盲肠置管引流在老年人急诊左半结肠切除吻合中的应用(附15例报告)
【摘要】 目的 探讨老年人左半结肠一期切除吻合的可行性。方法 小肠结肠减压病变肠段切除吻合后由盲肠向回肠逆行置管造瘘，术后扩肛治疗15例老年左半结肠切除吻合的病人。结果 并发肺部感染5例，急性胃粘膜病变2例，无吻合口瘘无死亡病例。结论 此法有利于吻合口的愈合，可增加老年人左半结肠一期切除吻合的安全性。
关键词 老年人 结肠梗阻 造瘘
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)05-0423-02
1991年以来，我们在为65岁以上的老年人行左半结肠切除吻合时为保证吻合口的愈合，术中进行小肠和结肠减压，经盲肠向回肠逆行置管造瘘，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例，男12例，女3例;年龄65～76岁，平均68.5岁，70岁以上8例。入院诊断:低位肠梗阻，其中一典型病例术前腹部平片显示乙状结肠扩张达13cm。结肠病变:乙状结肠扭转坏死5例，成人巨结肠2例，高位直肠癌8例。术式:乙状结肠切除降结肠直肠吻合7例，左半结肠切除横结肠直肠吻合8例。
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1.2 手术经过 开腹后扩张小肠提出切口外妥加保护，查明病变。于回肠中段对系膜缘切小口分别由空肠起点和回肠末端顺序肠减压，缝闭减压口。游离乙状结肠，近端至降结肠(直肠癌则超过脾曲)，远端为乙直交界下正常肠段(直肠癌为肿瘤下缘3～5cm)。切断远端后将病变肠段移出切口外利用病变肠段的断口由近而远的将肠内容物逐次挤出。直肠癌的病例断端因肿瘤占位肠腔狭窄，须切除肿瘤段利用其上的肠管断口减压。要指出的是肿瘤性梗阻病例结肠扩张胀气非常严重，不先经乙状结肠原位戳孔置入吸引器吸出大量积液积气，很难游离和提出乙状结肠。确认结肠减压彻底后按要求范围切除病变肠段，做结肠和直肠的端端吻合。在盲肠结肠带上切小口置入内径1.2cm有侧孔的橡皮管一根，逆行放入回肠内10cm，双层荷包固定此管，皮管的另一端由相应的右下腹壁戳孔引出腹外。清洗腹腔后在吻合口旁放另一口径较小的皮管由左下腹引出 腹外。盲肠造瘘处肠壁与腹壁缝4～6针悬吊，消灭外侧腹壁与盲肠壁间的空隙。病人搬离手术台时扩肛，清除残留于吻合口远端的粪便。
1.3 术后处理及观察 术后两管分别接引流瓶持续引流，禁食，静脉维持营养，联合运用抗生素控制感染，每日扩肛2次。观察见:盲肠造瘘管术后第1天引流量为200～350ml肠液(代粪汁)，第2天减少至80～120ml，第4天为20～30ml。左下腹引流管一直无渗液。扩肛时手套上均有稀薄肠液，2～4天后还有积气。
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2 结果
本组术后有5例发生肺部感染，2例发生急性胃粘膜病变，病情曾一度凶险，幸能在4～6天陆续恢复通气，缓和了治疗压力。其余病人6～8天下床活动，停止扩肛，进食流汁。造瘘管5天后即无引流液，1周拔除造瘘管。吻合口旁引流管2周拔除，引流口均在拔管后3～5天愈合。全组术后恢复顺利，无1例发生吻合口瘘。
3 讨论
老年人因肠梗阻来诊的病例并不少见，其中不少肠梗阻是由肿瘤隐蔽发展而造成[1] 。由于老年人各主要脏器功能减退，甚至有的器官已达到功能不全的临界状态，使得对老年人的手术相当谨慎。早就有报道认为由于老年人肺储备机能下降，术后肺部并发症的发生率比其他人高4倍 [2] 。本组5例(33.3%)出现肺部感染已非意外。结肠壁薄，血运差，内容物含大量细菌，急诊状态下手术具有很大的困难和风险。术中结肠灌洗的方法运用于临床使术前肠道准备不良的病人实现了病变一期切除，结肠对端吻合 [3] 。后来经改进灌洗方法出现了左半结肠一期切除吻合获得成功的报道 [4] 。但对老年人，吻合口
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的愈合能力仍然令人担心。做到肠道空虚，肠管血供良好，无张力吻合，特别是保护好边缘动脉不受牵拉扭曲是完成此种吻合的基本要求。回顾我们在做肠梗阻手术时的观察，扩张肠段减压后肠腔内仍会产生少量渗液。由此我们想到结肠梗阻，尤其是肿瘤环形狭窄所造成的梗阻，结肠小肠胀气非常严重，减压后整个肠腔内产生的渗液包括减压未净的肠内容物应不在少数。若能将这些物质在吻合口前方引出体外，再加上在吻合口后方扩肛减压，操作虽不复杂，但对吻合口的愈合应该有益。事后观察，本组8例术后第1天造瘘管的引流液>250ml，证明造瘘管对吻合口前方来的肠内容物确实起了重要的引流作用。配合扩肛使远端直肠内的少量渗液和积气排出，从而保证了吻合口在无压力状态下安全愈合。正是根本上解决了患者的这一主要矛盾，才有可能使病人渡过肺部感染和急性胃粘膜病变的艰险时期。
为结肠梗阻行小肠切开减压的机制和方法有学者已做过阐述 [5] 。另外还有经阑尾开口置管减压的报告 [6] 。我们一开始就选择经盲肠向回肠逆行置管是考虑到:①可置入口径较大的引流管，且推进方便。②盲肠位置相对固定，造瘘管与右下侧腹壁悬吊固定并缝闭空隙后不易形成内疝。 吻合口旁引流管保留2周属坚持引流要放过危险期的原则 [7] 。本组不做肠灌洗是考虑到老年人的耐受性，减压一旦达到目的则尽量缩短手术时间。不足之处是由于操作困难，未能达到肿瘤病人的先结扎血管后游离肠段的要求，对预后可能有一定影响，尚需继续探讨、改进。
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参考文献
1 金国祥，曲乐丰，于恩达，等.老年人大肠癌并急性肠梗阻的外科治疗.大肠肛门病外科杂志，2002，8:163.
2 罗宝存.手术后的肺部并发症.实用外科杂志，1983，3:271.
3 唐伟松，董汉源.术中结肠灌洗在结肠梗阻手术中的应用.实用外科杂志，1988，8:656.
4 李国江.一期切除吻合治疗左半结肠癌性梗阻.腹部外科，1999，12:130.
5 喻德洪，朱雄文.结肠手术的失误与并发症.普外基础与临床杂志，1996，3:229.
6 杨培民.急诊左半结肠切除一期吻合术探讨.腹部外科，1998，11:268.
7 夏惠生.论低位结肠梗阻急诊一期切除吻合术.实用外科杂志，1988，8:1.
(收稿日期:2003-03-04) (编辑使 臻), http://www.100md.com(杨显俊)
关键词 老年人 结肠梗阻 造瘘
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)05-0423-02
1991年以来，我们在为65岁以上的老年人行左半结肠切除吻合时为保证吻合口的愈合，术中进行小肠和结肠减压，经盲肠向回肠逆行置管造瘘，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例，男12例，女3例;年龄65～76岁，平均68.5岁，70岁以上8例。入院诊断:低位肠梗阻，其中一典型病例术前腹部平片显示乙状结肠扩张达13cm。结肠病变:乙状结肠扭转坏死5例，成人巨结肠2例，高位直肠癌8例。术式:乙状结肠切除降结肠直肠吻合7例，左半结肠切除横结肠直肠吻合8例。
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1.2 手术经过 开腹后扩张小肠提出切口外妥加保护，查明病变。于回肠中段对系膜缘切小口分别由空肠起点和回肠末端顺序肠减压，缝闭减压口。游离乙状结肠，近端至降结肠(直肠癌则超过脾曲)，远端为乙直交界下正常肠段(直肠癌为肿瘤下缘3～5cm)。切断远端后将病变肠段移出切口外利用病变肠段的断口由近而远的将肠内容物逐次挤出。直肠癌的病例断端因肿瘤占位肠腔狭窄，须切除肿瘤段利用其上的肠管断口减压。要指出的是肿瘤性梗阻病例结肠扩张胀气非常严重，不先经乙状结肠原位戳孔置入吸引器吸出大量积液积气，很难游离和提出乙状结肠。确认结肠减压彻底后按要求范围切除病变肠段，做结肠和直肠的端端吻合。在盲肠结肠带上切小口置入内径1.2cm有侧孔的橡皮管一根，逆行放入回肠内10cm，双层荷包固定此管，皮管的另一端由相应的右下腹壁戳孔引出腹外。清洗腹腔后在吻合口旁放另一口径较小的皮管由左下腹引出 腹外。盲肠造瘘处肠壁与腹壁缝4～6针悬吊，消灭外侧腹壁与盲肠壁间的空隙。病人搬离手术台时扩肛，清除残留于吻合口远端的粪便。
1.3 术后处理及观察 术后两管分别接引流瓶持续引流，禁食，静脉维持营养，联合运用抗生素控制感染，每日扩肛2次。观察见:盲肠造瘘管术后第1天引流量为200～350ml肠液(代粪汁)，第2天减少至80～120ml，第4天为20～30ml。左下腹引流管一直无渗液。扩肛时手套上均有稀薄肠液，2～4天后还有积气。
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2 结果
本组术后有5例发生肺部感染，2例发生急性胃粘膜病变，病情曾一度凶险，幸能在4～6天陆续恢复通气，缓和了治疗压力。其余病人6～8天下床活动，停止扩肛，进食流汁。造瘘管5天后即无引流液，1周拔除造瘘管。吻合口旁引流管2周拔除，引流口均在拔管后3～5天愈合。全组术后恢复顺利，无1例发生吻合口瘘。
3 讨论
老年人因肠梗阻来诊的病例并不少见，其中不少肠梗阻是由肿瘤隐蔽发展而造成[1] 。由于老年人各主要脏器功能减退，甚至有的器官已达到功能不全的临界状态，使得对老年人的手术相当谨慎。早就有报道认为由于老年人肺储备机能下降，术后肺部并发症的发生率比其他人高4倍 [2] 。本组5例(33.3%)出现肺部感染已非意外。结肠壁薄，血运差，内容物含大量细菌，急诊状态下手术具有很大的困难和风险。术中结肠灌洗的方法运用于临床使术前肠道准备不良的病人实现了病变一期切除，结肠对端吻合 [3] 。后来经改进灌洗方法出现了左半结肠一期切除吻合获得成功的报道 [4] 。但对老年人，吻合口
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的愈合能力仍然令人担心。做到肠道空虚，肠管血供良好，无张力吻合，特别是保护好边缘动脉不受牵拉扭曲是完成此种吻合的基本要求。回顾我们在做肠梗阻手术时的观察，扩张肠段减压后肠腔内仍会产生少量渗液。由此我们想到结肠梗阻，尤其是肿瘤环形狭窄所造成的梗阻，结肠小肠胀气非常严重，减压后整个肠腔内产生的渗液包括减压未净的肠内容物应不在少数。若能将这些物质在吻合口前方引出体外，再加上在吻合口后方扩肛减压，操作虽不复杂，但对吻合口的愈合应该有益。事后观察，本组8例术后第1天造瘘管的引流液>250ml，证明造瘘管对吻合口前方来的肠内容物确实起了重要的引流作用。配合扩肛使远端直肠内的少量渗液和积气排出，从而保证了吻合口在无压力状态下安全愈合。正是根本上解决了患者的这一主要矛盾，才有可能使病人渡过肺部感染和急性胃粘膜病变的艰险时期。
为结肠梗阻行小肠切开减压的机制和方法有学者已做过阐述 [5] 。另外还有经阑尾开口置管减压的报告 [6] 。我们一开始就选择经盲肠向回肠逆行置管是考虑到:①可置入口径较大的引流管，且推进方便。②盲肠位置相对固定，造瘘管与右下侧腹壁悬吊固定并缝闭空隙后不易形成内疝。 吻合口旁引流管保留2周属坚持引流要放过危险期的原则 [7] 。本组不做肠灌洗是考虑到老年人的耐受性，减压一旦达到目的则尽量缩短手术时间。不足之处是由于操作困难，未能达到肿瘤病人的先结扎血管后游离肠段的要求，对预后可能有一定影响，尚需继续探讨、改进。
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参考文献
1 金国祥，曲乐丰，于恩达，等.老年人大肠癌并急性肠梗阻的外科治疗.大肠肛门病外科杂志，2002，8:163.
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4 李国江.一期切除吻合治疗左半结肠癌性梗阻.腹部外科，1999，12:130.
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6 杨培民.急诊左半结肠切除一期吻合术探讨.腹部外科，1998，11:268.
7 夏惠生.论低位结肠梗阻急诊一期切除吻合术.实用外科杂志，1988，8:1.
(收稿日期:2003-03-04) (编辑使 臻), http://www.100md.com(杨显俊)