中医内科门诊误诊原因分析及对策
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)12-1131-01
传统中医内科在诊断疾病时主要依据望、闻、问、切四诊，在接治过程中易出现误诊、漏诊，经临床不完全统计误诊率达20%以上，应引起现代中医高度重视，避免医疗纠纷。笔者在临床中教训颇多，体会较深，略举数例，以戒同道。
1 忽视常规检查，结核长期误诊
患者，男，48岁，2003年4月23日以“头晕、纳差、乏力半年”为主诉就诊。先后在当地卫生院，市人民医院按“缺铁性贫血”、“慢性胃炎”、“黄疸”治疗无效。近日，时有黑便，上腹部不适，纳差、乏力加重，无咳嗽、咯痰等症，查体:T36.8℃，慢性贫血面容，心肺听诊无明显异常，舌淡有齿痕，苔薄白，脉细。查血常规:RBC2.8×10 9 /L，Hb65g/L，电子胃镜示:贲门下段粘膜裂伤，辨证为虚劳，气血两虚。给予八珍汤加味，同时嘱其到上级医院做骨穿排除血液病。二诊自述症状减轻，骨髓片示:缺铁性贫血。效不更方，继服5剂。三诊无效，建议进一步检查，1个月后电话联系在市防疫站确诊为肺结核，正在抗痨治疗。
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按:肺结核本属常见病，误诊长达半年，究其原因，有三:(1)临床表现不典型，患者发病以来，从未咳嗽、咯痰等症，只表现贫血及消化道症状。(2)忽视常规检查，如果及早拍胸片可避免长期误诊。(3)医生思路狭窄，先入为主，只注意贫血常见原因，直接原因，片面认为偶有消化道出血，贲门下段裂伤，吸收不良即是造成贫血的主要原因，忽略了其他原因导致贫血的疾病。
2 只考虑常见病，未想到恶性变患者，男，46岁，2001年10月以“间断性右上腹疼痛半年，再发1周”为主诉来诊。曾在洛阳三院、市人民医院按胆囊炎给予静滴口服西药治疗，时轻时重，1周前饮食过饱，又出现右上腹胀痛，用药后无效。来诊时查体:T37.2℃，心肺听诊无异常，右上腹胆囊区压痛，墨菲氏征阳性，舌淡暗，苔黄腻，脉弦滑。B超示:胆囊炎。血常规示:WBC10.1×10 9 /L，N0.72，L0.28中医辨证为胆胀(湿热阻滞)，给予大柴胡汤加味配合静滴抗生素，5天后二诊，诸症明显减轻，继服中药5剂，症状基本消失。三诊继服5剂巩固疗效。半月后又复发，在某省级医院诊断为结肠肝曲占位。按:对反复发作治疗效果不佳的患者，不能单考虑常见病，应全面考虑排除占位性病变，更不能被一时的疗效所迷惑，延误治疗时机。3 酒后头痛疑中毒，头颅CT有血肿
, 百拇医药
患者，男，26岁，2003年8月16日，以“酗酒后头痛2天”为主诉就诊，2天前，同伴6人晚餐时本人饮酒约7两，后半夜出现呕吐、头痛，在当地诊所治疗1天无效，第3天上午来诊，自述双侧太阳穴处持续性疼痛，伴恶心，无呕吐，查颈稍强，双侧生理反射存在，病理反射未引出，血常规正常，按酒精中毒(考虑喝劣质酒，因同伴5人亦有相同症状但第2天症状即消失)，给予清开灵、纳洛酮静滴。下午复诊时诉头痛不减，建议做CT，结果示左颞部硬膜下血肿，出血量约30ml，追问同伴，似乎酒后有摔倒史，遂予紧急手术，如期康复出院。
按:询问病史应详细，遗漏任何病史都可能导致误诊，本例患者如果不是及时做CT明确诊断，必然导致医疗事故，应引以为戒。
4 看似消化系疾病，实为全心衰所致患者，男，65岁，2002年6月以“纳差、腹胀半年，加重伴不能平卧半月”为主诉来诊。患者半年来纳差、腹胀、乏力，曾在市医院做胃镜示:慢性充血糜烂性胃炎，并按胃炎住院治疗半月，时轻时重，之后在中医院按“痞满”服中西药物效果欠佳，来诊时症见纳差、乏力、胸闷、双下肢稍水肿，查生命体征平稳，双肺呼吸音低，可闻及湿罗音，腹部膨隆。血常规正常，X线胸片示:心脏影明显扩大，呈普大型。心电图示:顺钟向转位，ST-T异常B超示:肝淤血，腹水，胸水。初步诊断为心肌病，心功能不全。并收住病房，按心衰治疗10天，临床缓解出院。
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按:曾多次就诊、多人治疗甚至住院治疗竟未考虑心衰，待心衰典型症状出现后才确诊，实乃沉痛教训，究其原因主要是医者基本功不扎实，体格检查不仔细，只考虑引起症状的常见原因，忽视系统外表现，岂不知人体是一个有机整体，应思路开阔，注意内在联系，方能减少误诊、漏诊。
5 体会随着现代医学突飞猛进的发展，诊断水平日益提高，做为现代中医亦应及时更新知识，应该认识到，误诊比误辨(证)后果更严重，应注意辨病与辨证相结合。提醒同仁注意以下几个方面的问题:(1)必须具备现代医学诊断疾病的基本功，及时汲取现代医学新知识。(2)合理运用医疗检查设备，提高诊断率，不能迷信中医四诊。(3)注意病史采集，不能局限于中医问诊内容。(4)加强与同事之间的协作，及时请相关专业人员会诊，必要时转科治疗。
(收稿日期:2003-11-17)
作者单位:471900河南省偃师市第四人民医院
(编辑木 子), 百拇医药(李治民)
传统中医内科在诊断疾病时主要依据望、闻、问、切四诊，在接治过程中易出现误诊、漏诊，经临床不完全统计误诊率达20%以上，应引起现代中医高度重视，避免医疗纠纷。笔者在临床中教训颇多，体会较深，略举数例，以戒同道。
1 忽视常规检查，结核长期误诊
患者，男，48岁，2003年4月23日以“头晕、纳差、乏力半年”为主诉就诊。先后在当地卫生院，市人民医院按“缺铁性贫血”、“慢性胃炎”、“黄疸”治疗无效。近日，时有黑便，上腹部不适，纳差、乏力加重，无咳嗽、咯痰等症，查体:T36.8℃，慢性贫血面容，心肺听诊无明显异常，舌淡有齿痕，苔薄白，脉细。查血常规:RBC2.8×10 9 /L，Hb65g/L，电子胃镜示:贲门下段粘膜裂伤，辨证为虚劳，气血两虚。给予八珍汤加味，同时嘱其到上级医院做骨穿排除血液病。二诊自述症状减轻，骨髓片示:缺铁性贫血。效不更方，继服5剂。三诊无效，建议进一步检查，1个月后电话联系在市防疫站确诊为肺结核，正在抗痨治疗。
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按:肺结核本属常见病，误诊长达半年，究其原因，有三:(1)临床表现不典型，患者发病以来，从未咳嗽、咯痰等症，只表现贫血及消化道症状。(2)忽视常规检查，如果及早拍胸片可避免长期误诊。(3)医生思路狭窄，先入为主，只注意贫血常见原因，直接原因，片面认为偶有消化道出血，贲门下段裂伤，吸收不良即是造成贫血的主要原因，忽略了其他原因导致贫血的疾病。
2 只考虑常见病，未想到恶性变患者，男，46岁，2001年10月以“间断性右上腹疼痛半年，再发1周”为主诉来诊。曾在洛阳三院、市人民医院按胆囊炎给予静滴口服西药治疗，时轻时重，1周前饮食过饱，又出现右上腹胀痛，用药后无效。来诊时查体:T37.2℃，心肺听诊无异常，右上腹胆囊区压痛，墨菲氏征阳性，舌淡暗，苔黄腻，脉弦滑。B超示:胆囊炎。血常规示:WBC10.1×10 9 /L，N0.72，L0.28中医辨证为胆胀(湿热阻滞)，给予大柴胡汤加味配合静滴抗生素，5天后二诊，诸症明显减轻，继服中药5剂，症状基本消失。三诊继服5剂巩固疗效。半月后又复发，在某省级医院诊断为结肠肝曲占位。按:对反复发作治疗效果不佳的患者，不能单考虑常见病，应全面考虑排除占位性病变，更不能被一时的疗效所迷惑，延误治疗时机。3 酒后头痛疑中毒，头颅CT有血肿
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患者，男，26岁，2003年8月16日，以“酗酒后头痛2天”为主诉就诊，2天前，同伴6人晚餐时本人饮酒约7两，后半夜出现呕吐、头痛，在当地诊所治疗1天无效，第3天上午来诊，自述双侧太阳穴处持续性疼痛，伴恶心，无呕吐，查颈稍强，双侧生理反射存在，病理反射未引出，血常规正常，按酒精中毒(考虑喝劣质酒，因同伴5人亦有相同症状但第2天症状即消失)，给予清开灵、纳洛酮静滴。下午复诊时诉头痛不减，建议做CT，结果示左颞部硬膜下血肿，出血量约30ml，追问同伴，似乎酒后有摔倒史，遂予紧急手术，如期康复出院。
按:询问病史应详细，遗漏任何病史都可能导致误诊，本例患者如果不是及时做CT明确诊断，必然导致医疗事故，应引以为戒。
4 看似消化系疾病，实为全心衰所致患者，男，65岁，2002年6月以“纳差、腹胀半年，加重伴不能平卧半月”为主诉来诊。患者半年来纳差、腹胀、乏力，曾在市医院做胃镜示:慢性充血糜烂性胃炎，并按胃炎住院治疗半月，时轻时重，之后在中医院按“痞满”服中西药物效果欠佳，来诊时症见纳差、乏力、胸闷、双下肢稍水肿，查生命体征平稳，双肺呼吸音低，可闻及湿罗音，腹部膨隆。血常规正常，X线胸片示:心脏影明显扩大，呈普大型。心电图示:顺钟向转位，ST-T异常B超示:肝淤血，腹水，胸水。初步诊断为心肌病，心功能不全。并收住病房，按心衰治疗10天，临床缓解出院。
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按:曾多次就诊、多人治疗甚至住院治疗竟未考虑心衰，待心衰典型症状出现后才确诊，实乃沉痛教训，究其原因主要是医者基本功不扎实，体格检查不仔细，只考虑引起症状的常见原因，忽视系统外表现，岂不知人体是一个有机整体，应思路开阔，注意内在联系，方能减少误诊、漏诊。
5 体会随着现代医学突飞猛进的发展，诊断水平日益提高，做为现代中医亦应及时更新知识，应该认识到，误诊比误辨(证)后果更严重，应注意辨病与辨证相结合。提醒同仁注意以下几个方面的问题:(1)必须具备现代医学诊断疾病的基本功，及时汲取现代医学新知识。(2)合理运用医疗检查设备，提高诊断率，不能迷信中医四诊。(3)注意病史采集，不能局限于中医问诊内容。(4)加强与同事之间的协作，及时请相关专业人员会诊，必要时转科治疗。
(收稿日期:2003-11-17)
作者单位:471900河南省偃师市第四人民医院
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