CT定位下行颅内血肿清除术微创穿刺治疗高血压脑出血100例报告
【文献标识码】 【文章编号】 1609-6614(2003)06-0505-02
高血压脑出血发病急，死亡率高，多有严重后遗症，开颅血肿清除术创伤大，病人耐受性差，对深部及重要功能区的血肿清除较困难。我院自1999年5月1日～2002年10月30日，采用CT定位下微创穿刺颅内血肿清除术治疗高血压脑出血100例，取得良好的效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男75例，女25例，年龄30～90岁，平均65岁。
1.2 临床表现 本组病例均有高血压病史2～35年，平均血压在180～225/105～128mmHg，入院时昏迷45例，头痛、呕吐55例，1例肢体偏瘫88例，失语30例，1例瞳孔散大29例，双侧瞳孔散大5例，GCS评分:3～5分20例，6～12分45例，13～15分35例。CT检查示出血位于基底节75例，丘脑5例，其中破入脑室15例，顶枕叶9例，颞叶8例，额顶叶3例;血肿量为22～120ml，平均60ml。均为发病30min～8h就诊，发病至手术时间<7h30例，8～24h50例，>24h20例。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 病人入院后将血压控制在135～165/75～98mmHg，采用北京万特福公司生产的YL-1型一次性颅内穿刺针，依照CT片(基线、层距)确定血肿中心的颅表位置，或直接在CT室在CT指引下用金属小铅粒确定血肿中心的颅表位置，选择合适长度的穿刺针，穿刺时钻芯套入穿刺针内径，针尾螺丝固定，钻杆尾端接电钻，针钻一体，经头皮、颅骨直接送入血肿中心，退下钻芯，将内径3mm的不锈钢穿刺针固定在颅骨上针尾退出钻芯后盖帽封死，侧孔接引流管抽吸血肿。若为液化的血肿可缓慢吸出，尽量吸净;若血肿为凝块或抽出部份液化血肿仍存血凝块，可用针型血肿粉碎器粉碎血肿，然后于血肿腔内注入含尿激酶1～2万U的生理盐水3ml液化血肿，保留4h后开放引流，每天1次;术后1，3，5，7天复查CT，了解血肿残余量，当血肿清除超过80%即可拔针，若血肿破入脑室，单纯破入一侧脑室者只穿刺血肿，血性脑脊液可从穿刺针流出;若血肿破入双侧脑室，应行双侧脑室穿刺引流。若引流管有新鲜的活动性出血流出，可用生理盐水200ml加上1mg去甲肾上腺素冲洗血肿腔，也可在血肿腔内注入立止血1KU或凝血酶2000U，多能有效地止血。
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2 结果
本组100例经微创穿刺颅内血肿清除术后CT复查，发现血肿基本消除时间为3天35例，5天45例，7天18例，14天2例，按照ADL(日常生活能力)分级法，我们把Ⅰ～Ⅲ级称为良好，Ⅳ级为重残，Ⅴ级为植物人。本组术后恢复良好70例，占70%，重残16例，植物生存2例，死亡12例，死亡率为12%。术后再出血3例，改行开颅血肿清除术。一侧肢体瘫痪出院时明显好转45例，失语好转20例。
3 讨论
高血压脑出血文献报导 [1] 内科治疗死亡率为51%，开颅血肿清除死亡率为60%，近十年来，CT辅助立体定向技术血肿排空术的临床应用，使高血压脑出血的治愈率大大提高，但操作较复杂，需确诊后带定位框架复查CT，确定靶点后回手术室定位穿刺，费时长，过程复杂，不利于清除血肿 [2，3] 。我们根据北京朝阳医院的经验采用CT定位下微创穿刺治疗高血压脑出血，对颅内血肿≥22ml者均能做到穿刺到血肿中心，在病房床边进行穿刺操作，10～20min即可完成穿刺抽吸液态血肿及第一次血肿粉碎液化过程。创 伤非常小，痛苦很轻，避免了全麻及复杂的手术过程，能满足超早期(发病7h以内)清除血肿的需要，血肿在3～7天基本全部清除。
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大多数学者认为，高血压脑出血多于出血20～30min停止并形成血肿，但部分血压较高或经降压治疗血压波动较大者可持续出血3～5h，6～7h血肿周围脑组织学发生改变 [4，5] ，手术应争取在7h内进行，本组30例于发病后7h内行血肿穿刺引流术均取得较好效果。死亡2例，死亡率为6.66%。因此，我们认为，穿刺时间越早越好。CT复查若个别血肿抽吸后仍有出血，此时可经穿刺针注入尿激酶等液化引流。
微创穿刺术成功的主要关键是:①超早期手术。②良好的血压控制。血压的控制非常重要，因血压不稳定会发生继发出血。本组病人入院后即行血压监护，将血压控制于158/98mmHg以下再行穿刺，术后持续监护，对难以控制的高血压患者用硝普钠经微量泵持续缓慢注入，以维持血压平稳，效果很好。③穿刺术后继续出血立即注入止血剂彻底止血。④穿刺点要准确，应注意掌握CT成像的基本原理、颅内外结构解剖及立体定向概念，穿刺时避开大脑主要功能区及颅内主要血管，准确地刺入血肿中心。最好是直接在CT指引下用金属小铅粒确定血肿中心的颅表位置。⑤及时复查CT，了解血肿残余量及针位，以指导治疗。⑥恰当、及时应用血肿液化剂，尿激酶是溶解血肿的最佳药物，无抗原性及毒性，小剂量应用短时间内可达到分解血凝块的目的。⑦预防并发症。常见并发症为肺部感染，消化道出血，肾功能衰竭，水、电解质紊乱等。年老体弱者易出现各种并发症，预后差。
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总之，我们认为CT定位下微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血具有手术方法简单，失血少，创伤少等优点，又能及时解除脑组织受压，降低颅高压，适用于高龄及危重患者，有利于对出现脑疝的患者的紧急抢救。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1998，686.
2 胡定正，席孝庄，陈鲁芹，等.CT定位钻孔冲洗药物溶血引流治疗脑溢血实践研究与临床.功能性和立体定向神经外科杂志，1996，9(4):25-27.
3 贾保祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血初步报告.中国神经精神疾病杂志，1996，22(4):233-235.
4 Broderick JP，BrootTG，TomsickT，et al.Ultro-earlyevac-Uationofinˉtraceredral hemorrhage.J Neurosurg，1990，26:195.
5 Nguyen JP，DecgP，Brugieres P，et al.A Techniguefors-ereo Tactic asˉpiration of deepintracerebral hematomasunder computed tomographic Control usinga newdevice.Nenrosurgery，1992，31:330.
(收稿日期:2003-01-27) (编辑 一坤), 百拇医药(关心)
高血压脑出血发病急，死亡率高，多有严重后遗症，开颅血肿清除术创伤大，病人耐受性差，对深部及重要功能区的血肿清除较困难。我院自1999年5月1日～2002年10月30日，采用CT定位下微创穿刺颅内血肿清除术治疗高血压脑出血100例，取得良好的效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男75例，女25例，年龄30～90岁，平均65岁。
1.2 临床表现 本组病例均有高血压病史2～35年，平均血压在180～225/105～128mmHg，入院时昏迷45例，头痛、呕吐55例，1例肢体偏瘫88例，失语30例，1例瞳孔散大29例，双侧瞳孔散大5例，GCS评分:3～5分20例，6～12分45例，13～15分35例。CT检查示出血位于基底节75例，丘脑5例，其中破入脑室15例，顶枕叶9例，颞叶8例，额顶叶3例;血肿量为22～120ml，平均60ml。均为发病30min～8h就诊，发病至手术时间<7h30例，8～24h50例，>24h20例。
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1.3 治疗方法 病人入院后将血压控制在135～165/75～98mmHg，采用北京万特福公司生产的YL-1型一次性颅内穿刺针，依照CT片(基线、层距)确定血肿中心的颅表位置，或直接在CT室在CT指引下用金属小铅粒确定血肿中心的颅表位置，选择合适长度的穿刺针，穿刺时钻芯套入穿刺针内径，针尾螺丝固定，钻杆尾端接电钻，针钻一体，经头皮、颅骨直接送入血肿中心，退下钻芯，将内径3mm的不锈钢穿刺针固定在颅骨上针尾退出钻芯后盖帽封死，侧孔接引流管抽吸血肿。若为液化的血肿可缓慢吸出，尽量吸净;若血肿为凝块或抽出部份液化血肿仍存血凝块，可用针型血肿粉碎器粉碎血肿，然后于血肿腔内注入含尿激酶1～2万U的生理盐水3ml液化血肿，保留4h后开放引流，每天1次;术后1，3，5，7天复查CT，了解血肿残余量，当血肿清除超过80%即可拔针，若血肿破入脑室，单纯破入一侧脑室者只穿刺血肿，血性脑脊液可从穿刺针流出;若血肿破入双侧脑室，应行双侧脑室穿刺引流。若引流管有新鲜的活动性出血流出，可用生理盐水200ml加上1mg去甲肾上腺素冲洗血肿腔，也可在血肿腔内注入立止血1KU或凝血酶2000U，多能有效地止血。
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2 结果
本组100例经微创穿刺颅内血肿清除术后CT复查，发现血肿基本消除时间为3天35例，5天45例，7天18例，14天2例，按照ADL(日常生活能力)分级法，我们把Ⅰ～Ⅲ级称为良好，Ⅳ级为重残，Ⅴ级为植物人。本组术后恢复良好70例，占70%，重残16例，植物生存2例，死亡12例，死亡率为12%。术后再出血3例，改行开颅血肿清除术。一侧肢体瘫痪出院时明显好转45例，失语好转20例。
3 讨论
高血压脑出血文献报导 [1] 内科治疗死亡率为51%，开颅血肿清除死亡率为60%，近十年来，CT辅助立体定向技术血肿排空术的临床应用，使高血压脑出血的治愈率大大提高，但操作较复杂，需确诊后带定位框架复查CT，确定靶点后回手术室定位穿刺，费时长，过程复杂，不利于清除血肿 [2，3] 。我们根据北京朝阳医院的经验采用CT定位下微创穿刺治疗高血压脑出血，对颅内血肿≥22ml者均能做到穿刺到血肿中心，在病房床边进行穿刺操作，10～20min即可完成穿刺抽吸液态血肿及第一次血肿粉碎液化过程。创 伤非常小，痛苦很轻，避免了全麻及复杂的手术过程，能满足超早期(发病7h以内)清除血肿的需要，血肿在3～7天基本全部清除。
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大多数学者认为，高血压脑出血多于出血20～30min停止并形成血肿，但部分血压较高或经降压治疗血压波动较大者可持续出血3～5h，6～7h血肿周围脑组织学发生改变 [4，5] ，手术应争取在7h内进行，本组30例于发病后7h内行血肿穿刺引流术均取得较好效果。死亡2例，死亡率为6.66%。因此，我们认为，穿刺时间越早越好。CT复查若个别血肿抽吸后仍有出血，此时可经穿刺针注入尿激酶等液化引流。
微创穿刺术成功的主要关键是:①超早期手术。②良好的血压控制。血压的控制非常重要，因血压不稳定会发生继发出血。本组病人入院后即行血压监护，将血压控制于158/98mmHg以下再行穿刺，术后持续监护，对难以控制的高血压患者用硝普钠经微量泵持续缓慢注入，以维持血压平稳，效果很好。③穿刺术后继续出血立即注入止血剂彻底止血。④穿刺点要准确，应注意掌握CT成像的基本原理、颅内外结构解剖及立体定向概念，穿刺时避开大脑主要功能区及颅内主要血管，准确地刺入血肿中心。最好是直接在CT指引下用金属小铅粒确定血肿中心的颅表位置。⑤及时复查CT，了解血肿残余量及针位，以指导治疗。⑥恰当、及时应用血肿液化剂，尿激酶是溶解血肿的最佳药物，无抗原性及毒性，小剂量应用短时间内可达到分解血凝块的目的。⑦预防并发症。常见并发症为肺部感染，消化道出血，肾功能衰竭，水、电解质紊乱等。年老体弱者易出现各种并发症，预后差。
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总之，我们认为CT定位下微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血具有手术方法简单，失血少，创伤少等优点，又能及时解除脑组织受压，降低颅高压，适用于高龄及危重患者，有利于对出现脑疝的患者的紧急抢救。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1998，686.
2 胡定正，席孝庄，陈鲁芹，等.CT定位钻孔冲洗药物溶血引流治疗脑溢血实践研究与临床.功能性和立体定向神经外科杂志，1996，9(4):25-27.
3 贾保祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血初步报告.中国神经精神疾病杂志，1996，22(4):233-235.
4 Broderick JP，BrootTG，TomsickT，et al.Ultro-earlyevac-Uationofinˉtraceredral hemorrhage.J Neurosurg，1990，26:195.
5 Nguyen JP，DecgP，Brugieres P，et al.A Techniguefors-ereo Tactic asˉpiration of deepintracerebral hematomasunder computed tomographic Control usinga newdevice.Nenrosurgery，1992，31:330.
(收稿日期:2003-01-27) (编辑 一坤), 百拇医药(关心)