者术前和术后48h内作CT检查对比小脑幕切开术前后脑干周围脑池形态观察，并以脑池的恢复，脑脊液循环的通畅，中线基本回复正常作为颞叶钩回疝复位的标准。48例患者中GCS评分3～5分27例，6～8分21例，双侧瞳孔散大17例，单侧瞳孔散大31例。术前头颅CT扫描显示:48例患者均有不同程度中线移位，中线移位≥2cm14例，1～2cm之间25例，≤1cm9例，脚间池消失17例，环池消失或受压46例，四叠体消失12例。术后48h头颅CT:中线基本回复正常44例，脚间池出现14例，环池恢复42例，四叠体池出现10例，手术后中线回复正常，脚间池、环池、四叠体池显现率差异有非常显著性(P<0.01)。患者施行小脑幕切开术的死亡率为10.4%，较之文献报道20.1%～50.9%有大幅下降，证明小脑幕切开术能有效地使颞叶钩回疝复位，迅速解除脑干及周围结构的受压情况，恢复脑脊液循环正常途径，明显降低致死率及病残率。
4.2 小脑幕切开主要适用于以下情况 (1)GCS<8分，有继发性脑干伤，单侧瞳孔散大在2h以上或双侧瞳孔散大<2h者。文献报道，双侧瞳孔散大时间>1h不宜手术 [3] 。但我科经临床观察，行小脑幕切开术，双侧瞳孔散大时间在2h内仍然可以救治成功。(2)CT显示环池消失或受压，或者有明显脑干受压者。(3)年龄选择在75岁以下病人为宜。
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4.3 施行小脑幕切开术注意事项 (1)建议采用扩大式翼点入路在幕上充分减压的基础上直视下行小脑幕切开。采用扩大式翼点入路暴露范围广，包括了引起颅脑损伤的颅内血肿及脑挫裂伤的好发部位，清除血肿彻底，止血可靠，减压充分。而且颅骨减压的骨窗大，减压方向符合颞叶钩回疝的复位方向，效果明显。小脑幕及幕缘有多种血管通过，在双极电凝明确止血的基础上用微型直角钩挑起幕缘，切开小脑幕缘1.5～2cm，并用脑压板轻轻抬起颞叶钩回，打开环池可见大量脑脊液涌出，这时可以明确颞叶钩回疝复位，放硅胶管环池引流。术后本组48h内复查CT未见1例发生脑干周围血肿，操作时应注意避免损伤脑干及邻近的滑车神经。(2)脑压板的运用。小脑幕的位置较深，颅脑外伤脑皮层大多有损伤水肿，所以脑压板进入时，手法应轻柔平压，下面预先填好棉片，注意用力方向与皮层平行，切不可过度用力造成不必要的损伤。细吸引器小心吸除脑脊液，照明条件必须良好，直到完成暴露小脑幕缘。(3)术中有可能遇到一些脑水肿较重的情况，可以采取抬起颞叶探入的方法，如有困难，可以采取切除部分颞叶底部组织，后行小脑幕切开术，术后恢复良好。对于那些切开硬脑膜后脑组织迅速膨起的恶性脑膨胀者则无法作小脑幕切开术。
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通过对本组织48例病人的临床研究工作总结，我们认为在清除颅内血肿去骨瓣减压的基础上，对重型颅脑损伤合并颞叶钩回疝患者行小脑幕切开术可以使颞叶钩回疝明确复位，缓解脑疝引起的继发性脑干损伤，降低此类病人死亡率及致残率。
参考文献
1 黄民权，杨大金.重型颅脑损伤432例临床分析.中华神经外科杂志，1998，14(1):46.
2 赵雅度.神经系统外伤，第一版.北京:人民军医出版社，2001，15.
3 胡天树，蔡学而.22例双瞳散大患者手术治疗经验.中华神经外科杂志，1995，12:124-125.
(收稿日期:2003-03-23) (编辑 晓亮), http://www.100md.com