中西医结合治疗SARS的历程回顾与展望
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)12-1848-02
2002年年底，我国广东省报告了多例原因不明的致命性呼吸道疾病病例，随后越南、加拿大和香港等30多个国家和地区相继报告了在家庭成员和医务人员中传播严重发热性呼吸系统疾病，其中疫情以中国大陆、中国香港为重 [1] 。其传染性强，死亡率高。2003年2月末，美国疾病预防和控制中心(CDC)将该综合征命名为“严重急性呼吸综合征(SARS)”。从2003年3月开始，全球共同努力，以了解该病的病因和防治。SARS患者的临床表现为发热、干咳、呼吸困难、头痛和低氧血症;典型的实验室检查是淋巴细胞减少，主要是CD4 + 、CD8 + 细胞的减少;由肺泡损伤所致的进行性呼吸衰竭而导致死亡。最新研究证实，SARS的病原体是一种新型的冠状病毒 [2] 。
SARS传染性强，病情较重，进展快，危害大。截至北京时间2003年6月20日20时，全球累计非典患者8461例，死亡804例，平均病死率为9.5% [3] 。截至2003年6月21日10时，全国内地累计报告非典型肺炎病例5326例，死亡347例;北京市累计收治SARS病例2521例，死亡191例 [4] 。目前我国及世界其他地区的SARS疫情已经得到控制。
, 百拇医药
在抗击SARS这场没有硝烟的战争中，我们应用中西医结合方法治疗SARS，取得了较为满意的效果。现就中西医结合方法治疗SARS的历程回顾与展望如下。
1 第一阶段:抓主要病理环节，尽快降低病死率
4月中旬，由于北京市SARS患者迅速增加，我院于4月19日晚接到命令派医疗队进驻胸科医院，并于当天开始接收病人。起初对于SARS的治疗还不十分了解，死亡率较高。因此，我们开始采取中西医结合方法治疗SARS。
我们对胸科医院收治病人的临床特点进行了仔细分析:高烧、呼吸困难，低氧血症占80%以上，胸片多为多片阴影，血清酶高，个别肝功异常，血常规中淋巴细胞绝对计数低;对病房死亡病例原因进行了分析;3例中2例为猝死，1例为呼吸衰竭;并借鉴了兄弟医院的病理检查结果:主要为肺Ⅰ型肺泡上皮细胞大量坏死，Ⅱ型上皮细胞增生，纤维化明显，且全身淋巴结见有出血、坏死等。根据这些资料，进行研究讨论，一致认为面对如此形势，SARS如此广泛的病理损害，首先应抓住主要环节，如呼吸衰竭、免疫系统损害、心肌损伤，尽快将死亡率降下来。因此，研究制定了一套初步的中西医结合治疗方案，即:在西药及无创正压给氧综合治疗的基础上，制定了清热解毒，调节免疫，活血化瘀并兼通腑的中药复方。用于25例SARS患者的治疗，起到了稳定SARS患者病情的作用。
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2 第二阶段:中西医结合治疗SARS临床试验研究
在第一阶段中西医结合治疗SARS初步经验的基础上，我们参加了国家科技部十五攻关课题“中西医治疗非典临床疗效研究”，将60例SARS患者随机分成中西医结合组(31例)和西药组(29例)，进入了符合循证医学要求的前瞻性临床试验研究阶段。
西药组治疗包括糖皮质激素、氧疗、抗病毒、免疫调节剂、营养支持、抗生素以及心理治疗等。中西医结合组在上述西药治疗同时，配合应用中药，每日1剂。其中以高热为主者，治以清热解毒，疏风宣肺，药用:炙麻黄5g，杏仁12g，生石膏45g，知母10g，双花15g，连翘12g，炒栀子12g，黄芩12g，苏叶10g，茵陈15g，葛根15g，太子参15g。以咳喘为主者，治以清化湿热，宣泄气机，活血化瘀，药用西洋参15g，麦冬10g，五味子10g，山萸肉12g，葶苈子15g，紫菀15g，杷叶12g，地龙12g，丹参12g，赤芍12g，双花8g，黄芪10g，瓜蒌皮15g。进入恢复期者，治以益气健脾，生津，药用:太子参15g，麦冬15g，沙参15g，炒白术15g，炙杷叶15g，砂仁6g，焦三仙30g，生黄芪15g，葛根15g，丹参15g，陈皮6g，黄精15g。
, 百拇医药
结果表明，应用中西医结合方法治疗SARS，有利于提高患者的血氧分压，减少激素用量，促进病情的恢复。(1)中西医结合治疗方法能够改善血氧饱和度:给药前，中西组和西药组氧饱和度分别为87.3%和84%;给药后，血氧饱和度均上升，但中西组上升较显著，到给药第7天，中西组和西药组血氧饱和度分别为98%和93%。(2)降低氧饱和度恢复天数:中西医结合组为3～7天，西药组为10～15天。(3)促进肺炎的完全吸收:中西医结合组为30例，西药组为26例。(4)缩短脱离呼吸机天数:中西医结合组为6～8天，西药组>15天。(5)减少并发症发生例数:中西医结合组为2例，西药组为5例。(6)缩短激素减量天数:中西医结合组为5～7天，西药组为10～20天。
3 第三阶段:康复期SARS患者的中西医结合治疗
随着SARS疫情的控制，大量的患者走出医院，走向社会。我们认为，对于SARS这种人类尚未完全认知的疾病，尚存在着艰巨性和复杂性，如对其病原学、流行病学、传播途径、治疗、疫苗等仍有大量的工作要做。特别是近期，在临床中观察到，在SARS患者度过急性期后，症状消失，X线胸片炎症已完全吸收后，经CT检查，仍然有近50%病人肺野中有大片病变影，提示有渗出及纤维增生。
, 百拇医药
例如，在我们诊治的SARS患者中，1例23岁重症SARS女患者，经抢救治疗，体温已经完全正常，胸片炎症已完全吸收，达到了现行的出院标准，但胸部CT检查显示两肺野仍有大片状影，提示存在着渗出及纤维增生等病变。10%左右的患者胸部CT提示有肺纤维增生，甚至肺纤维化。因此，我们认为，SARS患者在急性期后尚存在一个康复期。
国外学者对SARS的研究亦发现，SARS是一种进展较快的疾病，通常在接触后4天内发病，3天内发展为肺炎。一些患者出现短暂的心脏问题，呼吸问题存在时间较长，发病8周后患者仍有气急，很多患者患创伤后应激障碍，并有严重的心理和情感问题。由于炎症长期存在，生存患者恢复缓解，可能需2个月 [5，6] 。
因此，进入康复期的患者，其呼吸系统、免疫系统功能恢复如何?还存在什么问题、如何处理?以及急性期各种疗法的远期效应评价(如抗病毒药、糖皮质激素治疗对SARS病人的远期影响)，目前尚缺乏系统观察，缺乏循证医学的支持。尤其是肺损伤的追踪观察治疗，对恢复患者肺功能，保证生活工作质量具有十分重要的意义。
, 百拇医药
目前，我们根据SARS的特点，启动了SARS患者康复期肺间质纤维化中西医结合的研究工作。我们将对康复期SARS进行常规检查(血常规、胸片检查等)、肺功能检查(普通通气、脉冲振荡、弥散功能、运动心肺功能等)、肺纤维化检查(胸部CT检查以及血清学指标检测)以及特异性抗体检测(血清IgG、IgM检测)等，筛选肺纤维增生和肺纤维化患者，应用中西医结合方法进行对照研究，促进患者的痊愈。
该研究具有一定的工作基础，我们从生化和病理方面研究了中药复方861对博莱霉素所致大鼠肺间质纤维化模型的干预作用，结果显示其具有减轻肺间质纤维化，改善肺病理改变，降低血清层粘连蛋白(LN)、透明质酸(HA)、Ⅲ型胶原(PⅢP)的作用，为SARS患者肺间质纤维增生及纤维化的治疗提供了实验依据。
目前，我们已经对60例康复期SARS患者进行相关的检查和治疗，该项研究工作将在明年结束，能够为SARS患者的康复积累经验。
, 百拇医药 SARS是一个人类尚未完全认知的疾病，应用中西医结合方法治疗SARS的阶段性成果，展示了中西医结合治疗SARS的优势与特色和中西医结合的疗效。当然，中西医结合方法治疗SARS尚需进一步积累经验，我们相信，中西医结合方法能够为人类战胜SARS做出贡献。
参考文献
1 Cumulative Number of Reported Probable Cases of Severe Acute Respiˉratory Syndrome(SARS).May14，2003，available at http://www.who.int/csr/sars/country/2003-05-13/en/.
2 Coronavirus never before seen in humans is the cause of SARS.April16，2003，available at http://www.who.int/csr/sarsarchive/2003-04-16/en/.
, 百拇医药
3 世卫组织:全球20日没有新非典患者累计8461人.http://news.sina.com.cn/w/2003-06-21/1853248084s.shtml
4 卫生部6月21日通报全国内地非典型肺炎最新疫情.http://news.sina.com.cn/c/2003-06-1/16291202100.shtml.
5 Monica Abendano，Peter Derkach，Susa Swan.Clinical course and manˉagement
of SARS in healthcare workers inToronto:a case series.CMAJ.June，24，2003，168(13):1649-1660.
6 Study offers first picture of effects of SARS.CTV.ca News Staff.http://www.ctv.ca/servlet/Article News/story/CTV News/1054169642234-63/?hub=Healt.
作者单位:100050首都医科大学附属北京友谊医院感染暨急救医学科
(编辑 李年令), 百拇医药(阴赤)
2002年年底，我国广东省报告了多例原因不明的致命性呼吸道疾病病例，随后越南、加拿大和香港等30多个国家和地区相继报告了在家庭成员和医务人员中传播严重发热性呼吸系统疾病，其中疫情以中国大陆、中国香港为重 [1] 。其传染性强，死亡率高。2003年2月末，美国疾病预防和控制中心(CDC)将该综合征命名为“严重急性呼吸综合征(SARS)”。从2003年3月开始，全球共同努力，以了解该病的病因和防治。SARS患者的临床表现为发热、干咳、呼吸困难、头痛和低氧血症;典型的实验室检查是淋巴细胞减少，主要是CD4 + 、CD8 + 细胞的减少;由肺泡损伤所致的进行性呼吸衰竭而导致死亡。最新研究证实，SARS的病原体是一种新型的冠状病毒 [2] 。
SARS传染性强，病情较重，进展快，危害大。截至北京时间2003年6月20日20时，全球累计非典患者8461例，死亡804例，平均病死率为9.5% [3] 。截至2003年6月21日10时，全国内地累计报告非典型肺炎病例5326例，死亡347例;北京市累计收治SARS病例2521例，死亡191例 [4] 。目前我国及世界其他地区的SARS疫情已经得到控制。
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在抗击SARS这场没有硝烟的战争中，我们应用中西医结合方法治疗SARS，取得了较为满意的效果。现就中西医结合方法治疗SARS的历程回顾与展望如下。
1 第一阶段:抓主要病理环节，尽快降低病死率
4月中旬，由于北京市SARS患者迅速增加，我院于4月19日晚接到命令派医疗队进驻胸科医院，并于当天开始接收病人。起初对于SARS的治疗还不十分了解，死亡率较高。因此，我们开始采取中西医结合方法治疗SARS。
我们对胸科医院收治病人的临床特点进行了仔细分析:高烧、呼吸困难，低氧血症占80%以上，胸片多为多片阴影，血清酶高，个别肝功异常，血常规中淋巴细胞绝对计数低;对病房死亡病例原因进行了分析;3例中2例为猝死，1例为呼吸衰竭;并借鉴了兄弟医院的病理检查结果:主要为肺Ⅰ型肺泡上皮细胞大量坏死，Ⅱ型上皮细胞增生，纤维化明显，且全身淋巴结见有出血、坏死等。根据这些资料，进行研究讨论，一致认为面对如此形势，SARS如此广泛的病理损害，首先应抓住主要环节，如呼吸衰竭、免疫系统损害、心肌损伤，尽快将死亡率降下来。因此，研究制定了一套初步的中西医结合治疗方案，即:在西药及无创正压给氧综合治疗的基础上，制定了清热解毒，调节免疫，活血化瘀并兼通腑的中药复方。用于25例SARS患者的治疗，起到了稳定SARS患者病情的作用。
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2 第二阶段:中西医结合治疗SARS临床试验研究
在第一阶段中西医结合治疗SARS初步经验的基础上，我们参加了国家科技部十五攻关课题“中西医治疗非典临床疗效研究”，将60例SARS患者随机分成中西医结合组(31例)和西药组(29例)，进入了符合循证医学要求的前瞻性临床试验研究阶段。
西药组治疗包括糖皮质激素、氧疗、抗病毒、免疫调节剂、营养支持、抗生素以及心理治疗等。中西医结合组在上述西药治疗同时，配合应用中药，每日1剂。其中以高热为主者，治以清热解毒，疏风宣肺，药用:炙麻黄5g，杏仁12g，生石膏45g，知母10g，双花15g，连翘12g，炒栀子12g，黄芩12g，苏叶10g，茵陈15g，葛根15g，太子参15g。以咳喘为主者，治以清化湿热，宣泄气机，活血化瘀，药用西洋参15g，麦冬10g，五味子10g，山萸肉12g，葶苈子15g，紫菀15g，杷叶12g，地龙12g，丹参12g，赤芍12g，双花8g，黄芪10g，瓜蒌皮15g。进入恢复期者，治以益气健脾，生津，药用:太子参15g，麦冬15g，沙参15g，炒白术15g，炙杷叶15g，砂仁6g，焦三仙30g，生黄芪15g，葛根15g，丹参15g，陈皮6g，黄精15g。
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结果表明，应用中西医结合方法治疗SARS，有利于提高患者的血氧分压，减少激素用量，促进病情的恢复。(1)中西医结合治疗方法能够改善血氧饱和度:给药前，中西组和西药组氧饱和度分别为87.3%和84%;给药后，血氧饱和度均上升，但中西组上升较显著，到给药第7天，中西组和西药组血氧饱和度分别为98%和93%。(2)降低氧饱和度恢复天数:中西医结合组为3～7天，西药组为10～15天。(3)促进肺炎的完全吸收:中西医结合组为30例，西药组为26例。(4)缩短脱离呼吸机天数:中西医结合组为6～8天，西药组>15天。(5)减少并发症发生例数:中西医结合组为2例，西药组为5例。(6)缩短激素减量天数:中西医结合组为5～7天，西药组为10～20天。
3 第三阶段:康复期SARS患者的中西医结合治疗
随着SARS疫情的控制，大量的患者走出医院，走向社会。我们认为，对于SARS这种人类尚未完全认知的疾病，尚存在着艰巨性和复杂性，如对其病原学、流行病学、传播途径、治疗、疫苗等仍有大量的工作要做。特别是近期，在临床中观察到，在SARS患者度过急性期后，症状消失，X线胸片炎症已完全吸收后，经CT检查，仍然有近50%病人肺野中有大片病变影，提示有渗出及纤维增生。
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例如，在我们诊治的SARS患者中，1例23岁重症SARS女患者，经抢救治疗，体温已经完全正常，胸片炎症已完全吸收，达到了现行的出院标准，但胸部CT检查显示两肺野仍有大片状影，提示存在着渗出及纤维增生等病变。10%左右的患者胸部CT提示有肺纤维增生，甚至肺纤维化。因此，我们认为，SARS患者在急性期后尚存在一个康复期。
国外学者对SARS的研究亦发现，SARS是一种进展较快的疾病，通常在接触后4天内发病，3天内发展为肺炎。一些患者出现短暂的心脏问题，呼吸问题存在时间较长，发病8周后患者仍有气急，很多患者患创伤后应激障碍，并有严重的心理和情感问题。由于炎症长期存在，生存患者恢复缓解，可能需2个月 [5，6] 。
因此，进入康复期的患者，其呼吸系统、免疫系统功能恢复如何?还存在什么问题、如何处理?以及急性期各种疗法的远期效应评价(如抗病毒药、糖皮质激素治疗对SARS病人的远期影响)，目前尚缺乏系统观察，缺乏循证医学的支持。尤其是肺损伤的追踪观察治疗，对恢复患者肺功能，保证生活工作质量具有十分重要的意义。
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目前，我们根据SARS的特点，启动了SARS患者康复期肺间质纤维化中西医结合的研究工作。我们将对康复期SARS进行常规检查(血常规、胸片检查等)、肺功能检查(普通通气、脉冲振荡、弥散功能、运动心肺功能等)、肺纤维化检查(胸部CT检查以及血清学指标检测)以及特异性抗体检测(血清IgG、IgM检测)等，筛选肺纤维增生和肺纤维化患者，应用中西医结合方法进行对照研究，促进患者的痊愈。
该研究具有一定的工作基础，我们从生化和病理方面研究了中药复方861对博莱霉素所致大鼠肺间质纤维化模型的干预作用，结果显示其具有减轻肺间质纤维化，改善肺病理改变，降低血清层粘连蛋白(LN)、透明质酸(HA)、Ⅲ型胶原(PⅢP)的作用，为SARS患者肺间质纤维增生及纤维化的治疗提供了实验依据。
目前，我们已经对60例康复期SARS患者进行相关的检查和治疗，该项研究工作将在明年结束，能够为SARS患者的康复积累经验。
, 百拇医药 SARS是一个人类尚未完全认知的疾病，应用中西医结合方法治疗SARS的阶段性成果，展示了中西医结合治疗SARS的优势与特色和中西医结合的疗效。当然，中西医结合方法治疗SARS尚需进一步积累经验，我们相信，中西医结合方法能够为人类战胜SARS做出贡献。
参考文献
1 Cumulative Number of Reported Probable Cases of Severe Acute Respiˉratory Syndrome(SARS).May14，2003，available at http://www.who.int/csr/sars/country/2003-05-13/en/.
2 Coronavirus never before seen in humans is the cause of SARS.April16，2003，available at http://www.who.int/csr/sarsarchive/2003-04-16/en/.
, 百拇医药
3 世卫组织:全球20日没有新非典患者累计8461人.http://news.sina.com.cn/w/2003-06-21/1853248084s.shtml
4 卫生部6月21日通报全国内地非典型肺炎最新疫情.http://news.sina.com.cn/c/2003-06-1/16291202100.shtml.
5 Monica Abendano，Peter Derkach，Susa Swan.Clinical course and manˉagement
of SARS in healthcare workers inToronto:a case series.CMAJ.June，24，2003，168(13):1649-1660.
6 Study offers first picture of effects of SARS.CTV.ca News Staff.http://www.ctv.ca/servlet/Article News/story/CTV News/1054169642234-63/?hub=Healt.
作者单位:100050首都医科大学附属北京友谊医院感染暨急救医学科
(编辑 李年令), 百拇医药(阴赤)