儿童肱骨外髁翻转骨折临床相关问题的分析
【摘要】 目的 探讨儿童肱骨外髁翻转骨折的治疗方法。方法 36例共41个肱骨外髁翻转骨折患肢采用双枚克氏针交叉固定，辅以石膏托外固定治疗，分析其相关临床资料。结果 本组随诊最短6个月，最长7年，平均3年5个月。参考李氏四级评定标准:优25个患肢，占60.98%;良12个患肢，占29.27%;可4个患肢，占9.76%;差0例，优良率达90.24%。结论 双枚克氏针交叉固定，辅以石膏托外固定，术后加用中草药外敷，积极功能锻炼是治疗儿童肱骨外髁翻转骨折的较理想方法。
关键词 儿童 肱骨外髁翻转骨折 手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1691-02
肱骨外髁骨折是儿童常见骨折，骨折后容易出现骨折块旋转或分离，从而继发肘部畸形，影响肘关节功能。如何使骨折对位良好、固定牢靠而术中又不加重损伤，是临床医生必须探讨的课题。自1992年7月～2003年4月，笔者采用双枚克氏针交叉固定，辅以石膏托外固定治疗儿童肱骨外髁翻转骨折36例共41个患肢，取得满意疗效。现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男27例，女9例，其中5例为双侧骨折。年龄2～13岁，平均5岁9个月。陈旧性骨折12例14个肢体;新鲜骨折24例27个肢体。术前曾行手法复位失败者9例，外院手术治疗失败者5例。
1.2 临床表现 本组41个伤肢均有肘关节肿胀，以肘外侧明显，肘关节呈半屈状态，关节伸屈功能障碍，肘外侧压痛，新鲜骨折可触及有异常活动的骨折块。
1.3 X线表现 正位片示肱骨小头骨骺向桡侧不同程度的旋转，光滑的骺面指向尺侧，其外侧有一纵行的不规则骨片。侧位片示骨折块可移向肱骨下端后方或前方。
2 手术方法
幼儿采用全麻，较大儿采用基础麻醉加臂丛阻滞麻醉。上臂绑消毒气囊止血带。取肘后外侧纵切口，显露骨折处，切开关节囊，分辨骨折块移位情况，清理骨折面，用巾钳夹持骨折块给予复位，认清骨折块的滑车侧对准滑车，尽量使骨折面解剖复位。然后用2枚克氏针交叉固定，针尖须穿过对侧皮质，针尾折成“?”形。放置胶片引流。逐层缝合切口。术后长臂石膏托固定患肢于屈肘90°位，3周后拆除外固定，开始行肘关节伸屈锻炼，5周后可拔除克氏针。功能训练期间，夜间可采用中草药外敷，促进消肿。
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3 治疗效果
本组随诊最短6个月，最长7年，平均3年5个月。参考李氏四级评定标准 [1] ，优:肘部外形和功能正常，无后遗症，本组25个患肢，占60.98%。良:肘关节伸屈110°以上，肘外(内)翻在10°以内，无疼痛及其它后遗症，本组12个患肢，占29.27%。可:肘关节伸屈在90°～110°，肘外(内)翻在11°～15°，无痛及其它后遗症，本组4个患肢，占9.76%。差:肘关节伸屈在90°以下，肘外(内)翻在15°以上，或有骨折不连接、肱骨小头缺血性坏死等后遗症，本组0例。本组优良率为90.24%。
4 讨论
1965年Ingerosoll发现肱骨下端关节面是由两个骨骺带发育而成，首先发育较大的骨化中心是肱骨外髁骨骺，其最后发育成肱骨小头与滑车的桡侧壁，故肱骨外髁骨折经常是经过滑车桡侧柱。肱骨外髁表面附着有强而有力的前臂伸肌群，骨折后容易发生翻转移位，即使复位固定也较难维持对位。肱骨外髁骨折属关节内骨折，在愈合和生长方面存在着潜在的问题，若处理不当易发生各种并发症，晚期因肱骨外髁的发育障碍而发生肘外翻及尺神经炎[2] ，影响肘关节功能，也可进一步影响到腕关节的结构和功能 [3] 。有报道 [4] 陈旧性肱骨外髁骨折肘关节功能障碍发生率为13%，经手术治疗后骨不愈合发生率为7.5%。
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儿童肱骨外髁骨折，由于骨折块部分为软骨，在X线片只有肱骨小头的骨化中心和小片骨质显影，临床上容易误诊或漏诊，本组在外院误诊或漏诊有6例。笔者认为，对有怀疑的病例，应结合病史和临床体征，请资深医师读片，必要时可拍健侧肘关节X线片加以对照。
肱骨外髁翻转骨折一经确诊后，宜尽早手术治疗。吴氏 [4] 认为肱骨外髁骨折2周后手术的病例，其功能难以完全恢复。本组达不到优良的4例也均为陈旧性骨折。陈旧性骨折影响手术疗效的原因可概括为术前已有严重僵硬;瘢痕粘连或骨痂形成，对骨折块辨认和复位困难;前臂伸肌总腱和关节囊挛缩，骨折块难以复位等。因此对肱骨外髁翻转骨折，应尽早切开复位内固定;对陈旧性骨折，也应积极手术治疗，以提高手术疗效。
肱骨外髁骨折内固定方法很多，骨质和腱膜缝合法 [5] ，克氏针加钢丝张力带固定法[6] ，螺丝钉 [7] 或加压螺纹钉固定 [8] 等。本组均采用克氏针交叉固定辅以石膏托外固定治疗。
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该法具有固定较牢靠，局部损伤少的优点。保证外固定一拆除，就能进行关节的伸屈锻炼，也减少了近期和远期并发症的发生。本组病例在现有随访期内除4例有较明显肘关节伸屈功能受限外，未见肘关节有明显畸形。至于更为远期的情况，则有待继续随访。
正确的手术操作是保证手术成功的关键。该术术中应尽量保留骨折块上的伸肌腱连接，以保存血供。应切开关节囊，暴露肱骨下端近骨折处和滑车，保证骨折块与滑车和近侧骨折端解剖复位，方可进行内固定。克氏针钻入时须用小套筒导钻，才能有效控制克氏针钻入的位置和方向。交叉固定的2枚克氏针针尖须穿过对侧骨皮质。
外固定时间不宜过长，本组均于术后3周拆除，尽早指导病人进行肘关节伸屈锻炼;对年幼不懂锻炼的病儿，可由大人帮助锻炼，宜循序渐进，切忌暴力，以防骨折块移位或加重损伤引起创伤性骨化。锻炼期间，夜间可采用中草药外敷，因外用中草药具有消肿化瘀作用，肘关节的消肿有利于保证功能锻炼的顺利进行，对中草药有皮肤过敏者则不能使用。
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参考文献
1 李稔生，陆裕朴.严重肱骨外髁骨折的手术治疗.中华骨科杂志，1982，2(4):245-246.
2 Skak SV，Oesn SD，Smaabrekke A.Deformity after fracture of the latˉeral humeral condyle in children.J Pediadiatr Orthop，2001，10(2):142-152.
3 Toh S，Harata S，Tsubo K，et al.Long-standing nonunion of fractures of the
lateral humeral condyle.Journal of Bone&Joint Surgery(Am)，2002，84(4):593-599.
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4 吴守义.肱骨外髁骨折的治疗探讨.中华外科杂志，1962，10:722-723.
5 李永利.可吸收缝合线缝合法治疗陈旧性肱骨外髁骨折23例体会.天津医药.2002，30(3):163.
6 张根福，陈旭宏，王正明.克氏针和丝线张力带治疗34例儿童肱骨外髁骨折.浙江临床医学，2000，2(3):194.
7 李稔生，陶惠人，朱耀康，等.螺丝钉内固定治疗儿童肱骨外髁骨折的远期疗效评价.骨与关节损伤杂志，1998，13(4):242.
8 时继东，李秀芝，倪庆宾，等.可调式骨折加压螺纹钉治疗儿童肱骨外髁骨折32例报告.中国矫形外科杂志，1998，5(4):343-344.
作者单位:510630广州暨南大学医学院第一附院骨科
(编辑 秋实), http://www.100md.com(林宏生)
关键词 儿童 肱骨外髁翻转骨折 手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1691-02
肱骨外髁骨折是儿童常见骨折，骨折后容易出现骨折块旋转或分离，从而继发肘部畸形，影响肘关节功能。如何使骨折对位良好、固定牢靠而术中又不加重损伤，是临床医生必须探讨的课题。自1992年7月～2003年4月，笔者采用双枚克氏针交叉固定，辅以石膏托外固定治疗儿童肱骨外髁翻转骨折36例共41个患肢，取得满意疗效。现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男27例，女9例，其中5例为双侧骨折。年龄2～13岁，平均5岁9个月。陈旧性骨折12例14个肢体;新鲜骨折24例27个肢体。术前曾行手法复位失败者9例，外院手术治疗失败者5例。
1.2 临床表现 本组41个伤肢均有肘关节肿胀，以肘外侧明显，肘关节呈半屈状态，关节伸屈功能障碍，肘外侧压痛，新鲜骨折可触及有异常活动的骨折块。
1.3 X线表现 正位片示肱骨小头骨骺向桡侧不同程度的旋转，光滑的骺面指向尺侧，其外侧有一纵行的不规则骨片。侧位片示骨折块可移向肱骨下端后方或前方。
2 手术方法
幼儿采用全麻，较大儿采用基础麻醉加臂丛阻滞麻醉。上臂绑消毒气囊止血带。取肘后外侧纵切口，显露骨折处，切开关节囊，分辨骨折块移位情况，清理骨折面，用巾钳夹持骨折块给予复位，认清骨折块的滑车侧对准滑车，尽量使骨折面解剖复位。然后用2枚克氏针交叉固定，针尖须穿过对侧皮质，针尾折成“?”形。放置胶片引流。逐层缝合切口。术后长臂石膏托固定患肢于屈肘90°位，3周后拆除外固定，开始行肘关节伸屈锻炼，5周后可拔除克氏针。功能训练期间，夜间可采用中草药外敷，促进消肿。
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3 治疗效果
本组随诊最短6个月，最长7年，平均3年5个月。参考李氏四级评定标准 [1] ，优:肘部外形和功能正常，无后遗症，本组25个患肢，占60.98%。良:肘关节伸屈110°以上，肘外(内)翻在10°以内，无疼痛及其它后遗症，本组12个患肢，占29.27%。可:肘关节伸屈在90°～110°，肘外(内)翻在11°～15°，无痛及其它后遗症，本组4个患肢，占9.76%。差:肘关节伸屈在90°以下，肘外(内)翻在15°以上，或有骨折不连接、肱骨小头缺血性坏死等后遗症，本组0例。本组优良率为90.24%。
4 讨论
1965年Ingerosoll发现肱骨下端关节面是由两个骨骺带发育而成，首先发育较大的骨化中心是肱骨外髁骨骺，其最后发育成肱骨小头与滑车的桡侧壁，故肱骨外髁骨折经常是经过滑车桡侧柱。肱骨外髁表面附着有强而有力的前臂伸肌群，骨折后容易发生翻转移位，即使复位固定也较难维持对位。肱骨外髁骨折属关节内骨折，在愈合和生长方面存在着潜在的问题，若处理不当易发生各种并发症，晚期因肱骨外髁的发育障碍而发生肘外翻及尺神经炎[2] ，影响肘关节功能，也可进一步影响到腕关节的结构和功能 [3] 。有报道 [4] 陈旧性肱骨外髁骨折肘关节功能障碍发生率为13%，经手术治疗后骨不愈合发生率为7.5%。
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儿童肱骨外髁骨折，由于骨折块部分为软骨，在X线片只有肱骨小头的骨化中心和小片骨质显影，临床上容易误诊或漏诊，本组在外院误诊或漏诊有6例。笔者认为，对有怀疑的病例，应结合病史和临床体征，请资深医师读片，必要时可拍健侧肘关节X线片加以对照。
肱骨外髁翻转骨折一经确诊后，宜尽早手术治疗。吴氏 [4] 认为肱骨外髁骨折2周后手术的病例，其功能难以完全恢复。本组达不到优良的4例也均为陈旧性骨折。陈旧性骨折影响手术疗效的原因可概括为术前已有严重僵硬;瘢痕粘连或骨痂形成，对骨折块辨认和复位困难;前臂伸肌总腱和关节囊挛缩，骨折块难以复位等。因此对肱骨外髁翻转骨折，应尽早切开复位内固定;对陈旧性骨折，也应积极手术治疗，以提高手术疗效。
肱骨外髁骨折内固定方法很多，骨质和腱膜缝合法 [5] ，克氏针加钢丝张力带固定法[6] ，螺丝钉 [7] 或加压螺纹钉固定 [8] 等。本组均采用克氏针交叉固定辅以石膏托外固定治疗。
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该法具有固定较牢靠，局部损伤少的优点。保证外固定一拆除，就能进行关节的伸屈锻炼，也减少了近期和远期并发症的发生。本组病例在现有随访期内除4例有较明显肘关节伸屈功能受限外，未见肘关节有明显畸形。至于更为远期的情况，则有待继续随访。
正确的手术操作是保证手术成功的关键。该术术中应尽量保留骨折块上的伸肌腱连接，以保存血供。应切开关节囊，暴露肱骨下端近骨折处和滑车，保证骨折块与滑车和近侧骨折端解剖复位，方可进行内固定。克氏针钻入时须用小套筒导钻，才能有效控制克氏针钻入的位置和方向。交叉固定的2枚克氏针针尖须穿过对侧骨皮质。
外固定时间不宜过长，本组均于术后3周拆除，尽早指导病人进行肘关节伸屈锻炼;对年幼不懂锻炼的病儿，可由大人帮助锻炼，宜循序渐进，切忌暴力，以防骨折块移位或加重损伤引起创伤性骨化。锻炼期间，夜间可采用中草药外敷，因外用中草药具有消肿化瘀作用，肘关节的消肿有利于保证功能锻炼的顺利进行，对中草药有皮肤过敏者则不能使用。
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参考文献
1 李稔生，陆裕朴.严重肱骨外髁骨折的手术治疗.中华骨科杂志，1982，2(4):245-246.
2 Skak SV，Oesn SD，Smaabrekke A.Deformity after fracture of the latˉeral humeral condyle in children.J Pediadiatr Orthop，2001，10(2):142-152.
3 Toh S，Harata S，Tsubo K，et al.Long-standing nonunion of fractures of the
lateral humeral condyle.Journal of Bone&Joint Surgery(Am)，2002，84(4):593-599.
, http://www.100md.com
4 吴守义.肱骨外髁骨折的治疗探讨.中华外科杂志，1962，10:722-723.
5 李永利.可吸收缝合线缝合法治疗陈旧性肱骨外髁骨折23例体会.天津医药.2002，30(3):163.
6 张根福，陈旭宏，王正明.克氏针和丝线张力带治疗34例儿童肱骨外髁骨折.浙江临床医学，2000，2(3):194.
7 李稔生，陶惠人，朱耀康，等.螺丝钉内固定治疗儿童肱骨外髁骨折的远期疗效评价.骨与关节损伤杂志，1998，13(4):242.
8 时继东，李秀芝，倪庆宾，等.可调式骨折加压螺纹钉治疗儿童肱骨外髁骨折32例报告.中国矫形外科杂志，1998，5(4):343-344.
作者单位:510630广州暨南大学医学院第一附院骨科
(编辑 秋实), http://www.100md.com(林宏生)