胎盘病理改变与胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的关系探讨
【摘要】 目的 探讨胎盘病理改变与胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的关系。方法 1999年3月～2002年1月住院分娩产妇的403个胎盘进行病理学检查，将其结果与临床资料对比分析。结果 胎盘组织结构病理变化与胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发病率呈正相关。结论 胎盘、胎膜可引起胎儿宫内窘迫及新生儿的窒息。降低胎盘、胎膜炎症的发生率，可以降低胎儿及新生儿的危险。
关键词 胎盘胎膜炎 胎儿宫内窘迫 新生儿窒息
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)11-0993-021
资料与方法
1.1 一般资料 本组403例，年龄最大36岁，最小19岁，平均26岁;经产妇41例，初产妇362例;孕周38～42周，平均40±3周。
1.2 方法 所有在本科住院分娩的产妇，胎盘娩出后立即选择近胎膜胎盘，连同胎膜一并取下约5cm×5cm×3cm一块，用10%福尔马林溶液固定后送病理科检验，HE染色。统计学处理选用χ 2 检验。所有产妇均记录年龄、孕周、胎产次、破膜时间、分娩时间、有无羊水污染、脐带绕颈、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息。
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1.3 胎儿宫内窘迫的诊断标准 (1)使用惠普M-135A胎心监护仪，监护时间>45min，监护形式为外监护。胎心>160次/min，或<120次/min，经吸氧、左侧卧位30min后无改善。(2)胎动频繁;胎动减少或消失。(3)羊水污染(羊水混浊、羊水中混有胎粪)。
(1)与(3)可单独作为诊断标准，(2)与(1)、(3)可联合作为诊断标准。
1.4 新生儿窒息的诊断标准 采用Apgar评分法，评分≤7分诊断为新生儿窒息。
2 结果
2.1 妊娠时间 妊娠28～36周13例，占住院分娩总人数的3.2%;妊娠37～42周369例，占住院分娩总人数的91.6%;妊娠大于42周21例，占住院分娩总人数的0.5%。
2.2 病理结果 胎盘、胎膜有炎细胞浸润96例，占23.8%;胎盘有钙化现象100例，占24.8%;胎盘纤维蛋白样变性248例，占61.5%;胎盘纤维化3例，占0.7%;胎盘退化1例，占0.2%;胎盘玻璃样变1例，占0.2%(1个胎盘有2种以上病理改变者分别统计)。
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2.3 胎盘、胎膜炎症与胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的关系 有炎细胞浸润96例，其中胎儿窘迫18例，占18.8%;新生儿窒息20例，占20.8%。无炎细胞浸润307例，其中胎儿窘迫27例，占8.8%;新生儿窒息30例，占9.7%，P<0.01。
2.4 破膜距分娩时间长短与胎盘炎细胞浸润的关系 破膜6h内332例，胎盘有炎细胞浸润75例，占22.6%;破膜12h内47例，胎盘有炎细胞12例，占总人数的25.5%;破膜>12h24例，胎盘有炎细胞9例，占总人数的37.5%;P<0.01。 说明随着破膜时间的延长，炎细胞浸润可能增加，破膜12h内分娩与破膜在12h后分娩相比，P<0.01，差异有显著性。
2.5 胎盘钙化与胎盘纤维蛋白样变性与胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的关系 由于本资料中，足月分娩的产妇占91.6%，而在妊娠过程中，随着妊娠周数的增加，胎盘不断发育成熟，胎盘之滋养细胞基底膜增厚，绒毛间隙内纤维蛋白样变性亦增多，因此胎盘病理中纤维蛋白样变性及纤维化占到68.5%。此外，妊娠晚期之钙沉积及细颗粒状钙化可沿滋养细胞之基底膜分布，所以钙化的检出率达到24.8%。由于胎盘病检只是取样，并未将整个胎盘送检，因此无法计算钙化及变性的范围、面积、程度，所以胎盘钙化及纤维样变性与胎儿宫内窘迫有新生儿窒息的统计也就失去了意义(从理论上推测，应该是有影响的，因为钙化及纤维蛋白样变性都会使胎盘的营养及交换运动受到影响)。这提示我们，今后作此项研究，应将整个胎盘送检，并详细记录胎盘之大小、形态，肉眼之病理改变及范围，镜检时亦要报告钙化及变性的比例，这样更利于临床参考、统计。
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3 讨论
胎盘是母儿间物质交换与转运的重要器官。交换主要在绒毛血管合体膜进行，转运的方式很多，可以通过扩散、主动运输、大容积流动进行，当然交换和转运必须跨越胎盘屏障。胎盘主要由绒毛滋养细胞、绒毛间质、绒毛血管构成。随着妊娠的进展，绒毛逐渐成熟，直径缩小，数目增多，以满足胎儿不断生长发育的需要。刘伯宁 [1] 指出:足月孕时胎盘的表面积可达13～14m 2 ，绒毛长度可达50km，绒毛间隙的血液每分钟至少可以交换3次，这有利于母儿间的物质交换与转运。但是，当胎膜破裂后，胎膜的屏障作用消失，细菌易于上行感染。细菌进入羊膜中，绒毛膜发生多核细胞浸润，使绒毛间质组织损伤，纤维蛋白样变性，胎盘血管病变，而胎盘血管的病变直接影响绒毛血管合体膜的转运，导致胎儿缺氧及营养物质缺乏，继而发生胎儿宫内窘迫及新生儿窒息。本文中96例胎盘有炎细胞浸润者18例(18.8%)胎儿宫内窘迫，20例(20.8%)新生儿窒息;而未发生胎盘炎症者，胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率分别为8.8%、9.7%，也支持胎盘炎症影响胎儿血供及氧气与营养物质交换，进而使胎儿缺氧→宫内窘迫→新生儿窒息的观点。
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破膜距分娩时间越长，胎盘炎症发生的可能性越大。胎膜是宫腔内外环境的屏障，正常妊娠3个月后，宫腔已被胎膜封闭，加上宫颈粘液栓的作用，从理论上讲羊膜腔内应该是无菌的。破膜后阴道细菌可能进入宫腔，破膜至分娩间所进行的多次阴道检查，更使细菌上行感染的机率增加。此外，病原体还可以从母血经子宫动脉进入绒毛间隙而造成胎盘炎症，使滋养细胞死亡、绒毛间质组织损伤、子宫胎盘血管病变、绒毛纤维蛋白样变性甚至纤维化，这种血行性感染的标志是绒毛炎。绒毛炎症可以仅限于局部区域，也可能性是弥漫性的，因此，随绒毛炎症程度的不同，对胎盘输氧气及转运营养物质功能造成的损害不同，胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率及程度亦不同。本文中，破膜距分娩时间在6h之内者342例，75例发生胎盘炎细胞浸润，占22.6%;破膜12h内分娩者，25.2%发生胎盘炎细胞浸润，两者之间差异无显著性(P>0.05)。而破膜>12h后分娩者，其胎盘炎细胞发生率达37.5%，与破膜6h内及12h内分娩者胎盘组织炎细胞发生率相比，差异均有显著性(P<0.01)，这支持以上观点。因此，破膜后应尽量缩短产程，以防上行性感染。而对于血行性感染，有报道认为 [2，3] ，临产时细菌可通过羊膜进入羊水(尽管未破膜)，阴道顶部细菌引起的感染在阴道分娩中可占3.8%，在剖宫产中可占13%～27%。因此有学者主张在剖宫产时常规使用抗生素，多次阴道检查者，也应使用抗生素。我们主张，估计破膜后12h内不能分娩者，均应预防性使用抗生素，以防胎儿的不良后果。
, 百拇医药
参考文献
1 刘伯宁.围产期胎盘生理与病理.中国实用妇科与产科杂志，1996，12:270.
2 孙祥熙.胎膜破裂前后羊水及脐血厌氧菌培养68例分析.中国实用妇科与产科杂志，1996，12:283.
3 孙红妹.胎盘UU感染与新生儿出生体重的关系.中华妇产科杂志，1995，30(6):340.
(收稿日期:2003-10-06)
作者单位:1710007陕西省西安市庆安医院妇产科
2710004陕西省西安市第四医院( △ 妇产科)
3710000陕西省友谊医院妇产科
(编辑使 臻), 百拇医药(师彩婷)
关键词 胎盘胎膜炎 胎儿宫内窘迫 新生儿窒息
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)11-0993-021
资料与方法
1.1 一般资料 本组403例，年龄最大36岁，最小19岁，平均26岁;经产妇41例，初产妇362例;孕周38～42周，平均40±3周。
1.2 方法 所有在本科住院分娩的产妇，胎盘娩出后立即选择近胎膜胎盘，连同胎膜一并取下约5cm×5cm×3cm一块，用10%福尔马林溶液固定后送病理科检验，HE染色。统计学处理选用χ 2 检验。所有产妇均记录年龄、孕周、胎产次、破膜时间、分娩时间、有无羊水污染、脐带绕颈、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息。
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1.3 胎儿宫内窘迫的诊断标准 (1)使用惠普M-135A胎心监护仪，监护时间>45min，监护形式为外监护。胎心>160次/min，或<120次/min，经吸氧、左侧卧位30min后无改善。(2)胎动频繁;胎动减少或消失。(3)羊水污染(羊水混浊、羊水中混有胎粪)。
(1)与(3)可单独作为诊断标准，(2)与(1)、(3)可联合作为诊断标准。
1.4 新生儿窒息的诊断标准 采用Apgar评分法，评分≤7分诊断为新生儿窒息。
2 结果
2.1 妊娠时间 妊娠28～36周13例，占住院分娩总人数的3.2%;妊娠37～42周369例，占住院分娩总人数的91.6%;妊娠大于42周21例，占住院分娩总人数的0.5%。
2.2 病理结果 胎盘、胎膜有炎细胞浸润96例，占23.8%;胎盘有钙化现象100例，占24.8%;胎盘纤维蛋白样变性248例，占61.5%;胎盘纤维化3例，占0.7%;胎盘退化1例，占0.2%;胎盘玻璃样变1例，占0.2%(1个胎盘有2种以上病理改变者分别统计)。
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2.3 胎盘、胎膜炎症与胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的关系 有炎细胞浸润96例，其中胎儿窘迫18例，占18.8%;新生儿窒息20例，占20.8%。无炎细胞浸润307例，其中胎儿窘迫27例，占8.8%;新生儿窒息30例，占9.7%，P<0.01。
2.4 破膜距分娩时间长短与胎盘炎细胞浸润的关系 破膜6h内332例，胎盘有炎细胞浸润75例，占22.6%;破膜12h内47例，胎盘有炎细胞12例，占总人数的25.5%;破膜>12h24例，胎盘有炎细胞9例，占总人数的37.5%;P<0.01。 说明随着破膜时间的延长，炎细胞浸润可能增加，破膜12h内分娩与破膜在12h后分娩相比，P<0.01，差异有显著性。
2.5 胎盘钙化与胎盘纤维蛋白样变性与胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的关系 由于本资料中，足月分娩的产妇占91.6%，而在妊娠过程中，随着妊娠周数的增加，胎盘不断发育成熟，胎盘之滋养细胞基底膜增厚，绒毛间隙内纤维蛋白样变性亦增多，因此胎盘病理中纤维蛋白样变性及纤维化占到68.5%。此外，妊娠晚期之钙沉积及细颗粒状钙化可沿滋养细胞之基底膜分布，所以钙化的检出率达到24.8%。由于胎盘病检只是取样，并未将整个胎盘送检，因此无法计算钙化及变性的范围、面积、程度，所以胎盘钙化及纤维样变性与胎儿宫内窘迫有新生儿窒息的统计也就失去了意义(从理论上推测，应该是有影响的，因为钙化及纤维蛋白样变性都会使胎盘的营养及交换运动受到影响)。这提示我们，今后作此项研究，应将整个胎盘送检，并详细记录胎盘之大小、形态，肉眼之病理改变及范围，镜检时亦要报告钙化及变性的比例，这样更利于临床参考、统计。
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3 讨论
胎盘是母儿间物质交换与转运的重要器官。交换主要在绒毛血管合体膜进行，转运的方式很多，可以通过扩散、主动运输、大容积流动进行，当然交换和转运必须跨越胎盘屏障。胎盘主要由绒毛滋养细胞、绒毛间质、绒毛血管构成。随着妊娠的进展，绒毛逐渐成熟，直径缩小，数目增多，以满足胎儿不断生长发育的需要。刘伯宁 [1] 指出:足月孕时胎盘的表面积可达13～14m 2 ，绒毛长度可达50km，绒毛间隙的血液每分钟至少可以交换3次，这有利于母儿间的物质交换与转运。但是，当胎膜破裂后，胎膜的屏障作用消失，细菌易于上行感染。细菌进入羊膜中，绒毛膜发生多核细胞浸润，使绒毛间质组织损伤，纤维蛋白样变性，胎盘血管病变，而胎盘血管的病变直接影响绒毛血管合体膜的转运，导致胎儿缺氧及营养物质缺乏，继而发生胎儿宫内窘迫及新生儿窒息。本文中96例胎盘有炎细胞浸润者18例(18.8%)胎儿宫内窘迫，20例(20.8%)新生儿窒息;而未发生胎盘炎症者，胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率分别为8.8%、9.7%，也支持胎盘炎症影响胎儿血供及氧气与营养物质交换，进而使胎儿缺氧→宫内窘迫→新生儿窒息的观点。
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破膜距分娩时间越长，胎盘炎症发生的可能性越大。胎膜是宫腔内外环境的屏障，正常妊娠3个月后，宫腔已被胎膜封闭，加上宫颈粘液栓的作用，从理论上讲羊膜腔内应该是无菌的。破膜后阴道细菌可能进入宫腔，破膜至分娩间所进行的多次阴道检查，更使细菌上行感染的机率增加。此外，病原体还可以从母血经子宫动脉进入绒毛间隙而造成胎盘炎症，使滋养细胞死亡、绒毛间质组织损伤、子宫胎盘血管病变、绒毛纤维蛋白样变性甚至纤维化，这种血行性感染的标志是绒毛炎。绒毛炎症可以仅限于局部区域，也可能性是弥漫性的，因此，随绒毛炎症程度的不同，对胎盘输氧气及转运营养物质功能造成的损害不同，胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率及程度亦不同。本文中，破膜距分娩时间在6h之内者342例，75例发生胎盘炎细胞浸润，占22.6%;破膜12h内分娩者，25.2%发生胎盘炎细胞浸润，两者之间差异无显著性(P>0.05)。而破膜>12h后分娩者，其胎盘炎细胞发生率达37.5%，与破膜6h内及12h内分娩者胎盘组织炎细胞发生率相比，差异均有显著性(P<0.01)，这支持以上观点。因此，破膜后应尽量缩短产程，以防上行性感染。而对于血行性感染，有报道认为 [2，3] ，临产时细菌可通过羊膜进入羊水(尽管未破膜)，阴道顶部细菌引起的感染在阴道分娩中可占3.8%，在剖宫产中可占13%～27%。因此有学者主张在剖宫产时常规使用抗生素，多次阴道检查者，也应使用抗生素。我们主张，估计破膜后12h内不能分娩者，均应预防性使用抗生素，以防胎儿的不良后果。
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参考文献
1 刘伯宁.围产期胎盘生理与病理.中国实用妇科与产科杂志，1996，12:270.
2 孙祥熙.胎膜破裂前后羊水及脐血厌氧菌培养68例分析.中国实用妇科与产科杂志，1996，12:283.
3 孙红妹.胎盘UU感染与新生儿出生体重的关系.中华妇产科杂志，1995，30(6):340.
(收稿日期:2003-10-06)
作者单位:1710007陕西省西安市庆安医院妇产科
2710004陕西省西安市第四医院( △ 妇产科)
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