流行性出血热误诊为急性化脓性阑尾炎4例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)11-1034-02
近5年来，我院外科急诊及门诊先后将4例流行性出血热病人以急性化脓性阑尾炎收住外科病房，现报告如下。
1 临床资料
该4例患者年龄14～60岁，就诊时均以腹痛为主诉，伴有发热、畏寒、头痛、恶心、呕吐、食欲低下、全身乏力，且均在当地卫生院给予短时间抗生素治疗或自行口服消炎镇痛及退热类药物，未见明显疗效，症状加重。查体时见患者一般情况较差，精神状况不好，体温在39℃以上，面色发红，腹部症状较重，全腹均有压痛、反跳痛及腹肌紧张，且以右下腹为重，腹部叩诊无明显移动性浊音，肠鸣音减弱。急查血常规示白细胞明显升高，中性粒细胞升高，门诊、急诊医师以急性化脓性阑尾炎收住外科病房。入院后，在病房医师的严格把关下，通过详细询问病史，仔细的体格检查及血常规、尿常规的异常，考虑流行性出血热的可能，进一步行出血热抗体检查而得到确诊，转入内科治疗。
, 百拇医药
2 讨论
流行性出血热是一种自然疫源性疾病，是由流行性出血热病毒(EHFV)引起的。临床上以短期发热，继之出现休克、出血和急性肾功能衰竭等症状群为特征，该病由于发展迅猛，病情变化复杂，如果得不到及时确诊及有效治疗，往往给病人造成严重后果。该病主要由鼠类传播，EHFV主要存在于鼠类的排泄物中，由于其污染食物，人类食用后可能引起发病。本病具有一定的地域流行性，在我地区每年秋末冬初及冬末春初均有不同程度的散发病例，多来自卫生条件差的山区农民。典型病例根据流行病学特点，临床特征及相关辅助检查多易确诊。然而该病临床上病情多较 复杂，病史及体征变化较多，常常出现以伴随症状或继发症状为主诉的临床表现，给临床大夫的判断造成方向上的错误，极易造成误诊，甚至影响到病人生命。本组4例患者就诊时均以腹痛为主诉，伴有不同程度的发热、畏寒、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀等症状，查体时发现腹部均有不同程度压痛、反跳痛及腹肌紧张，并以右下腹为重。查血象明显升高，给外科大夫的第一信息往往就是急性化脓性阑尾炎，而忽视了详细询问病史，系统体格检查，以及其他必要的辅助检查，从而造成误诊。笔者认为外科大夫首先应该抛开外科诊断误区，不断学习研究医学各科知识，扩大知识层面，综合全面考虑，首先询问病史要耐心详细，该次发病均有不同程度的前驱似感冒症状及消化道反应症状，如头痛、头晕、鼻塞、咽痛、眼涩、畏光、流泪、眼结膜充血，发热畏寒，全身乏力，肌肉酸痛，食欲低下，恶心呕吐，或有腹胀腹泻，少尿、血尿、或无尿。且4例患者均先有以上不同的前驱症状，而后出现腹痛且逐渐加重，来诊时多伴有头痛、腰痛、眼眶痛，此为流行性出血热的典型的三痛症状应仔细询问，且患者入院时多有高热，精神状况较差，个别病人有少尿、血尿及无尿症状。第二体格检查要做到系统仔细，不能放过任何可疑点。流行性出血热典型特征以皮肤粘膜充血、出血为主，往往于颜面、颈、胸等部位出现充血或出血，呈红色或醉酒容貌。口腔粘膜、眼结膜、鼻腔粘膜多有充血或出血，全身皮肤可发现小的出血点或瘀斑。以腹痛为主的出血热多为急性渗出性腹膜炎的体征，表现全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，而阑尾由于管腔狭小，伸缩性差，因充血水肿或出血极易造成阑尾管腔梗阻，阑尾腔内分泌物引流不畅，极易造成继发感染，故查体时出现以右下腹压痛为重的特点，从而极易单纯地误诊为急性化脓性阑尾炎，忽略了主要的诊断。而这种充血出血性的改变对人体多个脏器都会有不同程度的表现，于肺部有时可闻及湿罗音、痰鸣音，甚至出现渗出性胸膜炎，表现为胸痛、胸闷、呼吸困难，咳嗽、咳痰、或痰中带血。对消化道除表现为出血性渗出性腹膜炎外，还表现为消化道内出血如呕血、黑便，及腹痛、腹泻。泌尿系统表现为肾绞痛，较早地出现急性肾功能衰竭，出现血尿、少尿或无尿。全身可表现为血压偏低、脉搏细弱、四肢湿冷、神志淡漠等早期休克的临床表现。第三尿常规化验在门诊或急诊是不可缺少的最简便且有重要意义的检查， 流行性出血热患者一般早期就有尿的变化，出现蛋白尿，尿潜血或血尿，该4例患者其中有2例就是因为尿常规异常而引起病房医师的重视，进而检查血生化，出血热抗体而得到确诊。
综上所述，对流行性出血热的诊断应该依靠详细的询问病史、仔细的体格检查、流行病学特点及尿液、血生化等检查，进行综合分析，可疑或需要与本病进一步鉴别者，应行特异性血清学检查来确诊。
(收稿日期:2003-11-14)
作者单位:255200山东省淄博市博山区医院外科
(编辑子 萱), 百拇医药(刘登启)
近5年来，我院外科急诊及门诊先后将4例流行性出血热病人以急性化脓性阑尾炎收住外科病房，现报告如下。
1 临床资料
该4例患者年龄14～60岁，就诊时均以腹痛为主诉，伴有发热、畏寒、头痛、恶心、呕吐、食欲低下、全身乏力，且均在当地卫生院给予短时间抗生素治疗或自行口服消炎镇痛及退热类药物，未见明显疗效，症状加重。查体时见患者一般情况较差，精神状况不好，体温在39℃以上，面色发红，腹部症状较重，全腹均有压痛、反跳痛及腹肌紧张，且以右下腹为重，腹部叩诊无明显移动性浊音，肠鸣音减弱。急查血常规示白细胞明显升高，中性粒细胞升高，门诊、急诊医师以急性化脓性阑尾炎收住外科病房。入院后，在病房医师的严格把关下，通过详细询问病史，仔细的体格检查及血常规、尿常规的异常，考虑流行性出血热的可能，进一步行出血热抗体检查而得到确诊，转入内科治疗。
, 百拇医药
2 讨论
流行性出血热是一种自然疫源性疾病，是由流行性出血热病毒(EHFV)引起的。临床上以短期发热，继之出现休克、出血和急性肾功能衰竭等症状群为特征，该病由于发展迅猛，病情变化复杂，如果得不到及时确诊及有效治疗，往往给病人造成严重后果。该病主要由鼠类传播，EHFV主要存在于鼠类的排泄物中，由于其污染食物，人类食用后可能引起发病。本病具有一定的地域流行性，在我地区每年秋末冬初及冬末春初均有不同程度的散发病例，多来自卫生条件差的山区农民。典型病例根据流行病学特点，临床特征及相关辅助检查多易确诊。然而该病临床上病情多较 复杂，病史及体征变化较多，常常出现以伴随症状或继发症状为主诉的临床表现，给临床大夫的判断造成方向上的错误，极易造成误诊，甚至影响到病人生命。本组4例患者就诊时均以腹痛为主诉，伴有不同程度的发热、畏寒、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀等症状，查体时发现腹部均有不同程度压痛、反跳痛及腹肌紧张，并以右下腹为重。查血象明显升高，给外科大夫的第一信息往往就是急性化脓性阑尾炎，而忽视了详细询问病史，系统体格检查，以及其他必要的辅助检查，从而造成误诊。笔者认为外科大夫首先应该抛开外科诊断误区，不断学习研究医学各科知识，扩大知识层面，综合全面考虑，首先询问病史要耐心详细，该次发病均有不同程度的前驱似感冒症状及消化道反应症状，如头痛、头晕、鼻塞、咽痛、眼涩、畏光、流泪、眼结膜充血，发热畏寒，全身乏力，肌肉酸痛，食欲低下，恶心呕吐，或有腹胀腹泻，少尿、血尿、或无尿。且4例患者均先有以上不同的前驱症状，而后出现腹痛且逐渐加重，来诊时多伴有头痛、腰痛、眼眶痛，此为流行性出血热的典型的三痛症状应仔细询问，且患者入院时多有高热，精神状况较差，个别病人有少尿、血尿及无尿症状。第二体格检查要做到系统仔细，不能放过任何可疑点。流行性出血热典型特征以皮肤粘膜充血、出血为主，往往于颜面、颈、胸等部位出现充血或出血，呈红色或醉酒容貌。口腔粘膜、眼结膜、鼻腔粘膜多有充血或出血，全身皮肤可发现小的出血点或瘀斑。以腹痛为主的出血热多为急性渗出性腹膜炎的体征，表现全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，而阑尾由于管腔狭小，伸缩性差，因充血水肿或出血极易造成阑尾管腔梗阻，阑尾腔内分泌物引流不畅，极易造成继发感染，故查体时出现以右下腹压痛为重的特点，从而极易单纯地误诊为急性化脓性阑尾炎，忽略了主要的诊断。而这种充血出血性的改变对人体多个脏器都会有不同程度的表现，于肺部有时可闻及湿罗音、痰鸣音，甚至出现渗出性胸膜炎，表现为胸痛、胸闷、呼吸困难，咳嗽、咳痰、或痰中带血。对消化道除表现为出血性渗出性腹膜炎外，还表现为消化道内出血如呕血、黑便，及腹痛、腹泻。泌尿系统表现为肾绞痛，较早地出现急性肾功能衰竭，出现血尿、少尿或无尿。全身可表现为血压偏低、脉搏细弱、四肢湿冷、神志淡漠等早期休克的临床表现。第三尿常规化验在门诊或急诊是不可缺少的最简便且有重要意义的检查， 流行性出血热患者一般早期就有尿的变化，出现蛋白尿，尿潜血或血尿，该4例患者其中有2例就是因为尿常规异常而引起病房医师的重视，进而检查血生化，出血热抗体而得到确诊。
综上所述，对流行性出血热的诊断应该依靠详细的询问病史、仔细的体格检查、流行病学特点及尿液、血生化等检查，进行综合分析，可疑或需要与本病进一步鉴别者，应行特异性血清学检查来确诊。
(收稿日期:2003-11-14)
作者单位:255200山东省淄博市博山区医院外科
(编辑子 萱), 百拇医药(刘登启)