足式内倒转在剖宫产中的应用价值
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)01-0029-02
剖宫产足式内倒转是术中处理娩头困难的方法之一，既能在短时间内娩出胎儿，又能避免子宫切口撕裂，但由于术者担心对胎儿的损伤，临床应用较少。本文对笔者在也门援外医疗时遇到的48例剖宫产术中应用足式内倒转回顾性分析如下。
1 对象与方法
1.1 对象 1997年11月～1999年8月间也门AL-Gaten医院因头盆不称剖宫产术中胎头嵌顿盆腔90例，随机分为足式内倒转组48例，取头组42例。(1)足式内倒转组:经产妇36例，初产妇12例。第二产程延长9例、巨大儿7例、面先露8例、复合先露1例、持续性枕后位2例、持续性枕横位4例、高直位1例、剖宫产史12例、腹膜外剖宫产1例、子宫不完全破裂1例、骨盆异常5例。(2)取头组:经产妇29例，初产妇13例。第二产程延长8例、巨大儿6例、面先露7例、持续性枕后位3例、持续性枕横位3例、高直位2例、剖宫产史13例、腹膜外剖宫产2例、骨盆异常3例。
, 百拇医药
1.2 方法 所有病例采用子宫下段横切口，足式内倒转组术中切开子宫下段后，伸手入宫腔取上方的儿足或双足行内倒转，以足牵引方式娩出胎儿。取头组手入子宫下段内取头或令助手经阴道上推胎头后取头娩出胎儿。
1.3 统计学方法 采用t检验和X 2 检验。
2 结果
2.1 足式内倒转组新生儿体重3237.50±110.20g，取头组新生儿体重3257.14±140.31g，差异无显著性(P>0.05)，两组新生儿均无产伤。
2.2 取头组中38例子宫切口向下或左下延伸，足式内倒转组横切口无1例延伸，但有3例因手入宫腔取足困难作⊥型切口，其中1例再次剖宫产子宫下段宽9cm，1例巨大儿子宫痉挛性狭窄环，取儿较困难，⊥型切口向上延伸。
, http://www.100md.com 2.3 足式内倒转组取胎儿所需时间及手术总时间比取头组明显缩短，两组相比，差异有极显著性(P<0.001)，见表1。 表1 手术时间比较 (略)
2.4 足式内倒转组一过性血尿、产褥病率及新生儿窒息发生率低于取头组，差异显著，见表2。表2 两组并发症及新生儿情况比较 例(略)
3 讨论
随着剖宫产率的上升，剖宫产技术大大提高，但是对于产程延长、胎头下降过低，或骨盆狭窄头盆不称，特别是中骨盆狭窄时胎头高度变形嵌顿于盆腔内造成剖宫产时取头困难，仍是术者棘手的问题。妊娠足月时子宫下段长度为7～10cm，一般子宫下段切口取在宫体部与子宫下段交界处下方2～3cm，这对于浅入或半定的儿头，切口下即为胎耳或枕骨结节，取头不会产生困难。当产程延长时下段进一步拉长，本文大部分产妇子宫下段长度超过10cm，部分病例子宫下段与子宫体部交界处达腹壁纵切口中上1/3处，这些病例胎头几乎全部深陷于盆腔，如按常规在反折腹膜下2～3cm处切开，其下则为胎儿下颌、颈部、胎肩、胎背，即使切口下移也不能达到胎耳或枕骨结节部位，所以仍不能解决出头困难，常规做法是由助手上推胎肩或伸手入阴道内上推胎头，如胎头嵌紧亦不易推上，用力过猛有伤及胎儿的可能，用产钳助产需将胎头转成枕前位或枕后位方能上钳，有时转头或上钳困难，增加取儿的时间，所以需娴熟的技术才能减少对胎儿的损害，以上取头方法往往费时较长。本文取头组子宫切口全部下移，最低达膀胱上2cm。足式内倒转组切口全部在反折腹膜下2～3cm，切口下胎儿部位最高为胎儿下颌，最低为胎肩下4cm，按臀牵引方式娩出胎儿，但必须注意一定要取上方的胎足，使胎背朝向母体的前方或前侧方，胎体则借助脊柱的弯曲逐步从切口娩出。有时切开子宫切口时，胎儿上肢位于切口下或在取足过程中脱出于子宫切口外，这不增加胎体娩出的难度，有些情况下我们为了使足式内倒转更容易，还先将位于切口处的胎儿上肢取出至切口外，以增加胎体出切口时的空间。如切口 下为脐带，取足时不会压迫脐带，所以对胎儿无影响。足式内倒转组术者费时费力较少，尤其是经产妇宫腔较宽松，操作更容易。本文研究结果，取胎儿时间明显少于取头组。由于缩短了取胎儿时间以及避免了取头时对胎头的反复挤压，新生儿窒息发生率大大降低。
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妊娠足月时子宫下段厚度约1.0cm，分娩时下段被动扩张而变薄，当发生滞产时变的更薄，先兆子宫破裂时可薄到0.3cm左右 [1] ，加上产道软组织往往因受压过久发生缺血、水肿病理变化，以及术者取头时担心时间过久对胎儿不利而操之过急，动作粗暴，则难免切口撕裂，严重者裂伤累及宫旁、宫颈旁甚至阴道壁的血管丛，发生严重出血，导致缝合困难，手术时间延长。本文产妇多有产程延长，第二产程最长达9h，有些还经过加强产力的处理，待试产失败才做剖宫产，所以取头组42例中38例子宫切口有不同程度的撕裂，而足式内倒转取胎儿借助胎儿髋关节和脊柱的弯曲，胎体先娩出，最后娩出胎头，避免了径线最大的胎头与术者取头的手同时通过下段横切口，所以本组48例无1例横切口撕裂，其中包括1例先兆子宫破裂。当初产妇胎儿较大时，应根据情况考虑取儿方式。虽然，⊥型切口往往愈合不良，容易发生局部坏死或术后晚期出血等并发症，一般不采用，但紧急情况下也可考虑使用。
取头组由于取头时对膀胱粘膜的挫伤，一过性血尿发生率高，而足式内倒转取儿对膀胱无影响，所以较少发生血尿。胎头嵌顿盆腔取头娩胎儿往往子宫切口较低，接近宫颈，切口愈合较差，加上子宫切口撕裂、手术时间延长、助手经阴道上推抬头，均增加了术后发热感染机会，产后病率增加。足式内倒转借助胎儿脊柱的弯曲，胎儿髋关节的弯曲以及宫腔及切口间隙较大，切口上缘弹性较大，只要手术者动作不过于粗暴，顺着胎儿脊柱弯曲方向，按足牵引方式操作，不会造成胎儿损伤。
参考文献
1 刘宗唐.妊娠期子宫形态学上的变化.实用妇产科杂志，1989，5(2):58.
(收稿日期:2002-07-18)
作者单位:201500上海市金山区中心医院妇产科
(编辑晓 亮), 百拇医药(李)
剖宫产足式内倒转是术中处理娩头困难的方法之一，既能在短时间内娩出胎儿，又能避免子宫切口撕裂，但由于术者担心对胎儿的损伤，临床应用较少。本文对笔者在也门援外医疗时遇到的48例剖宫产术中应用足式内倒转回顾性分析如下。
1 对象与方法
1.1 对象 1997年11月～1999年8月间也门AL-Gaten医院因头盆不称剖宫产术中胎头嵌顿盆腔90例，随机分为足式内倒转组48例，取头组42例。(1)足式内倒转组:经产妇36例，初产妇12例。第二产程延长9例、巨大儿7例、面先露8例、复合先露1例、持续性枕后位2例、持续性枕横位4例、高直位1例、剖宫产史12例、腹膜外剖宫产1例、子宫不完全破裂1例、骨盆异常5例。(2)取头组:经产妇29例，初产妇13例。第二产程延长8例、巨大儿6例、面先露7例、持续性枕后位3例、持续性枕横位3例、高直位2例、剖宫产史13例、腹膜外剖宫产2例、骨盆异常3例。
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1.2 方法 所有病例采用子宫下段横切口，足式内倒转组术中切开子宫下段后，伸手入宫腔取上方的儿足或双足行内倒转，以足牵引方式娩出胎儿。取头组手入子宫下段内取头或令助手经阴道上推胎头后取头娩出胎儿。
1.3 统计学方法 采用t检验和X 2 检验。
2 结果
2.1 足式内倒转组新生儿体重3237.50±110.20g，取头组新生儿体重3257.14±140.31g，差异无显著性(P>0.05)，两组新生儿均无产伤。
2.2 取头组中38例子宫切口向下或左下延伸，足式内倒转组横切口无1例延伸，但有3例因手入宫腔取足困难作⊥型切口，其中1例再次剖宫产子宫下段宽9cm，1例巨大儿子宫痉挛性狭窄环，取儿较困难，⊥型切口向上延伸。
, http://www.100md.com 2.3 足式内倒转组取胎儿所需时间及手术总时间比取头组明显缩短，两组相比，差异有极显著性(P<0.001)，见表1。 表1 手术时间比较 (略)
2.4 足式内倒转组一过性血尿、产褥病率及新生儿窒息发生率低于取头组，差异显著，见表2。表2 两组并发症及新生儿情况比较 例(略)
3 讨论
随着剖宫产率的上升，剖宫产技术大大提高，但是对于产程延长、胎头下降过低，或骨盆狭窄头盆不称，特别是中骨盆狭窄时胎头高度变形嵌顿于盆腔内造成剖宫产时取头困难，仍是术者棘手的问题。妊娠足月时子宫下段长度为7～10cm，一般子宫下段切口取在宫体部与子宫下段交界处下方2～3cm，这对于浅入或半定的儿头，切口下即为胎耳或枕骨结节，取头不会产生困难。当产程延长时下段进一步拉长，本文大部分产妇子宫下段长度超过10cm，部分病例子宫下段与子宫体部交界处达腹壁纵切口中上1/3处，这些病例胎头几乎全部深陷于盆腔，如按常规在反折腹膜下2～3cm处切开，其下则为胎儿下颌、颈部、胎肩、胎背，即使切口下移也不能达到胎耳或枕骨结节部位，所以仍不能解决出头困难，常规做法是由助手上推胎肩或伸手入阴道内上推胎头，如胎头嵌紧亦不易推上，用力过猛有伤及胎儿的可能，用产钳助产需将胎头转成枕前位或枕后位方能上钳，有时转头或上钳困难，增加取儿的时间，所以需娴熟的技术才能减少对胎儿的损害，以上取头方法往往费时较长。本文取头组子宫切口全部下移，最低达膀胱上2cm。足式内倒转组切口全部在反折腹膜下2～3cm，切口下胎儿部位最高为胎儿下颌，最低为胎肩下4cm，按臀牵引方式娩出胎儿，但必须注意一定要取上方的胎足，使胎背朝向母体的前方或前侧方，胎体则借助脊柱的弯曲逐步从切口娩出。有时切开子宫切口时，胎儿上肢位于切口下或在取足过程中脱出于子宫切口外，这不增加胎体娩出的难度，有些情况下我们为了使足式内倒转更容易，还先将位于切口处的胎儿上肢取出至切口外，以增加胎体出切口时的空间。如切口 下为脐带，取足时不会压迫脐带，所以对胎儿无影响。足式内倒转组术者费时费力较少，尤其是经产妇宫腔较宽松，操作更容易。本文研究结果，取胎儿时间明显少于取头组。由于缩短了取胎儿时间以及避免了取头时对胎头的反复挤压，新生儿窒息发生率大大降低。
, http://www.100md.com
妊娠足月时子宫下段厚度约1.0cm，分娩时下段被动扩张而变薄，当发生滞产时变的更薄，先兆子宫破裂时可薄到0.3cm左右 [1] ，加上产道软组织往往因受压过久发生缺血、水肿病理变化，以及术者取头时担心时间过久对胎儿不利而操之过急，动作粗暴，则难免切口撕裂，严重者裂伤累及宫旁、宫颈旁甚至阴道壁的血管丛，发生严重出血，导致缝合困难，手术时间延长。本文产妇多有产程延长，第二产程最长达9h，有些还经过加强产力的处理，待试产失败才做剖宫产，所以取头组42例中38例子宫切口有不同程度的撕裂，而足式内倒转取胎儿借助胎儿髋关节和脊柱的弯曲，胎体先娩出，最后娩出胎头，避免了径线最大的胎头与术者取头的手同时通过下段横切口，所以本组48例无1例横切口撕裂，其中包括1例先兆子宫破裂。当初产妇胎儿较大时，应根据情况考虑取儿方式。虽然，⊥型切口往往愈合不良，容易发生局部坏死或术后晚期出血等并发症，一般不采用，但紧急情况下也可考虑使用。
取头组由于取头时对膀胱粘膜的挫伤，一过性血尿发生率高，而足式内倒转取儿对膀胱无影响，所以较少发生血尿。胎头嵌顿盆腔取头娩胎儿往往子宫切口较低，接近宫颈，切口愈合较差，加上子宫切口撕裂、手术时间延长、助手经阴道上推抬头，均增加了术后发热感染机会，产后病率增加。足式内倒转借助胎儿脊柱的弯曲，胎儿髋关节的弯曲以及宫腔及切口间隙较大，切口上缘弹性较大，只要手术者动作不过于粗暴，顺着胎儿脊柱弯曲方向，按足牵引方式操作，不会造成胎儿损伤。
参考文献
1 刘宗唐.妊娠期子宫形态学上的变化.实用妇产科杂志，1989，5(2):58.
(收稿日期:2002-07-18)
作者单位:201500上海市金山区中心医院妇产科
(编辑晓 亮), 百拇医药(李)