胸腔镜与“小切口”手术后心肌酶变化的对比研究
【摘要】 目的 对比研究胸腔镜与“小切口”手术后心肌酶变化的情况。方法 将我院1998年4月～2002年3月良性胸部疾病手术病人分为两组:胸腔镜组和小切口组，分析术后两组患者心肌酶变化情况。结果 术后第1天～第6天，小切口组LDH值显著高于胸腔镜组(P<0.01)，手术后3天内，小切口组CK、CK-MB值明显升高，显著高于胸腔镜组(P<0.01)。结论胸腔镜手术对机体骨骼肌及心肌细胞损害程度轻于“小切口”开胸手术。
关键词 胸腔镜手术 “小切口”手术 心肌酶
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1451-02
Difference of myocardial enzymes in patients experiencing either VATS or SIS
Yu Lei，Ma Shan，Li Jianye，et al.
, 百拇医药
Department of Thoracic Surgery，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing100730.
【Abstract】 Objective To investigatedifferent changes of myocardial enzymes in patients experiencing either video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)or‘small incision’surgery(SIS).Methods This study included paˉtients with benign thoracopathy of different kinds，who had operations from April，1998to March，2002at Beijing Tong Ren hospital.And they were divided into2groups:VATS Group and SIS Group.Different changes in myocardial enˉzymes were compared between patients in VATS Group and ones in SIS Group.Results The LDH level in SIS Group is significantly higher than that in VATS Group from the first day to the sixth day after operation(P<0.01)，levels of CK and CK-MB in the former is also higher than that in the latter within three days after operation apparently.Conˉclusion There are slighter effects on the cells of both skeletal and cardiac musclesin VATS Group than in SIS Group.
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Key words VATS ‘small incision’surgery myocardial enzymes
外科手术患者血中心肌酶均有变化，但由于对机体骨骼肌及心肌细胞损害程度的不同，心肌酶变化幅度也不相同，本研究通过对比胸腔镜与“小切口”手术后心肌酶的变化，来探讨胸腔镜与“小切口”手术对机体损害的轻重差异。
1 临床资料
1998年4月～2002年3月良性胸部疾病手术病人76例，随机分为两组:(1)胸腔镜组:肺大疱切除术23例，肺楔形切除术11例，年龄16～51岁(平均30.6岁)，手术平均时间52min;(2)小切口组:肺大疱切除术30例，肺楔形切除术12例，年龄18～48岁(平均33.7岁)，手术平均时间1h14min。全部病例均无心血管、肝、胆及神经系统等方面疾病。患者手术前1天、术后6h、1天、3天及6天抽取静脉血。用t检验比较两组术后心肌酶的变化情况。
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2 方法
术前、术后用7150全自动生化分析仪检测乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)。应用德国产WOLF电视胸腔镜系统及美国外科公司内腔镜缝合切开器、圈套器等进行手术操作。全身麻醉后，双腔插管，健侧卧位，单肺通气。胸腔镜于腋中线第7肋间切口置入;操作孔分别选择在腋前线第4～5肋间和腋后线第5～6肋间。肺大疱切除后行胸膜粘连术。术后2～3天拔掉胸腔闭式引流。“小切口”开胸手术切口长度8～10cm，位于腋中线第6或7肋间。
3 结果
3.1 两组病人手术前后LDH的动态变化 见封三图1。从图1可见，手术后6h时，两组病人LDH值开始出现轻度升高，但差异无显著性(P>0.05)。术后第1天至第6天，小切口组LDH值显著高于胸腔镜组(P<0.01)，且两组LDH值均显著高于术前水平(P<0.01)。
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3.2 两组病人手术前后CK的动态变化 见封三图2。从图2可见，手术后6h内，两组病人CK值均已有明显升高，小切口组CK值显著高于胸腔镜组(P<0.01)，术后第1天两组CK值均达到最高值，但小切口组CK值仍显著高于胸腔镜组(P<0.01)。至第3天，两组病人CK值都已接近术前水平。
3.3 两组病人手术前后CK-MB的动态变化 从图3可见，手术后3天内，胸腔镜组CK-MB值升高不明显，而小切口组CK-MB值明显升高，显著高于胸腔镜组和术前水平(P<0.01)。至第3天，小切口组CK-MB值接近术前水平。
4 讨论
外科手术本身给机体造成创伤，破坏人机体内环境的稳定。炎症反应是机体对抗外来损伤、维持内环境稳定的自身保护机制。然而，严重手术创伤时，过度的炎症反应，炎症细胞活化，产生并释放各种毒性介质，后者与炎症细胞协同作用，可造成组织结构破坏和代谢紊乱，继而引起心、脑、肾等器官功能障碍 [1] 。本文从心肌酶的角度探讨“小切口”开胸手术与胸腔镜手术对横纹肌及心肌影响的情况。
, 百拇医药
在“小切口”开胸手术中，由于胸壁各层肌肉的切开和肋骨的牵拉或断裂，以及为充分显露术野而过度牵张，导致骨骼肌细胞的大量破坏和损伤，局部大量炎性细胞浸润，毒性介质释放入血;另外，手术过程中，肺血管床容积在解剖意义上的减少，肺内分流，肺循环阻力增大，肺动脉压力增高，右心功能将会发生相应的改变 [2] ，以上机制均会对心肌细胞产生严重影响，引起心肌酶的变化。
微创外科是指以最小的侵袭或损伤达到最佳外科疗效的一种新的外科技术。胸腔镜外科是近些年刚兴起的全新手术学科，它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、符合美容要求等优点，尤其现代胸腔镜使手术视野大，可窥视整个胸膜腔;荧屏显示便于手术医师的配合，加之胸腔镜设备更新换代，使医生能在胸腔镜下进行复杂的手术操作，同时缩短了手术时间 [3] 。本研究中胸腔镜手术与“小切口”开胸手术相比平均手术时间缩短20min，我们体会手术时间主要节省在开、关胸时。但我们也应认识到我们所做的手术在难度上比较简单，如果在较复杂的手术中情况就会有所不同。
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心肌酶中乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)是心脏损伤的标记物，对诊断和判断心肌损伤有特别的效用和价值。但LDH、CK除存在于心肌中外，LDH在肝脏中含量丰富，在横纹肌、肺脏及红细胞等组织中均有活性，而CK亦大量存在于横纹肌、脑内。手术创伤、大运动量锻炼、酒精中毒、高热以及某些遗传性疾病等，血中LDH、CK都会显著升高 [4] 。在“小切口”开胸手术及胸腔镜手术后，两组病人的CK、LDH值均有明显升高，但由于在“小切口”手术时骨骼肌细胞的破坏和损伤程度较大，使小切口组LDH、CK值显著高于胸腔镜组(P<0.01)，至术后第3天，两组病人CK值都已接近术前水平，而术后第1天至 第6天，两组LDH值仍高于术前水平(P<0.01)。
CK-MB有较强特异性，主要存在于心肌中，由M和B亚基组成，心肌细胞缺血、缺氧、坏死、细胞膜结构和功能改变，心肌内CK-MB可大量释放入血液。在“小切口”手术时由于骨骼肌细胞的大量破坏和损伤，局部大量炎性细胞浸润，毒性介质释放入血;加之手术过程中，肺内的分流，肺动脉压力的增高，右心功能的相应改变，均会对心肌细胞产生影响，引起手术后小切口组CK-MB值明显升高，显著高于胸腔镜组和术前水平(P<0.01)，至第3天，小切口组CK-MB值接近术前水平。
, 百拇医药
总之，从给机体造成损伤的程度看，无论是对局部肌细胞的破坏，还是对心肌细胞产生影响，胸腔镜手术均轻于“小切口”开胸手术。它符合胸部外科手术微创的发展趋势，使创伤反应向有利于机体的方面发展，达到最佳的内环境的稳定(局部及全身)，最佳的诊治效果。(本文图见封三)
参考文献
1 张平，孟宪钧.炎症反应中的毒性介质与组织损伤.国外医学·创伤与外科基本问题分册，1991，12(1):4-9.
2 Reed CE，Dormon BH，Spinale FG.Assessment of right ventricular conˉtractile performance after pulmonary resection.Ann Thorac Surg，1993，56:426-431.
3 陈鸿义，王俊.现代胸腔镜外科学，北京:人民卫生出版社，1997，88-94.
4 胡大一，黄元铸.急性冠状动脉综合征，北京:人民卫生出版社，2001，48-72.
作者单位:100730首都医科大学附属北京同仁医院胸外科
(编辑黄 杰), 百拇医药(于磊)
关键词 胸腔镜手术 “小切口”手术 心肌酶
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1451-02
Difference of myocardial enzymes in patients experiencing either VATS or SIS
Yu Lei，Ma Shan，Li Jianye，et al.
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Department of Thoracic Surgery，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing100730.
【Abstract】 Objective To investigatedifferent changes of myocardial enzymes in patients experiencing either video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)or‘small incision’surgery(SIS).Methods This study included paˉtients with benign thoracopathy of different kinds，who had operations from April，1998to March，2002at Beijing Tong Ren hospital.And they were divided into2groups:VATS Group and SIS Group.Different changes in myocardial enˉzymes were compared between patients in VATS Group and ones in SIS Group.Results The LDH level in SIS Group is significantly higher than that in VATS Group from the first day to the sixth day after operation(P<0.01)，levels of CK and CK-MB in the former is also higher than that in the latter within three days after operation apparently.Conˉclusion There are slighter effects on the cells of both skeletal and cardiac musclesin VATS Group than in SIS Group.
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Key words VATS ‘small incision’surgery myocardial enzymes
外科手术患者血中心肌酶均有变化，但由于对机体骨骼肌及心肌细胞损害程度的不同，心肌酶变化幅度也不相同，本研究通过对比胸腔镜与“小切口”手术后心肌酶的变化，来探讨胸腔镜与“小切口”手术对机体损害的轻重差异。
1 临床资料
1998年4月～2002年3月良性胸部疾病手术病人76例，随机分为两组:(1)胸腔镜组:肺大疱切除术23例，肺楔形切除术11例，年龄16～51岁(平均30.6岁)，手术平均时间52min;(2)小切口组:肺大疱切除术30例，肺楔形切除术12例，年龄18～48岁(平均33.7岁)，手术平均时间1h14min。全部病例均无心血管、肝、胆及神经系统等方面疾病。患者手术前1天、术后6h、1天、3天及6天抽取静脉血。用t检验比较两组术后心肌酶的变化情况。
, http://www.100md.com
2 方法
术前、术后用7150全自动生化分析仪检测乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)。应用德国产WOLF电视胸腔镜系统及美国外科公司内腔镜缝合切开器、圈套器等进行手术操作。全身麻醉后，双腔插管，健侧卧位，单肺通气。胸腔镜于腋中线第7肋间切口置入;操作孔分别选择在腋前线第4～5肋间和腋后线第5～6肋间。肺大疱切除后行胸膜粘连术。术后2～3天拔掉胸腔闭式引流。“小切口”开胸手术切口长度8～10cm，位于腋中线第6或7肋间。
3 结果
3.1 两组病人手术前后LDH的动态变化 见封三图1。从图1可见，手术后6h时，两组病人LDH值开始出现轻度升高，但差异无显著性(P>0.05)。术后第1天至第6天，小切口组LDH值显著高于胸腔镜组(P<0.01)，且两组LDH值均显著高于术前水平(P<0.01)。
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3.2 两组病人手术前后CK的动态变化 见封三图2。从图2可见，手术后6h内，两组病人CK值均已有明显升高，小切口组CK值显著高于胸腔镜组(P<0.01)，术后第1天两组CK值均达到最高值，但小切口组CK值仍显著高于胸腔镜组(P<0.01)。至第3天，两组病人CK值都已接近术前水平。
3.3 两组病人手术前后CK-MB的动态变化 从图3可见，手术后3天内，胸腔镜组CK-MB值升高不明显，而小切口组CK-MB值明显升高，显著高于胸腔镜组和术前水平(P<0.01)。至第3天，小切口组CK-MB值接近术前水平。
4 讨论
外科手术本身给机体造成创伤，破坏人机体内环境的稳定。炎症反应是机体对抗外来损伤、维持内环境稳定的自身保护机制。然而，严重手术创伤时，过度的炎症反应，炎症细胞活化，产生并释放各种毒性介质，后者与炎症细胞协同作用，可造成组织结构破坏和代谢紊乱，继而引起心、脑、肾等器官功能障碍 [1] 。本文从心肌酶的角度探讨“小切口”开胸手术与胸腔镜手术对横纹肌及心肌影响的情况。
, 百拇医药
在“小切口”开胸手术中，由于胸壁各层肌肉的切开和肋骨的牵拉或断裂，以及为充分显露术野而过度牵张，导致骨骼肌细胞的大量破坏和损伤，局部大量炎性细胞浸润，毒性介质释放入血;另外，手术过程中，肺血管床容积在解剖意义上的减少，肺内分流，肺循环阻力增大，肺动脉压力增高，右心功能将会发生相应的改变 [2] ，以上机制均会对心肌细胞产生严重影响，引起心肌酶的变化。
微创外科是指以最小的侵袭或损伤达到最佳外科疗效的一种新的外科技术。胸腔镜外科是近些年刚兴起的全新手术学科，它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、符合美容要求等优点，尤其现代胸腔镜使手术视野大，可窥视整个胸膜腔;荧屏显示便于手术医师的配合，加之胸腔镜设备更新换代，使医生能在胸腔镜下进行复杂的手术操作，同时缩短了手术时间 [3] 。本研究中胸腔镜手术与“小切口”开胸手术相比平均手术时间缩短20min，我们体会手术时间主要节省在开、关胸时。但我们也应认识到我们所做的手术在难度上比较简单，如果在较复杂的手术中情况就会有所不同。
, http://www.100md.com
心肌酶中乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)是心脏损伤的标记物，对诊断和判断心肌损伤有特别的效用和价值。但LDH、CK除存在于心肌中外，LDH在肝脏中含量丰富，在横纹肌、肺脏及红细胞等组织中均有活性，而CK亦大量存在于横纹肌、脑内。手术创伤、大运动量锻炼、酒精中毒、高热以及某些遗传性疾病等，血中LDH、CK都会显著升高 [4] 。在“小切口”开胸手术及胸腔镜手术后，两组病人的CK、LDH值均有明显升高，但由于在“小切口”手术时骨骼肌细胞的破坏和损伤程度较大，使小切口组LDH、CK值显著高于胸腔镜组(P<0.01)，至术后第3天，两组病人CK值都已接近术前水平，而术后第1天至 第6天，两组LDH值仍高于术前水平(P<0.01)。
CK-MB有较强特异性，主要存在于心肌中，由M和B亚基组成，心肌细胞缺血、缺氧、坏死、细胞膜结构和功能改变，心肌内CK-MB可大量释放入血液。在“小切口”手术时由于骨骼肌细胞的大量破坏和损伤，局部大量炎性细胞浸润，毒性介质释放入血;加之手术过程中，肺内的分流，肺动脉压力的增高，右心功能的相应改变，均会对心肌细胞产生影响，引起手术后小切口组CK-MB值明显升高，显著高于胸腔镜组和术前水平(P<0.01)，至第3天，小切口组CK-MB值接近术前水平。
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总之，从给机体造成损伤的程度看，无论是对局部肌细胞的破坏，还是对心肌细胞产生影响，胸腔镜手术均轻于“小切口”开胸手术。它符合胸部外科手术微创的发展趋势，使创伤反应向有利于机体的方面发展，达到最佳的内环境的稳定(局部及全身)，最佳的诊治效果。(本文图见封三)
参考文献
1 张平，孟宪钧.炎症反应中的毒性介质与组织损伤.国外医学·创伤与外科基本问题分册，1991，12(1):4-9.
2 Reed CE，Dormon BH，Spinale FG.Assessment of right ventricular conˉtractile performance after pulmonary resection.Ann Thorac Surg，1993，56:426-431.
3 陈鸿义，王俊.现代胸腔镜外科学，北京:人民卫生出版社，1997，88-94.
4 胡大一，黄元铸.急性冠状动脉综合征，北京:人民卫生出版社，2001，48-72.
作者单位:100730首都医科大学附属北京同仁医院胸外科
(编辑黄 杰), 百拇医药(于磊)