多器官功能障碍伴DIC患者肠外营养支持1例护理体会
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-6424(2003)12-1147-02
肠外营养自20世纪70年代进入我国以来，被广泛应用于临床各种疾病，特别是对处于高度应激状态下的生命支持，取得了较好的疗效。我科收治的这例重症患者在不能进行肠内营养的情况下，通过完全肠外营养支持，病情得到了有效的控制，现报告如下。
1 病例资料
患者，男，80岁，因双上肢抖动，行走困难8年，诊断帕金森氏综合征，于2002年9月24日入院。入院时神志清楚，消瘦，痰液较多不易咳出，予美多巴等药物及吸痰、抗感染等对症治疗。11月27日T39.4°C，咳嗽伴黄色稠痰，呼吸费力。12月1日，昏睡，T38°C，呼吸困难，下消化道出血，尿量减少伴血尿。血气分析:PaO 2 58mmHg，查血示:CO 2 -Cp15.4mmol/L、ALT54U/L、AST404U/L、LDH-L2306U/L、CK1248U/L、BUN20.44mmol/L，Cr218μmol/L，总蛋白:50.2g/L，A29.7g/L、HGB6.6g/L，WBC3.3×10 9 /L、RBC1.95×10 12 /L、血小板计数进行性下降，凝血时间延长，D2聚体(+)，诊断肺、肝、肾等多器官功能障碍伴DIC。即转ICU，行气管插管机械通气，予PICC置管、输血、止血、抗感染治疗及完全肠外营养支持(TPN)。12月10日意识清楚，肝肾肠道功能好转，1月9日病情较稳定转入我科，为防止胃肠功能萎缩，于1月20日从50ml/次开始，多次小剂量鼻饲流质后出现消化道出血，即停止肠内营养继续予TPN。经3个月治疗，现肝肾功能基本恢复正常，血细胞计数升至正常，呼吸道感染症状得到有效控制。
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2 预防并发症护理
2.1 穿刺点出血 患者有严重的出血倾向，故穿刺后局部穿刺点压无菌棉球、冰袋加压包扎，24h后换药，并放松加压包扎带，仍予冰袋加压。3天后撤除冰袋。
2.2 管道堵塞、感染 穿刺点每日用酒精或碘伏消毒，并更换敷贴，选用3M透明敷贴，观察导管长度并记录，看导管是否滑出，防止导管扭曲、裂损。每日更换输液泵皮条，输液前用重力输注法检查管腔通畅后再接输液泵输液，滴数控制在120ml/h以下。配制好的3升袋24h内滴完。每8h用肝素稀释液5ml(50U/mL)封管。由于病情重，静推治疗药物较多，故选用多头可来福接头，避免了使用三通时上下接头频繁操作而导致感染机会增加。如出现发热、寒颤而无其他原因时，应考虑导管感染。由于各项措施到位，患者在置管期间未出现导管感染堵塞。
2.3 代谢性并发症 密切观察患者意识、生命体征的变化，记录24h出入量，呕吐物、排泄物量和性状，每日检测血糖，观察治疗反应，预防高渗性酮症昏迷。定期监测各种化验指标，如肝肾功能、血细胞计数，观察是否有肝肾功能的损害，及时调整3升袋的配方。
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3 讨论
患者肺部严重感染，机体处于高度应激状态，蛋白质分解代谢增加，出现负氮平衡。每日需提供能量25～30kcal/kg，热卡∶氮=100～200∶1，糖∶脂肪=1∶1～2∶3。其中51.9%由20%脂肪乳提供，41.5%由50%、10%葡萄糖提供，蛋白质占6.6%由8.5%乐凡命提供。利用脂肪乳剂和糖共同提供热卡，不但可以降低呼吸商，减少CO 2 的产生，减轻呼吸负担，而且有利于肺泡表面活性物质的合成，并可预防肺性脑病。蛋白质的摄入有利于肺组织的修复，使抗体、免疫细胞产生增加 [1] 。各种维生素及微量元素由维他利匹特、水乐维他、安达美提供。配制成全合一营养液(TPN)。由于患者严重的低蛋白血症，另予外源性蛋白，隔日予白蛋白5g，并根据检查结果，多次予血浆200ml予外周静脉输注。
营养液配制不当可导致热卡的丢失及感染等问题，故配制TNA的治疗间，应每日用紫外线进行消毒，配制前用0.05%万福金安消毒液擦拭桌面(有条件可使用层流台)，备齐所需物品，避免多次走动以免增加污染机会。配制时，要注意药物的配伍禁忌及溶液混合的先后顺序，水乐维他、维他利匹特不可与安达美混合，应先加入葡萄糖内再与氨基酸混合，最后加入脂肪乳剂，边加边摇动使其充分混合，防止微粒产生。选用质量好的3升袋。输液泵24h不间断泵入 [2] 。
参考文献
1 苏琳，霍学云，倪莹，等.慢性呼吸衰竭病人的肠外营养支持.Journal of Postgraduates of Medicine，2002，25:6.
2 刘以娟，朱丹.肠外营养护理.护理研究杂志，2002，16(11):635-637.
(收稿日期:2001-08-17)
作者单位:210000南京医科大学附属南京脑科医院
(编辑雨 涵), http://www.100md.com(陈厚南)
肠外营养自20世纪70年代进入我国以来，被广泛应用于临床各种疾病，特别是对处于高度应激状态下的生命支持，取得了较好的疗效。我科收治的这例重症患者在不能进行肠内营养的情况下，通过完全肠外营养支持，病情得到了有效的控制，现报告如下。
1 病例资料
患者，男，80岁，因双上肢抖动，行走困难8年，诊断帕金森氏综合征，于2002年9月24日入院。入院时神志清楚，消瘦，痰液较多不易咳出，予美多巴等药物及吸痰、抗感染等对症治疗。11月27日T39.4°C，咳嗽伴黄色稠痰，呼吸费力。12月1日，昏睡，T38°C，呼吸困难，下消化道出血，尿量减少伴血尿。血气分析:PaO 2 58mmHg，查血示:CO 2 -Cp15.4mmol/L、ALT54U/L、AST404U/L、LDH-L2306U/L、CK1248U/L、BUN20.44mmol/L，Cr218μmol/L，总蛋白:50.2g/L，A29.7g/L、HGB6.6g/L，WBC3.3×10 9 /L、RBC1.95×10 12 /L、血小板计数进行性下降，凝血时间延长，D2聚体(+)，诊断肺、肝、肾等多器官功能障碍伴DIC。即转ICU，行气管插管机械通气，予PICC置管、输血、止血、抗感染治疗及完全肠外营养支持(TPN)。12月10日意识清楚，肝肾肠道功能好转，1月9日病情较稳定转入我科，为防止胃肠功能萎缩，于1月20日从50ml/次开始，多次小剂量鼻饲流质后出现消化道出血，即停止肠内营养继续予TPN。经3个月治疗，现肝肾功能基本恢复正常，血细胞计数升至正常，呼吸道感染症状得到有效控制。
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2 预防并发症护理
2.1 穿刺点出血 患者有严重的出血倾向，故穿刺后局部穿刺点压无菌棉球、冰袋加压包扎，24h后换药，并放松加压包扎带，仍予冰袋加压。3天后撤除冰袋。
2.2 管道堵塞、感染 穿刺点每日用酒精或碘伏消毒，并更换敷贴，选用3M透明敷贴，观察导管长度并记录，看导管是否滑出，防止导管扭曲、裂损。每日更换输液泵皮条，输液前用重力输注法检查管腔通畅后再接输液泵输液，滴数控制在120ml/h以下。配制好的3升袋24h内滴完。每8h用肝素稀释液5ml(50U/mL)封管。由于病情重，静推治疗药物较多，故选用多头可来福接头，避免了使用三通时上下接头频繁操作而导致感染机会增加。如出现发热、寒颤而无其他原因时，应考虑导管感染。由于各项措施到位，患者在置管期间未出现导管感染堵塞。
2.3 代谢性并发症 密切观察患者意识、生命体征的变化，记录24h出入量，呕吐物、排泄物量和性状，每日检测血糖，观察治疗反应，预防高渗性酮症昏迷。定期监测各种化验指标，如肝肾功能、血细胞计数，观察是否有肝肾功能的损害，及时调整3升袋的配方。
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3 讨论
患者肺部严重感染，机体处于高度应激状态，蛋白质分解代谢增加，出现负氮平衡。每日需提供能量25～30kcal/kg，热卡∶氮=100～200∶1，糖∶脂肪=1∶1～2∶3。其中51.9%由20%脂肪乳提供，41.5%由50%、10%葡萄糖提供，蛋白质占6.6%由8.5%乐凡命提供。利用脂肪乳剂和糖共同提供热卡，不但可以降低呼吸商，减少CO 2 的产生，减轻呼吸负担，而且有利于肺泡表面活性物质的合成，并可预防肺性脑病。蛋白质的摄入有利于肺组织的修复，使抗体、免疫细胞产生增加 [1] 。各种维生素及微量元素由维他利匹特、水乐维他、安达美提供。配制成全合一营养液(TPN)。由于患者严重的低蛋白血症，另予外源性蛋白，隔日予白蛋白5g，并根据检查结果，多次予血浆200ml予外周静脉输注。
营养液配制不当可导致热卡的丢失及感染等问题，故配制TNA的治疗间，应每日用紫外线进行消毒，配制前用0.05%万福金安消毒液擦拭桌面(有条件可使用层流台)，备齐所需物品，避免多次走动以免增加污染机会。配制时，要注意药物的配伍禁忌及溶液混合的先后顺序，水乐维他、维他利匹特不可与安达美混合，应先加入葡萄糖内再与氨基酸混合，最后加入脂肪乳剂，边加边摇动使其充分混合，防止微粒产生。选用质量好的3升袋。输液泵24h不间断泵入 [2] 。
参考文献
1 苏琳，霍学云，倪莹，等.慢性呼吸衰竭病人的肠外营养支持.Journal of Postgraduates of Medicine，2002，25:6.
2 刘以娟，朱丹.肠外营养护理.护理研究杂志，2002，16(11):635-637.
(收稿日期:2001-08-17)
作者单位:210000南京医科大学附属南京脑科医院
(编辑雨 涵), http://www.100md.com(陈厚南)