医源性肝外胆管损伤临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)15-1393-01
术中胆管损伤是胆道手术的严重并发症，准确全面的判断，恰当适时的修复，维持重建后胆管的健康，是胆管损伤后治疗的关键问题。现就我院近年收治的15例医源性胆管损伤病人的外科处理体会作一临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例中男7例，女8例，年龄31～72岁，平均53岁。
1.2 发生原因及部位 所有病人均为胆囊切除术中出现的胆道损伤，损伤胆道部位均在肝外胆管，其中损伤胆总管4例，肝总管8例，左右肝管汇合部2例，肝外胆管大段缺损1例。
1.3 修复时间与方式 术中发现胆管损伤7例，即刻修复胆管，胆管断端吻合3例，胆管十二指肠端侧吻合1例，胆管空肠吻合3例，术后5天内出现黄疸、胆瘘、胆汁性腹膜炎8例，均在发现后行胆管修复重建，其中空肠肝门部ROUX-Y吻合1例，胆管空肠ROUX-Y吻合7例。
, 百拇医药
1.4 治疗结果 术后随访3年，除1例(胆道十二指肠端侧吻合的病人)偶有胆道感染发作，经药物治疗能缓解外，其余病例恢复良好，本组病例无死亡。
2 讨论
2.1 医源性胆管损伤的原因 医源性胆管损伤可以发生在上腹部的各种手术中。据文献报道[1] ，在开腹胆囊切除手术中医源性胆管损伤的发生率为0.200%～0.222%。特别是腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，医源性胆管损伤的发生率明显增高，现达1.33%。所以熟悉胆道的正常解剖及其变异，操作谨慎，减少术中出血，是减少胆管损伤的重要途径。
2.2 胆道修复重建的时间 胆道损伤术中发现仅占46% 左右。本组为46.6%。胆道损伤修复最佳时间应该是损伤的即刻，因为此时受损胆管周围无粘连或粘连较轻，解剖时血管损伤较少，胆管粘连、炎症水肿较轻。正确的修补远期效果较好。
, 百拇医药
对于术中漏诊，术后出现黄疸、胆瘘或胆汁性腹膜炎的病人应高度重视。确诊的主要方法是胆道造影，所以MRˉCP、ERCP或PTC应为首选。B超和CT可以了解腹腔的积液情况并引导诊断性穿刺或引流，应立即再次手术，进行胆道修复重建。
对于单纯胆道阻塞或狭窄的病人，除非术中及时发现，延迟原发性损伤的修复是允许的，其目的是等待阻塞上端胆道的扩张。同时也可以使局部炎症得以消退。对于完全阻塞的病人，阻塞上端胆管的扩张在15天左右就会较为明显，胆管的扩张将降低胆管重建的难度，可能会免去支架的置放，对预后将有一定的帮助。
2.3 胆道重建的方式 胆道重建中的主要原则应该是 [2] :胆管粘膜对粘膜的吻合，胆道的通畅，预防再手术，尽可能保留胆道的长度和血管。对在术中发现的胆道损伤，直接对端缝合的原则应该是非热损伤。离断的胆管管径不超过1/2，或完全离断但无明显组织缺损和血管的损伤。缝合后无张力，断端口径一致。对于不适合直接对端吻合的胆道损伤的病人，应该提倡胆道空肠ROUX-Y吻合，吻合口直径<1cm，应放置引流支架管，尽量减少行胆管十二指肠端侧吻合和胆道空肠襻式吻合术。
, http://www.100md.com
对于医源性胆管损伤，应从源头杜绝，防患于未然，重视胆囊切除术。胆管损伤后，首次的处理至关重要，选取正确的修复方式，恢复胆道的通畅，可获得远期较好的效果。
参考文献
1 梁力建，黄洁夫.胆道手术中的医源性胆管损伤.中国实用外科杂志，1999，16(8):467.
2 严际慎，王竹平.医源性胆管损伤的外科治疗.普外临床，1996，1(4):231.
作者单位:365000福建省三明市第一医院普外科
(编辑一 坤), 百拇医药(蔡振强)
术中胆管损伤是胆道手术的严重并发症，准确全面的判断，恰当适时的修复，维持重建后胆管的健康，是胆管损伤后治疗的关键问题。现就我院近年收治的15例医源性胆管损伤病人的外科处理体会作一临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例中男7例，女8例，年龄31～72岁，平均53岁。
1.2 发生原因及部位 所有病人均为胆囊切除术中出现的胆道损伤，损伤胆道部位均在肝外胆管，其中损伤胆总管4例，肝总管8例，左右肝管汇合部2例，肝外胆管大段缺损1例。
1.3 修复时间与方式 术中发现胆管损伤7例，即刻修复胆管，胆管断端吻合3例，胆管十二指肠端侧吻合1例，胆管空肠吻合3例，术后5天内出现黄疸、胆瘘、胆汁性腹膜炎8例，均在发现后行胆管修复重建，其中空肠肝门部ROUX-Y吻合1例，胆管空肠ROUX-Y吻合7例。
, 百拇医药
1.4 治疗结果 术后随访3年，除1例(胆道十二指肠端侧吻合的病人)偶有胆道感染发作，经药物治疗能缓解外，其余病例恢复良好，本组病例无死亡。
2 讨论
2.1 医源性胆管损伤的原因 医源性胆管损伤可以发生在上腹部的各种手术中。据文献报道[1] ，在开腹胆囊切除手术中医源性胆管损伤的发生率为0.200%～0.222%。特别是腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，医源性胆管损伤的发生率明显增高，现达1.33%。所以熟悉胆道的正常解剖及其变异，操作谨慎，减少术中出血，是减少胆管损伤的重要途径。
2.2 胆道修复重建的时间 胆道损伤术中发现仅占46% 左右。本组为46.6%。胆道损伤修复最佳时间应该是损伤的即刻，因为此时受损胆管周围无粘连或粘连较轻，解剖时血管损伤较少，胆管粘连、炎症水肿较轻。正确的修补远期效果较好。
, 百拇医药
对于术中漏诊，术后出现黄疸、胆瘘或胆汁性腹膜炎的病人应高度重视。确诊的主要方法是胆道造影，所以MRˉCP、ERCP或PTC应为首选。B超和CT可以了解腹腔的积液情况并引导诊断性穿刺或引流，应立即再次手术，进行胆道修复重建。
对于单纯胆道阻塞或狭窄的病人，除非术中及时发现，延迟原发性损伤的修复是允许的，其目的是等待阻塞上端胆道的扩张。同时也可以使局部炎症得以消退。对于完全阻塞的病人，阻塞上端胆管的扩张在15天左右就会较为明显，胆管的扩张将降低胆管重建的难度，可能会免去支架的置放，对预后将有一定的帮助。
2.3 胆道重建的方式 胆道重建中的主要原则应该是 [2] :胆管粘膜对粘膜的吻合，胆道的通畅，预防再手术，尽可能保留胆道的长度和血管。对在术中发现的胆道损伤，直接对端缝合的原则应该是非热损伤。离断的胆管管径不超过1/2，或完全离断但无明显组织缺损和血管的损伤。缝合后无张力，断端口径一致。对于不适合直接对端吻合的胆道损伤的病人，应该提倡胆道空肠ROUX-Y吻合，吻合口直径<1cm，应放置引流支架管，尽量减少行胆管十二指肠端侧吻合和胆道空肠襻式吻合术。
, http://www.100md.com
对于医源性胆管损伤，应从源头杜绝，防患于未然，重视胆囊切除术。胆管损伤后，首次的处理至关重要，选取正确的修复方式，恢复胆道的通畅，可获得远期较好的效果。
参考文献
1 梁力建，黄洁夫.胆道手术中的医源性胆管损伤.中国实用外科杂志，1999，16(8):467.
2 严际慎，王竹平.医源性胆管损伤的外科治疗.普外临床，1996，1(4):231.
作者单位:365000福建省三明市第一医院普外科
(编辑一 坤), 百拇医药(蔡振强)