胸廓出口综合征的诊治进展
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)12-1813-03
胸廓出口综合征(thoracic outlet syndromeTOS)是指臂丛神经、锁骨下动静脉在肋锁间隙、斜角肌三角、胸小肌管等胸廓区域，由于各种不同的解剖变异因素，造成不同程度受压而产生的上肢和颈肩部疼痛、麻木、乏力、感觉异常等一系列症候群，由Peet等 [1] 于1956年首次提出。由于临床表现多样，易受病人主观因素影响，目前尚缺乏一种客观的诊断标准，因此对TOS的诊治仍存在很大的争议。近年来，围绕着TOS的诊断和治疗，国内外学者进行了大量的研究，现综述如下。
1 解剖与病因
胸廓出口上界为锁骨，下界为第一肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。臂丛血管神经经肋锁间隙到达腋窝三角底部，任何可使胸廓出口通道狭窄的原因均会导致神经血管压迫而产生症状。其中骨性卡压包括颈肋、第7颈椎横突过长、第一肋骨变异及锁骨骨折后骨痂形成等。软组织因素包括异常纤维束带、Sibson氏筋膜、斜角肌、锁骨下肌、胸小肌等先天性或后天性改变。Forlada等 [2] 在解剖研究时发现肩胛横韧带和第一肋骨之间有一块多余的肌肉称为后锁骨下肌，该肌肉也可能是引起TOS的一个原因。此外，臂丛神经先天性变异、颈肩部的急性牵拉伤、长期的姿势不良、颈肩部的肌肉失衡、巨乳、肥胖等也是引起TOS不可忽视的因素。
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ROOS [3] 将TOS分为臂丛上干型、下干型和混合型三大类。以往多认为下干型TOS的病理基础是斜角肌三角的下方第一肋抬高或是前中斜角肌在第一肋上的止点部位宽大或呈弓形向上卡压T 1 和C 8 神经根。而陈德松等 [4] 在解剖研究时发现T 1 神经根或臂丛下干在小斜角肌近段起源的腱性组织上跨过，因此认为小斜角肌的腱性纤维是臂丛下干或T 1神经根受压的原因。同时他们发现前中斜角肌在C 4 、C 5 横突前后结节的交叉腱性起点是C 5 、C 6 ，有时包括C 7 神经根或臂丛神经上(中)干的原因。
2 诊断
2.1 临床表现 常见于中年妇女，20～40岁占80%，多有颈部外伤史。临床症状差异很大，且不持续，一般体检往往正常，故需对患者上肢作全面的检查(包括运动和感觉)。根据卡压部位以及受压迫的是神经还是血管，其临床表现不一。最典型的是臂丛神经下干受压型，主要表现为患肢酸痛、不适、无力、怕冷，手部麻木。体检可发现患肢肌力稍差，手尺侧特别是前臂内侧针刺痛觉明显改变，亦可能出现大小鱼际肌萎缩。上干受压时则主要表现为肩外展、屈肘无力，肌力减退，常伴有肩颈部疼痛不适，但被动活动正常。锁骨下动脉受压时可出现患肢发凉、苍白伴麻木、无力。锁骨下静脉受压时患肢肿胀，手和前臂可青紫。交感神经纤维受压，除上肢有酸痛外，还常有雷诺现象，表现为肢体苍白、发绀，亦有患者表现为双手大量出汗。此外，还有部分TOS患者以心前区刺激、颈肩部不适为主要表现。
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由于TOS患者临床表现复杂，与多种神经卡压症(如肘管)及运动神经元性疾病等症状相似，因此一种检查方法无法满足需要。皮肤痛阈试验和两点辨别试验用于对中、晚期病人的诊断，而症状激发试验是最主要的早期诊断方法，包括Adson试验、Wright试验、Moslege试验、Roos试验等。一般认为最可靠的是Roos试验，即患者双上臂抬起，前臂屈曲90°，肩外展外旋，交替握拳与松开，若3min内一侧产生疼痛或不适而被迫下垂为阳性。而Gillard等[5] 则认为Adson试验最有诊断价值，他发现在TOS患者中Adson试验的阳性率达85%。单一试验均存在大量的假阳性和假阴性，联合几种试验可明显降低假阳性率。由于远端神经受压后可能会使近端神经对外压的耐受力降低，因此肢体远端的神经卡压(如肘管等)应警惕为TOS的早期信号。郑晓君等 [6] 在20例TOS的肌电图检查中发现3例合并有腕管，2例合并有肘管，1例合并有腕尺管。因此在诊断神经卡压时应注意对神经容易受到卡压的部位进行检查，以排除双卡或多卡的可能。
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部分TOS患者感到颈肩胛区疼痛不适，这似乎难以用神经血管受压来解释。Mackinnon等[7] 认为这是由于患者长期处于某种特定的姿势，导致部分肌肉过度使用，而相应的另一部分肌肉则废用，产生了一种肌肉失衡状态所致。陈德松等 [8] 则考虑这和C 5 神经根及肩胛背神经的卡压有关。
2.2 影像学检查 X线颈椎片和胸片可以排除颈肋、第7颈椎横突过长、锁骨、第一肋骨畸形或其它骨性病。多普勒超声可以发现血管受压狭窄。血管造影可以确定狭窄和受压的部位。CT和MRI是一种敏感且无侵害性的方法，对TOS的确诊有一定帮助。Bilbey等 [9] 报道了60%TOS患者CT检查有异常发现。Akal等 [10] 报道了3D-CT可以发现胸廓出口处的狭窄，有效显示胸廓出口处各结构的关系。Xavier等 [11] 在他们的研究中发现MRI对确定神经血管卡压部位和引起卡压的原因有帮助。
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2.3 电生理检查 电生理检查在TOS的早期无特殊价值，可能会出现F波延长，其它常常无异常发现。晚期如尺神经运动传导速度在锁骨部减慢有较大的诊断价值。体感诱发电位(SSEPs)曾被认为是一种更为敏感的检查手段。Machleder等 [12] 报道74%的TOS患者SSEPs有异常发现。但是Yilmaz等 [13] 通过研究发现SSEPs对TOS的诊断无用。近来，Misawa等[14] 提出用磁场刺激臂丛神经后测量拇短展肌和小指展肌的动作电位潜伏期有助于诊断TOS，他们在锁骨上窝处用8字型线圈产生的磁场刺激TOS患者的臂丛神经后发现拇短展肌和小指展肌动作电位潜伏期明显延长。徐雷等 [15] 通过动物实验发现运动诱发电位对诊断TOS敏感准确，而且对早期TOS诊断有所帮助。
2.4 颈部局封试验 于胸锁乳突肌后缘中点进针，抵颈5的横突后结节，将0.5%布比卡因2ml+曲安奈德液2ml的混合液缓慢注入，如1～2min后症状明显减轻、肌力增加、感觉改善则常常提示是TOS或颈神经根软组织卡压。
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总之，TOS的诊断比较困难，尽管新的检查方法不断出现，但主要还是依靠医生对该病的认识程度，详细的询问病史，全面的检查才能得出综合性的判断。
3 治疗
3.1 保守治疗 如患者症状轻，无神经损伤症状可采用保守治疗。其目标是增加胸廓出口处的空间，恢复颈肩部肌肉的平衡。首先要对疾病进行说明并作生活指导以消除患者的不安和避免做使症状恶化的动作(如持重或上肢上举等);其次需通过体态训练纠正病人的不良姿势(如避免长时间的伏案工作，用橡皮带悬吊患肢等)，不良姿势的改善可使肋锁间隙扩大及臂丛神经松弛;最后还应进行肩胛带周围肌肉的强化训练，以提高肌肉的持久力。另外，同时可应用热疗法、口服神经营养药、颈部痛点局封等方法。保守治疗后大部分患者症状可得到改善。Landry等 [16] 报道了78%的患者保守治疗后可以重新工作，和手术治疗效果无明显差别。因此多数学者提倡对早期TOS患者行保守治疗，但Novotny等 [17] 认为由于保守治疗时间较长，很多患者没有时间或没有良好的治疗条件，所以TOS一旦确诊就应早期手术。
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3.2 手术治疗 如果TOS患者症状过于严重无法忍受保守治疗或者保守治疗失败则可进行手术松解。手术方法包括颈肋切除、第一肋切除、前中斜角肌切除、斜角肌切除合并肋骨切除等。手术路径有经腋、锁骨上、锁骨下、经胸或联合切口，根据医生的习惯选择。Christian等 [18] 认为切除颈肋时可通过锁骨上途径，因为该途径比较方便。而第一肋切除时可采取经腋窝进路，术后病人恢复快且并发症少。各种手术方法的效果仍存在争议，Roos在1966年介绍的经腋路第一肋切除术还是目前应用最广泛的手术方法。但Mackinnon等 [19]则倾向于采用经锁骨上入路，因为不但便于松解斜角肌，而且切除第一肋时可以清楚的暴露臂丛下干和C 8 T 1 神经根，使其得到有效的保护，过长的颈7横突也可以方便的切除。而Ernesto [20] 则认为经腋或锁骨上第一肋切除时往往不能彻底切除第一肋，因此他们设计了一种新的手术路径，在经腋入路的基础上联合肩胛后小切口，不但可以避免损伤胸廓出口处的其它重要结构，亦可完整切除第一肋。陈德松等 [21] 从影响美观的角度出发设计了颈根部沿颈横纹的小切口，长度不超过5cm。通过该切口可以顺利切断前中小斜角肌，同样达到手术操作的要求，而对患者的美观影响却很小。但在该小切口作颈肋或第一肋切除则难度很大，目前仍不适用。
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血管型TOS尽管不多，但多数需行手术松解。静脉型TOS血栓形成可局部取栓，早期切除第一肋、前斜角肌和肋锁韧带，术后无需长期抗凝。动脉性TOS也应切除第一肋，发生栓塞或动脉瘤形成时可行动脉旁路术。对有灼性神经痛者可联合交感神经切断术。由于手术只是解除了神经的压迫，对颈肩胛区的肌肉失衡无改善，所以大多数患者术后需行肩胛带肌群力量练习，以恢复颈肩胛区肌肉的平衡。
手术松解后多数患者可取得较好效果。Sanders等 [22] 回顾了TOS患者手术治疗的效果，认为斜角肌切除、经腋第 一肋切除、锁骨上第一肋切除效果相似，早期可达90%，15年后仍有65%患者保持了良好的效果。Fulford等 [23] 报道了61例患者经手术治疗后随访6个月91.5%症状改善，其中61.5%症状完全消失。随访4年后74%症状改善，其中58%症状消失。
影响手术效果的因素众多。Axelrod等 [24] 总结了170例因臂丛受压导致症状的病人手术治疗效果，他发现严重抑郁、未婚、高中以下学历均与手术失败有关，而手术效果与症状的持续时间、术前检查结果、年龄、性别及工作种类无关。心理和社会经济特点也可能影响手术治疗的成功率。因此在行手术治疗时应选择合适的病例。
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参考文献
1 Peet RM，Hendrickson JD，Anderson TP，et al.Thoracic outlet synˉdrome:evaluation of a therapeutic exercise program.Mayo Clin Proc，1956，31:281-287.
2 Forcada P，Rodriguez-Niedenfuhr M，Liusa M，et al.Subclavius postiˉcus muscle:supernumerary muscle as a potential cause for thoracia outˉlet syndrome.Clin Anat，2001，14(1):55-57.
3 Roos DB，The place for scalenectomy and first rib resection in toracic out let syndrome.Surgery，1982，92:1077-1085.
, 百拇医药
4 陈德松，方有生，李建伟，等.胸廓出口综合征的新认识———解剖学与临床观察.中华外科杂志，1998，36(11):661-664.
5 Gillard J，Perez-Cousin M，Hachulla E，et al.Diagnosing thoracic outˉlet syndrome:contribution of provocative tests，ultrasonography，electroˉphysiology and helical computed tomography in48patients.Joint Bone Spine，2001，68(5):416-424.
6 郑晓君，彭盛，宋品，等.胸廓出口综合征的电生理特征.中国临床康复，2002，6(22):3374.
7 Mackinnon SE，Novak CB.Clinical commentary:pathogenesis of cumulaˉtive trauma disorder.J Hand Surg Am，1994，19:873-883.
, 百拇医药
8 陈德松，陈琳，顾玉东.胸廓出口综合征手术方法改良.中华骨科杂志，1999，19(4):230-232.
9 Bilbey JH，Muller ML.Connell DG，et al.Thoracic outlet syndrome:eˉvaluation with CT.Radiology，1989，171:381-384.
10 Akal M，Cangir AK.Three-dimensional CT of thoracic outlet synˉdrome:report of three cases.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2002，8(1):45-46.
11 Xavier D，Eric B，Christelle P，et al.Thoracic outlet:Assessment with MR Imaging in Asymptomatic and symptomatic populations.Radiology，2003，227:461-468.
, 百拇医药
12 Machleder HJ，Moll F，Nuwer M，et al.Somatosensory evoked potentials in the assessment of thoracic outlet syndrome.J Vasc Surg，1987，6:177-184.
13 Yilmaz C，Kayahan IK，Avci S，et al.The reliability of somatosensory eˉvoked Potentials in the diagnosis of thoracic outlet Syndrome.Acta Orˉthop Traumatol Turc，2003，37(2):150-153.
14 Misawa T，Kiyono Y，Nakatsuchi Y，et al.Diagnoss of thoracic outlet syndrome by magnetic stimulation of the brachial plexus.J Orthop Sci，2002，7(2):167-171.
, http://www.100md.com
15 徐雷，徐建光，顾玉东，等.运动诱发电位诊断胸廓出口综合征的实验研究.中华手外科杂志，2002，18(1):55-58.
16 Landry GJ，Moneta GL，Taylor LM，et al.Long-term functional outˉcome of neurogenic thoracic outlet syndrome in surgically and conservaˉtively treated patients.J Vasc Surg，2001，33:312-319.
17 Novotny F，Horalek F，Melichar J，et al.Indication criteria for surgical treatment of thoracic outlet syndrome.Rozhl Chir，2003，82(1):10-13.
18 Christian T，John R，Thierry B，et al.Thoracic outlet syndrome:influˉence of personal history and surgical techniqueon long term result.Euˉropean Journal of Cardio-thoracic Surgery，1999，16:44-47.
, http://www.100md.com
19 Mackinnon SE，Patterson GA，Supracalavicular first rib resection.Chest Surg Clin N Am，1999，9:761-770.
20 Ernes to M.Combined posterior and Transaxillary Approach for neuroˉgenicthoracic outlet syndrome.J AM Coll Surg，1998，187:39-45.
21 陈德松，方有生，陈琳，等.小切口治疗臂丛神经血管受压征.中华手外科杂志，2001，17(supple):24-25.
22 Sanders RJ，Hammond SL.Complications and results of surgical treatˉment for thoracic outlet syndrome.Chest Surg Clin N Am，1999，9:803-820.
, 百拇医药
23 Fulford PE，Baguned MS，IbrahimMR.Outcome of transaxillary rib reˉsection for thoracic outlet syndrome-a10year experience.Cardiovasˉcular Surgery，2001，9(6):620-624.
24 Axelrod DA，Proctor MC，Geisser MF，et al.Outcomes after surgery for thoracic outlet syndrome.J Vasc Surg，2001，33(6):1220-1225.
作者单位:200040上海复旦大学附属华山医院手外科
(编辑 曲全), 百拇医药(林浩东)
胸廓出口综合征(thoracic outlet syndromeTOS)是指臂丛神经、锁骨下动静脉在肋锁间隙、斜角肌三角、胸小肌管等胸廓区域，由于各种不同的解剖变异因素，造成不同程度受压而产生的上肢和颈肩部疼痛、麻木、乏力、感觉异常等一系列症候群，由Peet等 [1] 于1956年首次提出。由于临床表现多样，易受病人主观因素影响，目前尚缺乏一种客观的诊断标准，因此对TOS的诊治仍存在很大的争议。近年来，围绕着TOS的诊断和治疗，国内外学者进行了大量的研究，现综述如下。
1 解剖与病因
胸廓出口上界为锁骨，下界为第一肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。臂丛血管神经经肋锁间隙到达腋窝三角底部，任何可使胸廓出口通道狭窄的原因均会导致神经血管压迫而产生症状。其中骨性卡压包括颈肋、第7颈椎横突过长、第一肋骨变异及锁骨骨折后骨痂形成等。软组织因素包括异常纤维束带、Sibson氏筋膜、斜角肌、锁骨下肌、胸小肌等先天性或后天性改变。Forlada等 [2] 在解剖研究时发现肩胛横韧带和第一肋骨之间有一块多余的肌肉称为后锁骨下肌，该肌肉也可能是引起TOS的一个原因。此外，臂丛神经先天性变异、颈肩部的急性牵拉伤、长期的姿势不良、颈肩部的肌肉失衡、巨乳、肥胖等也是引起TOS不可忽视的因素。
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ROOS [3] 将TOS分为臂丛上干型、下干型和混合型三大类。以往多认为下干型TOS的病理基础是斜角肌三角的下方第一肋抬高或是前中斜角肌在第一肋上的止点部位宽大或呈弓形向上卡压T 1 和C 8 神经根。而陈德松等 [4] 在解剖研究时发现T 1 神经根或臂丛下干在小斜角肌近段起源的腱性组织上跨过，因此认为小斜角肌的腱性纤维是臂丛下干或T 1神经根受压的原因。同时他们发现前中斜角肌在C 4 、C 5 横突前后结节的交叉腱性起点是C 5 、C 6 ，有时包括C 7 神经根或臂丛神经上(中)干的原因。
2 诊断
2.1 临床表现 常见于中年妇女，20～40岁占80%，多有颈部外伤史。临床症状差异很大，且不持续，一般体检往往正常，故需对患者上肢作全面的检查(包括运动和感觉)。根据卡压部位以及受压迫的是神经还是血管，其临床表现不一。最典型的是臂丛神经下干受压型，主要表现为患肢酸痛、不适、无力、怕冷，手部麻木。体检可发现患肢肌力稍差，手尺侧特别是前臂内侧针刺痛觉明显改变，亦可能出现大小鱼际肌萎缩。上干受压时则主要表现为肩外展、屈肘无力，肌力减退，常伴有肩颈部疼痛不适，但被动活动正常。锁骨下动脉受压时可出现患肢发凉、苍白伴麻木、无力。锁骨下静脉受压时患肢肿胀，手和前臂可青紫。交感神经纤维受压，除上肢有酸痛外，还常有雷诺现象，表现为肢体苍白、发绀，亦有患者表现为双手大量出汗。此外，还有部分TOS患者以心前区刺激、颈肩部不适为主要表现。
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由于TOS患者临床表现复杂，与多种神经卡压症(如肘管)及运动神经元性疾病等症状相似，因此一种检查方法无法满足需要。皮肤痛阈试验和两点辨别试验用于对中、晚期病人的诊断，而症状激发试验是最主要的早期诊断方法，包括Adson试验、Wright试验、Moslege试验、Roos试验等。一般认为最可靠的是Roos试验，即患者双上臂抬起，前臂屈曲90°，肩外展外旋，交替握拳与松开，若3min内一侧产生疼痛或不适而被迫下垂为阳性。而Gillard等[5] 则认为Adson试验最有诊断价值，他发现在TOS患者中Adson试验的阳性率达85%。单一试验均存在大量的假阳性和假阴性，联合几种试验可明显降低假阳性率。由于远端神经受压后可能会使近端神经对外压的耐受力降低，因此肢体远端的神经卡压(如肘管等)应警惕为TOS的早期信号。郑晓君等 [6] 在20例TOS的肌电图检查中发现3例合并有腕管，2例合并有肘管，1例合并有腕尺管。因此在诊断神经卡压时应注意对神经容易受到卡压的部位进行检查，以排除双卡或多卡的可能。
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部分TOS患者感到颈肩胛区疼痛不适，这似乎难以用神经血管受压来解释。Mackinnon等[7] 认为这是由于患者长期处于某种特定的姿势，导致部分肌肉过度使用，而相应的另一部分肌肉则废用，产生了一种肌肉失衡状态所致。陈德松等 [8] 则考虑这和C 5 神经根及肩胛背神经的卡压有关。
2.2 影像学检查 X线颈椎片和胸片可以排除颈肋、第7颈椎横突过长、锁骨、第一肋骨畸形或其它骨性病。多普勒超声可以发现血管受压狭窄。血管造影可以确定狭窄和受压的部位。CT和MRI是一种敏感且无侵害性的方法，对TOS的确诊有一定帮助。Bilbey等 [9] 报道了60%TOS患者CT检查有异常发现。Akal等 [10] 报道了3D-CT可以发现胸廓出口处的狭窄，有效显示胸廓出口处各结构的关系。Xavier等 [11] 在他们的研究中发现MRI对确定神经血管卡压部位和引起卡压的原因有帮助。
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2.3 电生理检查 电生理检查在TOS的早期无特殊价值，可能会出现F波延长，其它常常无异常发现。晚期如尺神经运动传导速度在锁骨部减慢有较大的诊断价值。体感诱发电位(SSEPs)曾被认为是一种更为敏感的检查手段。Machleder等 [12] 报道74%的TOS患者SSEPs有异常发现。但是Yilmaz等 [13] 通过研究发现SSEPs对TOS的诊断无用。近来，Misawa等[14] 提出用磁场刺激臂丛神经后测量拇短展肌和小指展肌的动作电位潜伏期有助于诊断TOS，他们在锁骨上窝处用8字型线圈产生的磁场刺激TOS患者的臂丛神经后发现拇短展肌和小指展肌动作电位潜伏期明显延长。徐雷等 [15] 通过动物实验发现运动诱发电位对诊断TOS敏感准确，而且对早期TOS诊断有所帮助。
2.4 颈部局封试验 于胸锁乳突肌后缘中点进针，抵颈5的横突后结节，将0.5%布比卡因2ml+曲安奈德液2ml的混合液缓慢注入，如1～2min后症状明显减轻、肌力增加、感觉改善则常常提示是TOS或颈神经根软组织卡压。
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总之，TOS的诊断比较困难，尽管新的检查方法不断出现，但主要还是依靠医生对该病的认识程度，详细的询问病史，全面的检查才能得出综合性的判断。
3 治疗
3.1 保守治疗 如患者症状轻，无神经损伤症状可采用保守治疗。其目标是增加胸廓出口处的空间，恢复颈肩部肌肉的平衡。首先要对疾病进行说明并作生活指导以消除患者的不安和避免做使症状恶化的动作(如持重或上肢上举等);其次需通过体态训练纠正病人的不良姿势(如避免长时间的伏案工作，用橡皮带悬吊患肢等)，不良姿势的改善可使肋锁间隙扩大及臂丛神经松弛;最后还应进行肩胛带周围肌肉的强化训练，以提高肌肉的持久力。另外，同时可应用热疗法、口服神经营养药、颈部痛点局封等方法。保守治疗后大部分患者症状可得到改善。Landry等 [16] 报道了78%的患者保守治疗后可以重新工作，和手术治疗效果无明显差别。因此多数学者提倡对早期TOS患者行保守治疗，但Novotny等 [17] 认为由于保守治疗时间较长，很多患者没有时间或没有良好的治疗条件，所以TOS一旦确诊就应早期手术。
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3.2 手术治疗 如果TOS患者症状过于严重无法忍受保守治疗或者保守治疗失败则可进行手术松解。手术方法包括颈肋切除、第一肋切除、前中斜角肌切除、斜角肌切除合并肋骨切除等。手术路径有经腋、锁骨上、锁骨下、经胸或联合切口，根据医生的习惯选择。Christian等 [18] 认为切除颈肋时可通过锁骨上途径，因为该途径比较方便。而第一肋切除时可采取经腋窝进路，术后病人恢复快且并发症少。各种手术方法的效果仍存在争议，Roos在1966年介绍的经腋路第一肋切除术还是目前应用最广泛的手术方法。但Mackinnon等 [19]则倾向于采用经锁骨上入路，因为不但便于松解斜角肌，而且切除第一肋时可以清楚的暴露臂丛下干和C 8 T 1 神经根，使其得到有效的保护，过长的颈7横突也可以方便的切除。而Ernesto [20] 则认为经腋或锁骨上第一肋切除时往往不能彻底切除第一肋，因此他们设计了一种新的手术路径，在经腋入路的基础上联合肩胛后小切口，不但可以避免损伤胸廓出口处的其它重要结构，亦可完整切除第一肋。陈德松等 [21] 从影响美观的角度出发设计了颈根部沿颈横纹的小切口，长度不超过5cm。通过该切口可以顺利切断前中小斜角肌，同样达到手术操作的要求，而对患者的美观影响却很小。但在该小切口作颈肋或第一肋切除则难度很大，目前仍不适用。
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血管型TOS尽管不多，但多数需行手术松解。静脉型TOS血栓形成可局部取栓，早期切除第一肋、前斜角肌和肋锁韧带，术后无需长期抗凝。动脉性TOS也应切除第一肋，发生栓塞或动脉瘤形成时可行动脉旁路术。对有灼性神经痛者可联合交感神经切断术。由于手术只是解除了神经的压迫，对颈肩胛区的肌肉失衡无改善，所以大多数患者术后需行肩胛带肌群力量练习，以恢复颈肩胛区肌肉的平衡。
手术松解后多数患者可取得较好效果。Sanders等 [22] 回顾了TOS患者手术治疗的效果，认为斜角肌切除、经腋第 一肋切除、锁骨上第一肋切除效果相似，早期可达90%，15年后仍有65%患者保持了良好的效果。Fulford等 [23] 报道了61例患者经手术治疗后随访6个月91.5%症状改善，其中61.5%症状完全消失。随访4年后74%症状改善，其中58%症状消失。
影响手术效果的因素众多。Axelrod等 [24] 总结了170例因臂丛受压导致症状的病人手术治疗效果，他发现严重抑郁、未婚、高中以下学历均与手术失败有关，而手术效果与症状的持续时间、术前检查结果、年龄、性别及工作种类无关。心理和社会经济特点也可能影响手术治疗的成功率。因此在行手术治疗时应选择合适的病例。
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参考文献
1 Peet RM，Hendrickson JD，Anderson TP，et al.Thoracic outlet synˉdrome:evaluation of a therapeutic exercise program.Mayo Clin Proc，1956，31:281-287.
2 Forcada P，Rodriguez-Niedenfuhr M，Liusa M，et al.Subclavius postiˉcus muscle:supernumerary muscle as a potential cause for thoracia outˉlet syndrome.Clin Anat，2001，14(1):55-57.
3 Roos DB，The place for scalenectomy and first rib resection in toracic out let syndrome.Surgery，1982，92:1077-1085.
, 百拇医药
4 陈德松，方有生，李建伟，等.胸廓出口综合征的新认识———解剖学与临床观察.中华外科杂志，1998，36(11):661-664.
5 Gillard J，Perez-Cousin M，Hachulla E，et al.Diagnosing thoracic outˉlet syndrome:contribution of provocative tests，ultrasonography，electroˉphysiology and helical computed tomography in48patients.Joint Bone Spine，2001，68(5):416-424.
6 郑晓君，彭盛，宋品，等.胸廓出口综合征的电生理特征.中国临床康复，2002，6(22):3374.
7 Mackinnon SE，Novak CB.Clinical commentary:pathogenesis of cumulaˉtive trauma disorder.J Hand Surg Am，1994，19:873-883.
, 百拇医药
8 陈德松，陈琳，顾玉东.胸廓出口综合征手术方法改良.中华骨科杂志，1999，19(4):230-232.
9 Bilbey JH，Muller ML.Connell DG，et al.Thoracic outlet syndrome:eˉvaluation with CT.Radiology，1989，171:381-384.
10 Akal M，Cangir AK.Three-dimensional CT of thoracic outlet synˉdrome:report of three cases.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2002，8(1):45-46.
11 Xavier D，Eric B，Christelle P，et al.Thoracic outlet:Assessment with MR Imaging in Asymptomatic and symptomatic populations.Radiology，2003，227:461-468.
, 百拇医药
12 Machleder HJ，Moll F，Nuwer M，et al.Somatosensory evoked potentials in the assessment of thoracic outlet syndrome.J Vasc Surg，1987，6:177-184.
13 Yilmaz C，Kayahan IK，Avci S，et al.The reliability of somatosensory eˉvoked Potentials in the diagnosis of thoracic outlet Syndrome.Acta Orˉthop Traumatol Turc，2003，37(2):150-153.
14 Misawa T，Kiyono Y，Nakatsuchi Y，et al.Diagnoss of thoracic outlet syndrome by magnetic stimulation of the brachial plexus.J Orthop Sci，2002，7(2):167-171.
, http://www.100md.com
15 徐雷，徐建光，顾玉东，等.运动诱发电位诊断胸廓出口综合征的实验研究.中华手外科杂志，2002，18(1):55-58.
16 Landry GJ，Moneta GL，Taylor LM，et al.Long-term functional outˉcome of neurogenic thoracic outlet syndrome in surgically and conservaˉtively treated patients.J Vasc Surg，2001，33:312-319.
17 Novotny F，Horalek F，Melichar J，et al.Indication criteria for surgical treatment of thoracic outlet syndrome.Rozhl Chir，2003，82(1):10-13.
18 Christian T，John R，Thierry B，et al.Thoracic outlet syndrome:influˉence of personal history and surgical techniqueon long term result.Euˉropean Journal of Cardio-thoracic Surgery，1999，16:44-47.
, http://www.100md.com
19 Mackinnon SE，Patterson GA，Supracalavicular first rib resection.Chest Surg Clin N Am，1999，9:761-770.
20 Ernes to M.Combined posterior and Transaxillary Approach for neuroˉgenicthoracic outlet syndrome.J AM Coll Surg，1998，187:39-45.
21 陈德松，方有生，陈琳，等.小切口治疗臂丛神经血管受压征.中华手外科杂志，2001，17(supple):24-25.
22 Sanders RJ，Hammond SL.Complications and results of surgical treatˉment for thoracic outlet syndrome.Chest Surg Clin N Am，1999，9:803-820.
, 百拇医药
23 Fulford PE，Baguned MS，IbrahimMR.Outcome of transaxillary rib reˉsection for thoracic outlet syndrome-a10year experience.Cardiovasˉcular Surgery，2001，9(6):620-624.
24 Axelrod DA，Proctor MC，Geisser MF，et al.Outcomes after surgery for thoracic outlet syndrome.J Vasc Surg，2001，33(6):1220-1225.
作者单位:200040上海复旦大学附属华山医院手外科
(编辑 曲全), 百拇医药(林浩东)