腓肠神经血供皮瓣修复足踝跟部骨髓炎及软组织缺损
【摘要】 目的 探讨腓肠神经营养血管皮瓣对修复足部骨髓炎、感染创面及软组织缺损的疗效。方法 在应用解剖基础上设计的腓动脉终末穿支为血管蒂的小腿后部岛状皮瓣，临床治愈16例足踝跟部大面积组织缺损骨外露、骨髓炎形成伴有创面感染者。结果 术后伤口一期愈合者14例，2例远端皮缘部分坏死，皮瓣质地优良，外形与功能均改善满意。结论 采用腓肠神经营养血管皮瓣可修复足部软组织缺损及有利于控制骨髓炎及感染创面。
关键词 腓肠神经 外科皮瓣 足部 骨髓炎
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)06-0508-02
因外伤、冻伤等原因造成足踝、足跟部软组织坏死缺损常导致骨外露、骨感染、骨髓炎形成，因其病程长，治愈困难，一直是临床的棘手问题。我科自1997年2月～2001年10月，应用以腓动脉终末穿支为蒂，取腓肠神经营养血管皮瓣，修复足跟及踝部皮肤软组织缺损16例，均取得良好效果，报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例，男12例，女4例;年龄16～52岁，平均36.7岁。其中足踝组织缺损骨外露并感染者4例，足跟部软组织缺损骨外露并感染12例，16例中有11例合并有骨髓炎，疗程8～15个月，平均12个月，创面最大8cm×12cm，最小5cm×3cm，足踝、跟部软组织缺损骨外露并感染的创面，彻底清创后均采用腓肠神经营养血管皮瓣修复，其中5例取自体髂骨植骨。
1.2 手术方法 彻底清创，切除炎性瘢痕组织，以外踝与跟腱中点至窝中点边线为中轴。根据足部缺损面积，在该中轴上小腿下2/3任意设计皮瓣。蒂部旋转点选在外踝后上方约6～6.5cm，于外踝与跟腱之间切开皮肤，在浅筋膜内分离出小隐静脉及其伴行腓肠神经，将腓肠神经及小隐静脉包括于蒂内，注意在神经及伴行血管两侧保留2.5～3cm宽的筋膜组织，再切开皮瓣远端，将腓肠神经与伴行血管切断结扎，由近端向远端沿深筋膜深面掀起皮瓣，经明道转移至受区，供区直接缝合或中厚皮片植皮。
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1.3 结果 16例皮瓣完全成活，伤口一期愈合14例，二期愈合2例，2例远端皮缘部分坏死。随访4～24个月，皮瓣质地、颜色良好，厚薄均匀，其中12例皮瓣皮肤感觉恢复，足部外观及功能改善满意。
2 讨论
2.1 皮瓣对感染创面修复意义 足踝、跟部创伤较为常见，由于其解剖结构特点，创伤后极易出现软组织缺损、骨外露、创面严重感染，骨髓炎形成，且由于周边组织损伤瘢痕化，造成创面周边血运较差，被感染的骨病灶，被血运很差的慢性硬化骨和增生骨膜包围，病灶内的抗生素深度难以达到有效的杀菌浓度，机体的免疫功能难于充分发挥作用等原因，致使局部的感染难以控制，且迁延不愈。形成了局部血液循环差，组织缺血、缺氧又加重了局部感染，感染更加阻断了局部血液供应的恶性循环，因此采用带血供的皮瓣移植可以改善局部血液循环，使病灶区得到充足的血流灌注，改善组织缺血、缺氧状态。同时可以较为彻底地切除病灶区血运差的瘢痕组织，达到一期修复创面消灭死腔的目的。
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2.2 皮瓣的解剖与血供 自Masquelet和Bertelli等 [1] 对小腿和前臂及手部皮神经进行解剖研究，发现皮神经必然伴行一条皮动脉，该动脉除营养神经外还营养附近皮下组织。伴行血管口径小，走行不规律，有时还呈丛状环绕神经走行，因此不能将血管游离而形成岛状皮瓣，而必须将伴行神经血管一同游离作为岛状皮瓣。皮瓣的静脉回流主要依靠伴行静脉及深筋膜浅面的静脉网，因此，在切取蒂部时必须保留一定宽度的皮下筋膜组织，以保证血管蒂的完整性。腓肠神经源于胫神经的腓肠内侧皮神经与腓总神经的腓肠外侧皮神经汇合而成。腓肠神经的血供来源3个:腓动脉肌间隙支、肌皮动脉穿支和胫后动脉肌间隙支。3支血管互相连接而成的神经周血管网与神经内血管网互相吻合，组成广泛沟通的皮神经。通过与深筋膜、皮下浅静脉及皮肤血管网丰富的吻合供应小腿后侧皮肤。1998年戴善等 [2] 采用动物实验及新鲜人小腿标本进行灌注，发现小腿后外侧存在血循环，染蓝面积最大扩散12cm×17cm，建议皮瓣切取不宜超此范围。
2.3 临床应用体会 ①受区创面清创要彻底。清除范围不够，术后感染难以控制致手术失败，术中应切除周边硬化组织，消灭死腔，骨髓炎者应彻底咬除或刮除坏死组织，缺损严重者可取髂骨植骨。②腓动脉终末穿支存在一定的变异且走行不规律。因此，术前有必要行超声多普勒检查，确定其穿支是否存在，以及其位置走行等，便于神经血管蒂旋 转的确定。若无条件行超声多普勒检查，应注意神经血管蒂旋转点不宜低于外踝上6cm，筋膜蒂应该保留在2.5～3cm。在分离皮瓣蒂部时，必须注意切勿损伤踝上6cm血管交通支。③腓肠神经在皮瓣血管蒂较长时，应防止皮瓣脱套。用逆行法分离皮瓣时，切开皮瓣外侧缘，在肌膜下分离，并注意将肌膜与皮肤随时缝合针固定。若同时发现腓肠神经侧支，应尽量将其包含在内较为稳妥，如皮瓣较小选一粗大支。④腓肠神经血管蒂可以经皮下隧道或明道转移。因腓肠神经、血管蒂周围的筋膜、组织量大，经皮下隧道转移易导致血管蒂扭转或受压，故本组均以明道转移。⑤女性患者皮瓣应设计得较大，女性小腿皮下脂肪相当厚，按常规切取皮瓣会使得皮瓣面积偏小不能完全修复创面，本组有1例未注意此点，由于脂肪太厚，无法完全覆盖创面，只得疏松缝合，延长了伤口愈合时间。⑥足跟部因负重、行走功能要求移植皮瓣有良好感觉功能，术中应尽量使腓肠神经与受区皮神经吻合，以期重建移植后皮瓣感觉功能。
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腓肠神经营养血管皮瓣位于小腿后侧，血管恒定，不牺牲主干血管，有足够长的血管蒂，血供丰富，且手术操作简单，皮瓣外形好，厚薄适中等优点，是足踝、跟部组织感染、缺损较好的修复方法。
参考文献
1 Masguelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular asix of the sensitive supperficial nervees:anatomic study and clinical experience in the leg.Plast Reconstr Surg，1992，89:115.
2 戴善和，潘明德.带腓肠神经伴行血管蒂状皮瓣的解剖学研究.中华手外科杂志，1998，14:255-256.
(收稿日期:2003-03-01) (编辑 罗彬), http://www.100md.com(张岩峰)
关键词 腓肠神经 外科皮瓣 足部 骨髓炎
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)06-0508-02
因外伤、冻伤等原因造成足踝、足跟部软组织坏死缺损常导致骨外露、骨感染、骨髓炎形成，因其病程长，治愈困难，一直是临床的棘手问题。我科自1997年2月～2001年10月，应用以腓动脉终末穿支为蒂，取腓肠神经营养血管皮瓣，修复足跟及踝部皮肤软组织缺损16例，均取得良好效果，报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例，男12例，女4例;年龄16～52岁，平均36.7岁。其中足踝组织缺损骨外露并感染者4例，足跟部软组织缺损骨外露并感染12例，16例中有11例合并有骨髓炎，疗程8～15个月，平均12个月，创面最大8cm×12cm，最小5cm×3cm，足踝、跟部软组织缺损骨外露并感染的创面，彻底清创后均采用腓肠神经营养血管皮瓣修复，其中5例取自体髂骨植骨。
1.2 手术方法 彻底清创，切除炎性瘢痕组织，以外踝与跟腱中点至窝中点边线为中轴。根据足部缺损面积，在该中轴上小腿下2/3任意设计皮瓣。蒂部旋转点选在外踝后上方约6～6.5cm，于外踝与跟腱之间切开皮肤，在浅筋膜内分离出小隐静脉及其伴行腓肠神经，将腓肠神经及小隐静脉包括于蒂内，注意在神经及伴行血管两侧保留2.5～3cm宽的筋膜组织，再切开皮瓣远端，将腓肠神经与伴行血管切断结扎，由近端向远端沿深筋膜深面掀起皮瓣，经明道转移至受区，供区直接缝合或中厚皮片植皮。
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1.3 结果 16例皮瓣完全成活，伤口一期愈合14例，二期愈合2例，2例远端皮缘部分坏死。随访4～24个月，皮瓣质地、颜色良好，厚薄均匀，其中12例皮瓣皮肤感觉恢复，足部外观及功能改善满意。
2 讨论
2.1 皮瓣对感染创面修复意义 足踝、跟部创伤较为常见，由于其解剖结构特点，创伤后极易出现软组织缺损、骨外露、创面严重感染，骨髓炎形成，且由于周边组织损伤瘢痕化，造成创面周边血运较差，被感染的骨病灶，被血运很差的慢性硬化骨和增生骨膜包围，病灶内的抗生素深度难以达到有效的杀菌浓度，机体的免疫功能难于充分发挥作用等原因，致使局部的感染难以控制，且迁延不愈。形成了局部血液循环差，组织缺血、缺氧又加重了局部感染，感染更加阻断了局部血液供应的恶性循环，因此采用带血供的皮瓣移植可以改善局部血液循环，使病灶区得到充足的血流灌注，改善组织缺血、缺氧状态。同时可以较为彻底地切除病灶区血运差的瘢痕组织，达到一期修复创面消灭死腔的目的。
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2.2 皮瓣的解剖与血供 自Masquelet和Bertelli等 [1] 对小腿和前臂及手部皮神经进行解剖研究，发现皮神经必然伴行一条皮动脉，该动脉除营养神经外还营养附近皮下组织。伴行血管口径小，走行不规律，有时还呈丛状环绕神经走行，因此不能将血管游离而形成岛状皮瓣，而必须将伴行神经血管一同游离作为岛状皮瓣。皮瓣的静脉回流主要依靠伴行静脉及深筋膜浅面的静脉网，因此，在切取蒂部时必须保留一定宽度的皮下筋膜组织，以保证血管蒂的完整性。腓肠神经源于胫神经的腓肠内侧皮神经与腓总神经的腓肠外侧皮神经汇合而成。腓肠神经的血供来源3个:腓动脉肌间隙支、肌皮动脉穿支和胫后动脉肌间隙支。3支血管互相连接而成的神经周血管网与神经内血管网互相吻合，组成广泛沟通的皮神经。通过与深筋膜、皮下浅静脉及皮肤血管网丰富的吻合供应小腿后侧皮肤。1998年戴善等 [2] 采用动物实验及新鲜人小腿标本进行灌注，发现小腿后外侧存在血循环，染蓝面积最大扩散12cm×17cm，建议皮瓣切取不宜超此范围。
2.3 临床应用体会 ①受区创面清创要彻底。清除范围不够，术后感染难以控制致手术失败，术中应切除周边硬化组织，消灭死腔，骨髓炎者应彻底咬除或刮除坏死组织，缺损严重者可取髂骨植骨。②腓动脉终末穿支存在一定的变异且走行不规律。因此，术前有必要行超声多普勒检查，确定其穿支是否存在，以及其位置走行等，便于神经血管蒂旋 转的确定。若无条件行超声多普勒检查，应注意神经血管蒂旋转点不宜低于外踝上6cm，筋膜蒂应该保留在2.5～3cm。在分离皮瓣蒂部时，必须注意切勿损伤踝上6cm血管交通支。③腓肠神经在皮瓣血管蒂较长时，应防止皮瓣脱套。用逆行法分离皮瓣时，切开皮瓣外侧缘，在肌膜下分离，并注意将肌膜与皮肤随时缝合针固定。若同时发现腓肠神经侧支，应尽量将其包含在内较为稳妥，如皮瓣较小选一粗大支。④腓肠神经血管蒂可以经皮下隧道或明道转移。因腓肠神经、血管蒂周围的筋膜、组织量大，经皮下隧道转移易导致血管蒂扭转或受压，故本组均以明道转移。⑤女性患者皮瓣应设计得较大，女性小腿皮下脂肪相当厚，按常规切取皮瓣会使得皮瓣面积偏小不能完全修复创面，本组有1例未注意此点，由于脂肪太厚，无法完全覆盖创面，只得疏松缝合，延长了伤口愈合时间。⑥足跟部因负重、行走功能要求移植皮瓣有良好感觉功能，术中应尽量使腓肠神经与受区皮神经吻合，以期重建移植后皮瓣感觉功能。
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腓肠神经营养血管皮瓣位于小腿后侧，血管恒定，不牺牲主干血管，有足够长的血管蒂，血供丰富，且手术操作简单，皮瓣外形好，厚薄适中等优点，是足踝、跟部组织感染、缺损较好的修复方法。
参考文献
1 Masguelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular asix of the sensitive supperficial nervees:anatomic study and clinical experience in the leg.Plast Reconstr Surg，1992，89:115.
2 戴善和，潘明德.带腓肠神经伴行血管蒂状皮瓣的解剖学研究.中华手外科杂志，1998，14:255-256.
(收稿日期:2003-03-01) (编辑 罗彬), http://www.100md.com(张岩峰)