种植体血管化髂骨移植在下颌骨缺损功能性重建中的应用
【摘要】 目的 观察并评价血管化髂骨瓣移植同时行种植体植入术在下颌骨缺损功能性重建的效果。方法 应用显微外科与种植外科技术为2例下颌骨造釉细胞瘤患者在切除肿瘤后即刻行吻合血管髂骨游离移植并同时行种植体植入术，术后8个月进行义齿修复。结果 术后经9个月～3年的临床随访及定期摄X线片观察，移植骨生长良好，无明显吸收，种植体与移植骨间骨性结合，无射线透射区，术后8个月进行义齿修复，形态及功能良好。结论 血管化髂骨瓣移植同时行种植体植入术较好的解决了下颌骨缺损重建后义齿修复困难的难题，是下颌骨缺损后功能性重建的一个良好方法。关键词 下颌骨 种植体 血管化髂骨移植
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)06-0507-02
下颌骨因肿瘤切除、损伤、感染等因素造成部分或全部缺损，经植骨修复后可以重建外形，但因植骨修复后的牙槽骨嵴低平，前庭沟平浅或消失，难以用常规方法镶装义齿，即使勉强镶装，也往往因固位不良难以恢复咀嚼功能。随着种植义齿修复技术的发展和完善，20世纪70年代中期瑞典学者Branemark等 [1] 首先将种植义齿技术应用在下颌骨缺损重建后的义齿修复上，即在移植骨内植入种植体作为长期存在的人工牙根，通过种植桩的连接完成义齿修复，从而有效地解决了义齿固定不良的问题，获得了满意的效果。80年代末刘宝林等 [2] 应用该技术同样取得了良好的效果，恢复了咀嚼的功能，同时移植骨也或受到了生理性刺激，防止了移植骨的废用行萎缩，达到了重建外形和功能的目的。我们为使下颌骨缺损的修复即达到重建外形又恢复功能的双重目的，开展了吻合血管游离髂骨移植并同期植入种植体功能性下颌骨重建新技术，在2例下颌骨造釉细胞瘤切除术中应用取得成功，术后不仅如期镶装了义齿，而且固位可靠，咀嚼功能良好，较好的解决了以往下颌骨缺损植骨后不能很好恢复功能的难题，提高了患者的生存质量。现报告如下。
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1 方法与步骤
例1，男，47岁。因左下颌骨造釉细胞瘤入院。临床检查:一般状态佳，左下颌骨体部膨隆较明显。X线片显示 1-7 区骨质呈多房性改变，骨质破坏广泛。于1995年4月在全麻下行左下颌骨造釉细胞瘤切除，吻合血管游离髂骨移植，种植体植入术。术中切除 1 8 下颌骨体部，根据缺损的范围于左髂部切取以旋髂深动静脉为血管蒂的游离髂骨瓣10.0cm×2.0cm大小。塑形后应用显微外科技术将旋髂深静脉同面前静脉，旋髂深动脉同颌外动脉行端吻合，髂骨瓣与受植骨间采用钢丝及微型钢板内固定。参考上颌牙位在髂骨瓣相应位置上制备种植窝，植入两段式钛芯羟基磷灰石种植体(四川大学材料研究所提供，3.7mm、L10.0mm)4枚。旋紧覆盖螺丝，冲洗后，分层关闭口内外切口，术后颌间固定1个月。术后不同时期X线片显示骨愈合过程同骨折愈合过程相似，6个月时种植体同移植骨间达到骨性结合，种植体同移植骨间无射线投射阴影。术后8个月在局麻下切除种植体顶端牙槽粘膜去除覆盖螺丝，安装种植桩，2周后完成粘结固定义齿修复。患者无任何不适，咀嚼功能良好，经3年随访效果良好。
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例2，女，35岁。因右下颌骨造釉细胞瘤入院。临床检查:一般状态佳，右下颌骨体部及颏部膨隆较明显。X光片显示 6 2 区骨质呈多房性改变，内有粗细不均的骨分隔，骨质破坏广泛。于1998年3月在全麻下行右下颌骨造釉细胞瘤切除，吻合血管游离髂骨移植，种植体植入术。术中切除 7 3 下颌骨，根据缺损的范围于右髂部切取以旋髂深动静脉为血管蒂的游离髂骨瓣10.0cm×2.0cm大小。塑形后应用显微外科技术将旋髂深静脉同面前静脉，旋髂深动脉同颌外动脉行端端吻合，髂骨瓣与受植骨间采用微型钢板内固定。参考上颌牙位在髂骨瓣相当于 642 2 牙齿位置上制备种植窝，植入两段式钛芯羟基磷灰石种植体(四川大学材料研究所提供，3.7mm、L10.0mm)4枚。旋紧覆盖螺丝，冲洗后，分层关闭口内外切口。术后颌间固定1个月，术后不同时期X线片显示骨愈合过程同骨折愈合过程相似，6个月时种植体同移植骨间达到骨性结合，种植体同移植骨间无射线投射阴影。术后8个月在局麻下切除种植体顶端牙槽粘膜去除覆盖螺丝，安装种植桩，2周后完成铸造金属支架固定义齿修复。患者无任何不适，咀嚼功能良好，经3年随访效果良好。
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2 讨论
2.1 植骨材料的选择 由于种植体只有同移植骨产生骨性结合才能在体内长期存留起到支持和固定作用，故必须选用自体骨血管化及非血管化植骨均可同期行种植体植入术。但血管化骨移植比起非血管化骨移植有以下优点:①经吻合的动静脉建立自身固有血液循环，因此其成活不受植骨床的条件限制。对受植区血供要求不高，如伴有软组织缺损还可制备成复合组织瓣移植。②可保持骨细胞的成活，骨愈合不需经过“爬行替代”过程，移植骨吸收少，种植体同移植骨间达到骨性结合的时间短 [3] 。同时也避免了非血管化自体骨移植的一些并发症。目前可供进行血管化骨移植的供固区有:肋骨、肩胛骨、腓骨、髂骨等。但从骨的形态、厚度、供骨量，以及对供骨区的影响等因素进行综合选择，应以髂骨为首选 [1，4] 。
2.2 义齿的修复 义齿修复可用固定及可摘两种方法，但不论选哪种，义齿应单独处理，不宜和天然牙一体修复。因种植体与颌骨为骨性结合，二者之间无牙周膜存在，没有生理动度，如二者一体修复必因受力后动度不一致产生应力，引起天然牙或种植体损伤 [5] 。制作义齿的材料以塑料牙为佳，因其有一定弹性，可分散和缓冲咬力对种植体的冲击作用，有利于种植体在颌骨内的长期稳定 [5] 。种植体与移植骨间达到骨性结合约需3～6个月 [6，7] 。因此二期安装种植桩一般不应早于术后6个月，应结合术后各个时期X线片显示的种植体与骨结合的情况而定，我们认为在术后8个月左右较可靠。种植桩安装2周后可进行义齿修复，过早行义齿修复将影响上皮附着的形成，以及因安装种植桩后软组织的肿胀影响印模的准确，以致义齿修复失败甚至造成种植体脱落，使功能的恢复成为泡影。
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2.3 注意事项 移植髂骨块的高度应参照原下颌骨的高度，高度要适中，一般以2.0cm左右为宜，植入时尽可能将移植髂骨块向牙槽方向提升，尽可能恢复牙槽嵴的高度，以保持修复后的冠根比例，防止不良应力的产生，导致义齿修复的失败。移植髂骨块塑形时为防止血供受损，应在外侧纵行切开骨皮质，勿损伤内侧骨膜，然后进行弯曲塑形，切勿在内侧面做楔形切除。术中应依据上颌牙位及颌关系仔细确定种植体的植入位置，力求使其同上颌牙舌侧牙尖相对应，并且各个种植体间应尽量保持平行，为后期义齿的镶装及功能的恢复提供良好的条件。
2.4 必须采用分段埋植试种植体，不可采用一次性穿龈的种植体，因一次性穿龈种植体可能过早受力影响种植体与骨的结合同时增加了感染的机会，致手术失败。
2.5 术中应严密缝合覆盖移植骨的粘膜及其下层组织，但勿使其过分堆积臃肿以免使颌间距离及种植桩相对的变短。二期手术如发现覆盖移植骨的粘膜过分堆积臃肿应予以修整，以免影响后期义齿镶装。
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2.6 移植骨与受区的骨间固定必须稳定可靠，以免因固定不稳定致术后移植骨块移位而影响义齿的镶装或无法镶装义齿。骨间固定应以微型钢板坚固内固定为主，术后辅以颌间固定1个月。
参考文献
1 沈国芳.下颌骨缺损骨移植的牙列重建.口腔颌面外科杂志，1993，3:164.
2 刘宝林，希阳，陈青，等.骨融合式种植体在下颌骨缺损义齿修复上的应用.实用口腔医学杂志，1989，5:71.
3 张志勇，邱蔚六，黄伟.髂骨移植与种植体的临床研究.中国口腔种植学杂志，1999，4:34.
4 王文崔，王贤淑.临床颌骨外科学，第一版.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994，229-230.
5 陈安玉.口腔种植学，第一版.成都:四川科学技术出版社，1991，61:154.
6 毛祥彦，宫萍，鲜苏琴，等.骨内人工种植牙的临床观察.华西口腔医学杂志，1993，11:223.
7 王国平，陈安玉.非埋植型和埋植型骨内牙种植体—骨组织界面形态学观察和定量组织学研究.华西口腔医学杂志，1993，11:226.
(收稿日期:2003-03-13) (编辑 纪永健), 百拇医药(陈世润)
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)06-0507-02
下颌骨因肿瘤切除、损伤、感染等因素造成部分或全部缺损，经植骨修复后可以重建外形，但因植骨修复后的牙槽骨嵴低平，前庭沟平浅或消失，难以用常规方法镶装义齿，即使勉强镶装，也往往因固位不良难以恢复咀嚼功能。随着种植义齿修复技术的发展和完善，20世纪70年代中期瑞典学者Branemark等 [1] 首先将种植义齿技术应用在下颌骨缺损重建后的义齿修复上，即在移植骨内植入种植体作为长期存在的人工牙根，通过种植桩的连接完成义齿修复，从而有效地解决了义齿固定不良的问题，获得了满意的效果。80年代末刘宝林等 [2] 应用该技术同样取得了良好的效果，恢复了咀嚼的功能，同时移植骨也或受到了生理性刺激，防止了移植骨的废用行萎缩，达到了重建外形和功能的目的。我们为使下颌骨缺损的修复即达到重建外形又恢复功能的双重目的，开展了吻合血管游离髂骨移植并同期植入种植体功能性下颌骨重建新技术，在2例下颌骨造釉细胞瘤切除术中应用取得成功，术后不仅如期镶装了义齿，而且固位可靠，咀嚼功能良好，较好的解决了以往下颌骨缺损植骨后不能很好恢复功能的难题，提高了患者的生存质量。现报告如下。
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1 方法与步骤
例1，男，47岁。因左下颌骨造釉细胞瘤入院。临床检查:一般状态佳，左下颌骨体部膨隆较明显。X线片显示 1-7 区骨质呈多房性改变，骨质破坏广泛。于1995年4月在全麻下行左下颌骨造釉细胞瘤切除，吻合血管游离髂骨移植，种植体植入术。术中切除 1 8 下颌骨体部，根据缺损的范围于左髂部切取以旋髂深动静脉为血管蒂的游离髂骨瓣10.0cm×2.0cm大小。塑形后应用显微外科技术将旋髂深静脉同面前静脉，旋髂深动脉同颌外动脉行端吻合，髂骨瓣与受植骨间采用钢丝及微型钢板内固定。参考上颌牙位在髂骨瓣相应位置上制备种植窝，植入两段式钛芯羟基磷灰石种植体(四川大学材料研究所提供，3.7mm、L10.0mm)4枚。旋紧覆盖螺丝，冲洗后，分层关闭口内外切口，术后颌间固定1个月。术后不同时期X线片显示骨愈合过程同骨折愈合过程相似，6个月时种植体同移植骨间达到骨性结合，种植体同移植骨间无射线投射阴影。术后8个月在局麻下切除种植体顶端牙槽粘膜去除覆盖螺丝，安装种植桩，2周后完成粘结固定义齿修复。患者无任何不适，咀嚼功能良好，经3年随访效果良好。
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例2，女，35岁。因右下颌骨造釉细胞瘤入院。临床检查:一般状态佳，右下颌骨体部及颏部膨隆较明显。X光片显示 6 2 区骨质呈多房性改变，内有粗细不均的骨分隔，骨质破坏广泛。于1998年3月在全麻下行右下颌骨造釉细胞瘤切除，吻合血管游离髂骨移植，种植体植入术。术中切除 7 3 下颌骨，根据缺损的范围于右髂部切取以旋髂深动静脉为血管蒂的游离髂骨瓣10.0cm×2.0cm大小。塑形后应用显微外科技术将旋髂深静脉同面前静脉，旋髂深动脉同颌外动脉行端端吻合，髂骨瓣与受植骨间采用微型钢板内固定。参考上颌牙位在髂骨瓣相当于 642 2 牙齿位置上制备种植窝，植入两段式钛芯羟基磷灰石种植体(四川大学材料研究所提供，3.7mm、L10.0mm)4枚。旋紧覆盖螺丝，冲洗后，分层关闭口内外切口。术后颌间固定1个月，术后不同时期X线片显示骨愈合过程同骨折愈合过程相似，6个月时种植体同移植骨间达到骨性结合，种植体同移植骨间无射线投射阴影。术后8个月在局麻下切除种植体顶端牙槽粘膜去除覆盖螺丝，安装种植桩，2周后完成铸造金属支架固定义齿修复。患者无任何不适，咀嚼功能良好，经3年随访效果良好。
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2 讨论
2.1 植骨材料的选择 由于种植体只有同移植骨产生骨性结合才能在体内长期存留起到支持和固定作用，故必须选用自体骨血管化及非血管化植骨均可同期行种植体植入术。但血管化骨移植比起非血管化骨移植有以下优点:①经吻合的动静脉建立自身固有血液循环，因此其成活不受植骨床的条件限制。对受植区血供要求不高，如伴有软组织缺损还可制备成复合组织瓣移植。②可保持骨细胞的成活，骨愈合不需经过“爬行替代”过程，移植骨吸收少，种植体同移植骨间达到骨性结合的时间短 [3] 。同时也避免了非血管化自体骨移植的一些并发症。目前可供进行血管化骨移植的供固区有:肋骨、肩胛骨、腓骨、髂骨等。但从骨的形态、厚度、供骨量，以及对供骨区的影响等因素进行综合选择，应以髂骨为首选 [1，4] 。
2.2 义齿的修复 义齿修复可用固定及可摘两种方法，但不论选哪种，义齿应单独处理，不宜和天然牙一体修复。因种植体与颌骨为骨性结合，二者之间无牙周膜存在，没有生理动度，如二者一体修复必因受力后动度不一致产生应力，引起天然牙或种植体损伤 [5] 。制作义齿的材料以塑料牙为佳，因其有一定弹性，可分散和缓冲咬力对种植体的冲击作用，有利于种植体在颌骨内的长期稳定 [5] 。种植体与移植骨间达到骨性结合约需3～6个月 [6，7] 。因此二期安装种植桩一般不应早于术后6个月，应结合术后各个时期X线片显示的种植体与骨结合的情况而定，我们认为在术后8个月左右较可靠。种植桩安装2周后可进行义齿修复，过早行义齿修复将影响上皮附着的形成，以及因安装种植桩后软组织的肿胀影响印模的准确，以致义齿修复失败甚至造成种植体脱落，使功能的恢复成为泡影。
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2.3 注意事项 移植髂骨块的高度应参照原下颌骨的高度，高度要适中，一般以2.0cm左右为宜，植入时尽可能将移植髂骨块向牙槽方向提升，尽可能恢复牙槽嵴的高度，以保持修复后的冠根比例，防止不良应力的产生，导致义齿修复的失败。移植髂骨块塑形时为防止血供受损，应在外侧纵行切开骨皮质，勿损伤内侧骨膜，然后进行弯曲塑形，切勿在内侧面做楔形切除。术中应依据上颌牙位及颌关系仔细确定种植体的植入位置，力求使其同上颌牙舌侧牙尖相对应，并且各个种植体间应尽量保持平行，为后期义齿的镶装及功能的恢复提供良好的条件。
2.4 必须采用分段埋植试种植体，不可采用一次性穿龈的种植体，因一次性穿龈种植体可能过早受力影响种植体与骨的结合同时增加了感染的机会，致手术失败。
2.5 术中应严密缝合覆盖移植骨的粘膜及其下层组织，但勿使其过分堆积臃肿以免使颌间距离及种植桩相对的变短。二期手术如发现覆盖移植骨的粘膜过分堆积臃肿应予以修整，以免影响后期义齿镶装。
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2.6 移植骨与受区的骨间固定必须稳定可靠，以免因固定不稳定致术后移植骨块移位而影响义齿的镶装或无法镶装义齿。骨间固定应以微型钢板坚固内固定为主，术后辅以颌间固定1个月。
参考文献
1 沈国芳.下颌骨缺损骨移植的牙列重建.口腔颌面外科杂志，1993，3:164.
2 刘宝林，希阳，陈青，等.骨融合式种植体在下颌骨缺损义齿修复上的应用.实用口腔医学杂志，1989，5:71.
3 张志勇，邱蔚六，黄伟.髂骨移植与种植体的临床研究.中国口腔种植学杂志，1999，4:34.
4 王文崔，王贤淑.临床颌骨外科学，第一版.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994，229-230.
5 陈安玉.口腔种植学，第一版.成都:四川科学技术出版社，1991，61:154.
6 毛祥彦，宫萍，鲜苏琴，等.骨内人工种植牙的临床观察.华西口腔医学杂志，1993，11:223.
7 王国平，陈安玉.非埋植型和埋植型骨内牙种植体—骨组织界面形态学观察和定量组织学研究.华西口腔医学杂志，1993，11:226.
(收稿日期:2003-03-13) (编辑 纪永健), 百拇医药(陈世润)