上消化道异物内镜下取出的护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1743-03
上消化道异物是常见的急症胃镜检查指征之一，随着内镜技术的开展、内镜器械不断完善，内镜下上消化道异物取出技术的开展，成功解决了患者的痛苦;我院自1978年1月～2003年1月，经内镜诊断和治疗802例上消化道异物，其中780例成功取出，现将内镜治疗中护理配合体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1978～2003年因吞服异物来我院就诊者共有802例，男507例，女295例;年龄:出生24h～96岁(平均年龄37.4岁)。其中12岁以下儿童191例，新生儿1例为医源性异物(吸痰管)，胃内巨大毛发结石1例，硬币玩具169例，食物性异物5例(食物团块、鸡骨、果核、鱼刺)，15例为吞服金首饰(金木鱼、戒指)、钮扣、发夹。13～17岁17例，为故意吞服复杂性异物(剃须刀、铁条、打火机、调羹、水果刀、铁丝、牙刷、手表等)。18～40岁259例，212例为复杂异物，28例食物性异物，19例义齿(带有钢丝)。41～60岁179例，108例义齿，食物性异物42例，28例吞服复杂异物，1例胃内巨大柿石。61～96岁156例，食物性异物115例，义齿21例，4例食管金属支架滑脱，12例硬币，4例复杂异物。
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1.2 方法 内镜插入食管后循腔渐进，保持视野清晰，吸净胃液，观察异物有无损伤粘膜，找到异物后，根据异物形态、大小选择器械及方法，术中如有出血喷洒冰肾盐水(0.8%去甲肾上腺素液);术后暂禁食、消炎、口服粘膜保护剂。
2 结果
802例(1198件)上消化道异物，780例(1167件)经内镜成功取出，取出成功率为97.3%;取异物失败22例患者中，主要是患者不配合操作，其次是义齿嵌顿于食管上段及1例小儿胃内巨大毛发结石。780例异物取出成功的患者中并发症主要为义齿及骨刺擦伤食管粘膜引起疼痛及少量出血，经口服冰肾盐水、凝血酶及粘膜保护剂后痊愈，无穿孔。
3 护理
3.1 术前准备
3.1.1 术前准备 术前详细了解吞入异物时间、形状、数量及性质，有无进食，全部患者均作了胸、腹部透视及拍片，以确定异物大小、形状，并排除消化道穿孔。术前向患者说明手术过程，以取得患者主动配合，向家属说明术中可能出现的并发症，并签署手术同意书。
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3.1.2 术前用药 口服胃镜胶(含达克罗宁及甲基硅油的复合剂)10ml，并于术前15min肌注安定，小儿0.2～0.5mg/kg，成人10mg;解痉灵小儿5～10mg，成人20mg。3岁以下婴幼儿用氯胺酮2～3mg/kg作全麻，备心电及氧饱和监护仪。
3.1.3 器械选择 内镜的选择在90年代以前选用GIF-P3，GIF-XQ10等，90年代后选用电子胃镜，GIF-XQ200，GIF-Q240，GIF-XQ240，GIF-N230(鼻胃镜)，GIF-2T200(双孔道胃镜)。附件有鼠齿钳、V型钳、锷嘴钳、三爪钳、磁棒、网篮及圈套器、外套管、口圈。所有器械用环氧乙烷气体消毒或2%戊二醛浸泡消毒。
3.2 术中配合 术中医护患配合是治疗成功的因素之一，随时观察患者生命体征，防止口圈脱出，随时吸引口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。医生插镜后在胃镜直视下可见异物，从不同角度观察异物，便于找出最佳套(钳)取方法，根据术者的需要及异物性质、大小、位置，选择附件，套(钳)住异物后，固定于适当位置，协助术者一起退镜，当异物通过咽喉部时将患者头向后仰 [1] ，使食管与口咽部呈一直线状态，以利异物取出。
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3.3 术后护理 术后询问病人有无腹痛，检查颈部有无皮下气肿。关照病人回家后注意大便颜色，如有黑便即来院就诊，建议路程远的患者先在急诊室留观。全麻取异物者，在复苏室内观察，给予吸氧监测脉搏、呼吸、氧分压。必要时输液，待病人苏醒后方可离院。
4 体会
4.1 做好心理护理 上消化道异物患者多为急症就诊的病人，不同年龄，吞入异物的原因不同，病人及家属心理状态各不相同。小儿往往是好奇或在玩时误服，来就诊时家长非常着急、焦虑不安，希望医护人员马上解决问题，而患儿因惧怕做胃镜不肯配合，此时护士先安抚家长，稳定情绪，向其解释手术方法、过程，帮助医护人员一起说服患儿配合检查。老年人以食物性异物嵌顿食管为多，且伴有基础病变，心肺功能差，常表现为情绪低落、不言不语，术前护士与患者多沟通、安慰，解除顾虑，操作中注意观察患者反应，动作轻柔。对于故意吞服异物患者，常常有抵触情绪，不肯配合，术前向其说明异物存留体内危害性及后果，内镜下异物取出相对于外科手术优越性，同时要做到语言平和，不能出现歧视性话语。
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4.2 术前准备充分 术前准备充分与否，对内镜下取出异物是否成功至关重要 [2] ，对于吞服异物形状复杂，取出难度高、危险性大，需要时间长的患者，术前建立静脉通道，静脉推注安定5mg，解痉灵20mg，推注缓慢，注意观察呼吸;良好麻醉可使贲门、咽喉部肌肉松弛，为异物通过以上2个狭窄区创造了条件。使用静脉推注镇静剂及解痉剂的患者术中反应小，操作较顺利，病人痛苦减轻。术前与术者一起在体外模拟试套(钳)取，找出最佳方法，检查钳子开闭是否顺利，圈套器、网篮有无变形，配备急救药品，止血药品(冰肾盐水，1∶10000肾上腺素)，注射针。
4.3 内镜选择适当 小儿异物取出尽可能选用管径细的前视式胃镜，低龄幼儿我们选用GIF-N230(鼻胃镜)，插入部直径6mm，活检钳孔道2mm，经口腔插入，配合专用V型钳顺利取出食管和胃内硬币，由于该胃镜细，插镜容易痛苦小，小儿易接受，避免术中麻醉。对义齿、边缘锋利、尖锐异物等形态复杂、危险性大的异物，为避免并发症，提高成功率，选用GIF-2T200(双孔道胃镜)，有两条活检孔道，分别为2.8mm，3.7mm，可同时使用2个附件套取异物。
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4.4 掌握配合技巧
4.4.1 长条形异物 如筷子、牙刷、钢笔、打火机用圈套器套取异物一端不超过1cm，便于通过贲门和咽喉部;球形异物，如果核、玻璃弹子、食物团用网篮套住收紧，有一些扁圆形物体，如围棋子、钮扣，胃内粘液附着后，表面非常光滑，一般网篮空隙太大，套住后很容易滑脱，我们采用梅花形网篮或用缝线在普通网篮上编织2～3条，网篮空隙减小，易套取;戒子、耳环、硬币用鼠齿钳或鳄嘴钳钳住后随镜退出，有孔异物，如别针、发卡，用鼠齿钳，尽量夹住孔道并使开口向下取出。
4.4.2 边缘锋利的异物 刀片、铁片、铁丝等锐利异物多为故意吞服，吞服时用纸张或纸币包裹，对食管粘膜无损伤，进入胃内后由于胃液作用，与包裹物分离，因此取出时危险性大;我们采用外套管保护，将外套管套在内镜外面，术者插镜找到异物后，将外套管沿内镜从口腔内插入食管，套管外用硅油润油，进咽喉部如遇到阻力不能用力过猛，应将病人头部后仰，顺时针方向轻旋套管插入。胃内异物选用长度为50cm的套管，可同时保护贲门和食管，用鼠齿钳或鳄嘴钳夹住异物一端中间，使异物长轴与食管平行一致，拉住进入套管内一并退出。
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4.4.3 尖锐异物嵌顿食管 如鱼刺、鸡骨两端刺入食管壁内，用异物钳夹往后无法松动，且目前尚无可切割骨性异物器械，我们利用外套管，先随内镜插入靠近鱼刺，再用鳄嘴钳夹住鱼刺中间，拉入外套管内鱼刺呈V字形，使其两端脱离食管壁，跟内镜和套管一起退出，用此方法2例嵌顿鱼刺成功取出。
4.4.4 义齿(假牙)取出 义齿由于有多个钢丝存在，形态不规则，常见嵌顿食管，再加管腔狭小粘膜充血、水肿，患者反应分泌物多，取出困难;为防止咬损内镜最好用带有橡胶带口圈(橡胶带通过颈后固定口圈两侧)。操作时需要两名以上护士配合，一人负责异物钳取，一人负责吸引患者口腔内分泌物，以防窒息，并协助术者进退内镜。选择钳取时机，先用鳄嘴钳夹住其中一根钢丝，再从另一活检孔道内插入圈套器套住另一根钢丝，两根钢丝同时拉进套管内随镜退出。注意套(钳)取钢丝前端<5mm，防止钢丝损伤粘膜，视野不清时不能盲目使用圈套器，套住义齿牙床位置不当时很难松开。
4.5 附件消毒保养 使用后附件即刻清洗，在酶洁液中浸泡能有效祛除血迹及粘液，钳子类用超声洗涤机清洗 [3] ，晾干后钳瓣及钳瓣外关节处滴上防锈油以防止生锈;网篮、圈套器吹干后整形，最后装入袋内环氧乙烷气体消毒。
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参考文献
1 许国铭.消化系统疾病介入治疗.上海:上海科学技术文献出版社，1991，150-161.
2 许国铭，李兆申，孙振兴.儿童上消化管异物的内镜处理—附60例报告.第二军医大学学报，1996，17(3):260-262.
3 朱建新，钟尚志.消化内镜护士手册.北京:科学出版社，1998， 11，125.
作者单位:200433上海第二军医大学附属长海医院消化内科胃镜室
(编辑 曲全), http://www.100md.com(姚银珍 王娜 周如茵 周龙凤 方爱乔)
上消化道异物是常见的急症胃镜检查指征之一，随着内镜技术的开展、内镜器械不断完善，内镜下上消化道异物取出技术的开展，成功解决了患者的痛苦;我院自1978年1月～2003年1月，经内镜诊断和治疗802例上消化道异物，其中780例成功取出，现将内镜治疗中护理配合体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1978～2003年因吞服异物来我院就诊者共有802例，男507例，女295例;年龄:出生24h～96岁(平均年龄37.4岁)。其中12岁以下儿童191例，新生儿1例为医源性异物(吸痰管)，胃内巨大毛发结石1例，硬币玩具169例，食物性异物5例(食物团块、鸡骨、果核、鱼刺)，15例为吞服金首饰(金木鱼、戒指)、钮扣、发夹。13～17岁17例，为故意吞服复杂性异物(剃须刀、铁条、打火机、调羹、水果刀、铁丝、牙刷、手表等)。18～40岁259例，212例为复杂异物，28例食物性异物，19例义齿(带有钢丝)。41～60岁179例，108例义齿，食物性异物42例，28例吞服复杂异物，1例胃内巨大柿石。61～96岁156例，食物性异物115例，义齿21例，4例食管金属支架滑脱，12例硬币，4例复杂异物。
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1.2 方法 内镜插入食管后循腔渐进，保持视野清晰，吸净胃液，观察异物有无损伤粘膜，找到异物后，根据异物形态、大小选择器械及方法，术中如有出血喷洒冰肾盐水(0.8%去甲肾上腺素液);术后暂禁食、消炎、口服粘膜保护剂。
2 结果
802例(1198件)上消化道异物，780例(1167件)经内镜成功取出，取出成功率为97.3%;取异物失败22例患者中，主要是患者不配合操作，其次是义齿嵌顿于食管上段及1例小儿胃内巨大毛发结石。780例异物取出成功的患者中并发症主要为义齿及骨刺擦伤食管粘膜引起疼痛及少量出血，经口服冰肾盐水、凝血酶及粘膜保护剂后痊愈，无穿孔。
3 护理
3.1 术前准备
3.1.1 术前准备 术前详细了解吞入异物时间、形状、数量及性质，有无进食，全部患者均作了胸、腹部透视及拍片，以确定异物大小、形状，并排除消化道穿孔。术前向患者说明手术过程，以取得患者主动配合，向家属说明术中可能出现的并发症，并签署手术同意书。
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3.1.2 术前用药 口服胃镜胶(含达克罗宁及甲基硅油的复合剂)10ml，并于术前15min肌注安定，小儿0.2～0.5mg/kg，成人10mg;解痉灵小儿5～10mg，成人20mg。3岁以下婴幼儿用氯胺酮2～3mg/kg作全麻，备心电及氧饱和监护仪。
3.1.3 器械选择 内镜的选择在90年代以前选用GIF-P3，GIF-XQ10等，90年代后选用电子胃镜，GIF-XQ200，GIF-Q240，GIF-XQ240，GIF-N230(鼻胃镜)，GIF-2T200(双孔道胃镜)。附件有鼠齿钳、V型钳、锷嘴钳、三爪钳、磁棒、网篮及圈套器、外套管、口圈。所有器械用环氧乙烷气体消毒或2%戊二醛浸泡消毒。
3.2 术中配合 术中医护患配合是治疗成功的因素之一，随时观察患者生命体征，防止口圈脱出，随时吸引口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。医生插镜后在胃镜直视下可见异物，从不同角度观察异物，便于找出最佳套(钳)取方法，根据术者的需要及异物性质、大小、位置，选择附件，套(钳)住异物后，固定于适当位置，协助术者一起退镜，当异物通过咽喉部时将患者头向后仰 [1] ，使食管与口咽部呈一直线状态，以利异物取出。
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3.3 术后护理 术后询问病人有无腹痛，检查颈部有无皮下气肿。关照病人回家后注意大便颜色，如有黑便即来院就诊，建议路程远的患者先在急诊室留观。全麻取异物者，在复苏室内观察，给予吸氧监测脉搏、呼吸、氧分压。必要时输液，待病人苏醒后方可离院。
4 体会
4.1 做好心理护理 上消化道异物患者多为急症就诊的病人，不同年龄，吞入异物的原因不同，病人及家属心理状态各不相同。小儿往往是好奇或在玩时误服，来就诊时家长非常着急、焦虑不安，希望医护人员马上解决问题，而患儿因惧怕做胃镜不肯配合，此时护士先安抚家长，稳定情绪，向其解释手术方法、过程，帮助医护人员一起说服患儿配合检查。老年人以食物性异物嵌顿食管为多，且伴有基础病变，心肺功能差，常表现为情绪低落、不言不语，术前护士与患者多沟通、安慰，解除顾虑，操作中注意观察患者反应，动作轻柔。对于故意吞服异物患者，常常有抵触情绪，不肯配合，术前向其说明异物存留体内危害性及后果，内镜下异物取出相对于外科手术优越性，同时要做到语言平和，不能出现歧视性话语。
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4.2 术前准备充分 术前准备充分与否，对内镜下取出异物是否成功至关重要 [2] ，对于吞服异物形状复杂，取出难度高、危险性大，需要时间长的患者，术前建立静脉通道，静脉推注安定5mg，解痉灵20mg，推注缓慢，注意观察呼吸;良好麻醉可使贲门、咽喉部肌肉松弛，为异物通过以上2个狭窄区创造了条件。使用静脉推注镇静剂及解痉剂的患者术中反应小，操作较顺利，病人痛苦减轻。术前与术者一起在体外模拟试套(钳)取，找出最佳方法，检查钳子开闭是否顺利，圈套器、网篮有无变形，配备急救药品，止血药品(冰肾盐水，1∶10000肾上腺素)，注射针。
4.3 内镜选择适当 小儿异物取出尽可能选用管径细的前视式胃镜，低龄幼儿我们选用GIF-N230(鼻胃镜)，插入部直径6mm，活检钳孔道2mm，经口腔插入，配合专用V型钳顺利取出食管和胃内硬币，由于该胃镜细，插镜容易痛苦小，小儿易接受，避免术中麻醉。对义齿、边缘锋利、尖锐异物等形态复杂、危险性大的异物，为避免并发症，提高成功率，选用GIF-2T200(双孔道胃镜)，有两条活检孔道，分别为2.8mm，3.7mm，可同时使用2个附件套取异物。
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4.4 掌握配合技巧
4.4.1 长条形异物 如筷子、牙刷、钢笔、打火机用圈套器套取异物一端不超过1cm，便于通过贲门和咽喉部;球形异物，如果核、玻璃弹子、食物团用网篮套住收紧，有一些扁圆形物体，如围棋子、钮扣，胃内粘液附着后，表面非常光滑，一般网篮空隙太大，套住后很容易滑脱，我们采用梅花形网篮或用缝线在普通网篮上编织2～3条，网篮空隙减小，易套取;戒子、耳环、硬币用鼠齿钳或鳄嘴钳钳住后随镜退出，有孔异物，如别针、发卡，用鼠齿钳，尽量夹住孔道并使开口向下取出。
4.4.2 边缘锋利的异物 刀片、铁片、铁丝等锐利异物多为故意吞服，吞服时用纸张或纸币包裹，对食管粘膜无损伤，进入胃内后由于胃液作用，与包裹物分离，因此取出时危险性大;我们采用外套管保护，将外套管套在内镜外面，术者插镜找到异物后，将外套管沿内镜从口腔内插入食管，套管外用硅油润油，进咽喉部如遇到阻力不能用力过猛，应将病人头部后仰，顺时针方向轻旋套管插入。胃内异物选用长度为50cm的套管，可同时保护贲门和食管，用鼠齿钳或鳄嘴钳夹住异物一端中间，使异物长轴与食管平行一致，拉住进入套管内一并退出。
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4.4.3 尖锐异物嵌顿食管 如鱼刺、鸡骨两端刺入食管壁内，用异物钳夹往后无法松动，且目前尚无可切割骨性异物器械，我们利用外套管，先随内镜插入靠近鱼刺，再用鳄嘴钳夹住鱼刺中间，拉入外套管内鱼刺呈V字形，使其两端脱离食管壁，跟内镜和套管一起退出，用此方法2例嵌顿鱼刺成功取出。
4.4.4 义齿(假牙)取出 义齿由于有多个钢丝存在，形态不规则，常见嵌顿食管，再加管腔狭小粘膜充血、水肿，患者反应分泌物多，取出困难;为防止咬损内镜最好用带有橡胶带口圈(橡胶带通过颈后固定口圈两侧)。操作时需要两名以上护士配合，一人负责异物钳取，一人负责吸引患者口腔内分泌物，以防窒息，并协助术者进退内镜。选择钳取时机，先用鳄嘴钳夹住其中一根钢丝，再从另一活检孔道内插入圈套器套住另一根钢丝，两根钢丝同时拉进套管内随镜退出。注意套(钳)取钢丝前端<5mm，防止钢丝损伤粘膜，视野不清时不能盲目使用圈套器，套住义齿牙床位置不当时很难松开。
4.5 附件消毒保养 使用后附件即刻清洗，在酶洁液中浸泡能有效祛除血迹及粘液，钳子类用超声洗涤机清洗 [3] ，晾干后钳瓣及钳瓣外关节处滴上防锈油以防止生锈;网篮、圈套器吹干后整形，最后装入袋内环氧乙烷气体消毒。
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参考文献
1 许国铭.消化系统疾病介入治疗.上海:上海科学技术文献出版社，1991，150-161.
2 许国铭，李兆申，孙振兴.儿童上消化管异物的内镜处理—附60例报告.第二军医大学学报，1996，17(3):260-262.
3 朱建新，钟尚志.消化内镜护士手册.北京:科学出版社，1998， 11，125.
作者单位:200433上海第二军医大学附属长海医院消化内科胃镜室
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