加强医学伦理化建设的思考
面对全面建设小康社会，人民群众的精神文化需求不断增长，法制意识、公平意识不断增强，给卫生职业道德建设提出了更高要求。受到世界范围内各种思想文化的渗透冲击，卫生队伍的职业道德建设还存在许多新情况、新问题和新的矛盾。因此，必须适应形势发展的要求，抓住有利时机，积极探索新形势下卫生职业道德建设新途径。如何运用医学伦理学的原理、观点和方法来指导卫生队伍职业道德建设的具体实践，更好地协调卫生单位与职工、与患者、与社会三方关系，是当前职业道德建设工作中的重要内容和新的课题。
1 当前卫生职业道德中存在的主要医学伦理问题
1.1 卫生队伍缺乏医学伦理观 随着社会经济的发展，人民群众对公开、公正、公平以及自身人权的维护意识不断增强，一方面给卫生法学的建设带来了深刻的思考，另一方面，对于我们的医学伦理建设也受到了深刻的促动。对患方疾病本身的重视以及对患方人格的尊重，成为社会以及群众普遍关注的热点。而我们的卫生队伍，在科学技术迅猛发展的科学潮涌里，存在着更加重视自身技术水平的修炼，更加重视针对疾病治疗的现象，把病人本身从疾病的症状中剔除，使疾病与病人分离浮游，于是，忽视了从医学伦理角度来处理病人。说到底，对于“病人”这个词，我们过分地强调了修饰词“病”，而忽视了主语“人”，停留在以疾病为中心的生物医学模式时期，还没有真正树立起完整的以病人为中心的观念，卫生队伍在提供技术服务时的医学伦理观不够强，与现代生物—社会—心理医学模式的要求差距很大，就形成了一对突出的矛盾。
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1.2 医学技术伦理矛盾的形成 由于患者对医学信息的缺乏，医患双方在医疗活动过程中存在着现实的不平等性，往往医方处于主动支配地位，而患方处于被动服从地位。现在，随着人们对医学知识认识的加深，特别是一些高智力的患方群体形成，他们往往希望自己能够参与医疗计划与手段的选择，而医务人员习惯了主导地位的角色，因而导致对患者知情选择权问题的认识上，医患双方有两种不同的理解。在知情权的选择上，从卫生人员角度讲，认为医学是一门较深的技能学问，一时无法跟没有医学基础知识的患方讲清楚，且有些技术方案对患方很难三言两语解释，所以，开方下药、实施手术等过程中，都不允许患方有任何的选择，技术服务的提供受技术信息的影响，无法避免强迫性的存在。从患方角度来讲，对自己病的了解是自身权利，受自己医学信息短缺的限制，无法对自己的治疗进行选择，因此，医生开方就拿药，医生开刀就签字，永远做不到自主选择，内心存在对医务人员技术上的怀疑，一旦出现诊治效果不明显、治疗失效，就会由对医生技术的怀疑演变为对医务人员职业道德的怀疑，医患双方技术上的不平等性导致形成了一对突出的技术伦理矛盾。
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1.3 非技术原因医学伦理矛盾的形成 医患双方除了医 疗技术活动为架构外，还有语言交流、非技术的行为交流、服务态度、工作作风、心理沟通、社会交往等诸多公民基本道德及职业道德的内容，这也是群众对卫生队伍职业道德评价的基本出发点，由于医学的专业性较强，因此，人们对于医务人员职业道德的评价往往不是来源于对其技术水平的总体印象，却恰恰相反，从多年来开展的社会性卫生职业道德评价结果来看，卫生行风问题反映最强烈的往往不是技术水平低的医院，而是集中在某些技术水平排位在前的医院中，由于这些医院代表着整个地区的卫生行业形象，因此，结果显示卫生行风评价满意度不高。
2 医学伦理建设对卫生队伍的职业道德要求
2.1 仁爱救人的道德要求 医疗卫生服务的目的是救死扶伤，祖国医学一贯提倡“仁爱救人”，孙思邈在《大医精诚》内一贯强调伦理道德的思想，指出“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”，这种思想在现代科学技术突飞猛进发展的今天，仍然是对各类医务人员的根本要求。
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2.2 规范诊疗的服务要求 医务人员在医疗过程中要严密遵守各项操作规范，为患者提供标准、规范的技术服务，要按照技术应用的最优化、治疗效果的最大化、病人支付价格的最小化原则，对病人开展优质、低耗、高效的诊治活动，在整个医疗活动过程中充分体现技术的规范、收取费用的规范、合理用药的规范，达到为病人解除病痛的效果。
2.3 社会通行的法制要求 医疗卫生活动中各方关系的调和，跟其他关系一样，也需要法制调和。除了国内基本的法律以及国际惯用的一些法律法规以外，医疗卫生活动专项法律目前已经有《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《传染病防治法》、《职业病防治法》等。近年来，由于医疗问题、公共卫生体制改革问题，出现在医疗活动、公共卫生服务活动中投诉因为群众的法律意识逐步加强而不断增加，有些关系又涉及法律，随着社会法制化建设进程加快，法制对卫生队伍的伦理道德要求不可忽视。
2.4 严谨细致的作风要求 医务人员服务的对象是生命个体或者群体，生命的一次性决定了我们必须养成严谨细致的工作作风，不允许在医疗过程中出现任何差错，必须时刻保持整个医疗过程的各个环节具有高度的安全性，选择有效的治疗方案，避免出现不良健康结果，这是最基本的要求。
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2.5 精益求精的技术要求 在学术与技术上应该积极进取，不断探索和开展新的医学科学技术，尊重科学，准确掌握适应证，在技术上不断开拓创新，不断提高技术水平，努力攻克各类疑难杂症，为病人解除疾病之苦。
2.6 健康面前人人平等的公平要求 不论患者处于何地位、何身份，不论性别、老幼、贫富，在健康权利面前，他们是平等的，医务人员必须以此为出发点，一视同仁，使患者享受应有的权利。
3 当前加强卫生队伍医学伦理化建设的主要实施方式
对卫生队伍实施医学伦理化管理，主要抓住以下4个环节。
3.1 建立医学伦理化管理机制，构建良好的管理环境 这项工作要有序推进，必须有良好的机制作保障，首先要以人为本，建立健全坚强的组织领导机制，一方面实行分级管理，突出党员责任区的目标管理，党政工团形成合力。另一方面对广大医务人员要以激励为前提，在单位人事、分配制度改革、职务晋升、职称评定、年度考核、评选先进、经济目标考核等工作中注重对医务人员医学伦理化管理，注入相关考核内容，实行伦理化管理“一票否决”制度，增强医务人员的伦理化意识，使伦理化管理深入、有效。其次要建立一支医学伦理化管理的队伍，管理层的医学伦理学知识水平直接影响到整个单位的职业道德建设的决策指挥系统，加强管理层医学伦理学教育，使他们掌握相关知识，提高理论水平，在工作中自觉注入医学伦理学观念的指导，加强职业道德建设领导决策的科学性、系统性。
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3.2 明确医学伦理化建设内容，促进管理的科学化、规范化 一要理顺医学伦理化建设的范围。医学伦理管理的重要内容之一就是卫生职业道德，从狭义的角度来看，卫生职业道德规范主要体现在医务人员的思想品德、服务态度、服务语言、服务效果、医德医风查房、医德医风的评价、医德医风考核等方面;从广义角度来看，医疗卫生单位的各项行政规章制度、技术操作规范、服务流程、诊治能力与水平、医疗质量控制指标、经济效益、社会效益的实现等，都与职业道德的具体规范相互渗透、相互牵制，形成了医学伦理学的重要内容，因此，开展医学伦理化管理，要充分考虑上述因素，体现医学伦理化管理的全面性、规范性、制度性。二要注重对社会道德范畴及技术范畴医学伦理学的理论研究，伦理化管理必须不断创新模式，创新内容。一方面，社会道德主要来自于市场经济的发展过程，医务人员传统价值观受到冲击，思想从过去的单一化开始转向复杂化，经济成分大于单纯的道德成分，这一范畴的伦理化管理研究是当前的重要课题。另一方面，基因工程等医学技术的发展也带来一系列伦理化问题，我们需要融合前沿科技、学术进展、社会学方法等相关内容，在医疗技术发展的同时，研究医学伦理化管理中的新课题，使这项管理更加贴近医务人员的思想实际，贴近医学发展的实际，达到道德与技术的融合，使医学伦理化管理具有现实性、前瞻性。
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3.3 加强医学伦理化系统教育，提高卫生队伍的职业道德素质 抓好教育与培训是实施医学伦理化管理的基础。一要坚持正确的一元化价值观教育。价值观体系是支撑个人乃至社会精神领域的基本内容，现代社会的价值观受到西方思想文化的影响，整个社会出现缤彩纷呈的价值观，同时，每一个体价值观也受主流价值观、现实社会理想、个人价值的实现等诸多因素的影响，出现不同的个人信仰、职业观念、生活理想、事业精神、处世方式等，给我们的伦理化教育带来新的课题。但是，在医学伦理化管理的教育中，一定要坚持主流价值观的教育，实行一元化导向，坚持开展共产主义、社会主义、集体主义、爱国主义教育，开展传统美德和 公民基本道德教育，以一元化主流价值观为主导，引导医务人员树立正确的人生观、世界观、价值观，在医疗卫生单位形成主流价值观文化。二要开展医德教育，医德教育是培养和塑造医务人员高尚情操、优秀品质、良好形象的重要途径，要根据医德教育特点，坚持循序渐进的原则，以《医务人员职业道德规范》、医德责任、医德纪律等为基本内容，对医务人员进行长期、系统的医德教育，提高医务人员的医德觉悟，规范医务人员的服务行为。三要开展医学伦理学相关知识教育，以《医学伦理学》、医患关系、患方心理学、服务礼仪、沟通的艺术等为基本内容，从专业培训的角度，对医务人员进行专业伦理化的教育与训练，提高医务人员伦理知识水平，结合技术管理，进一步提高伦理化管理的效果。
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3.4 加强法制教育，使医学伦理化建设注入法制权威的理念 人们对健康不断重视，法律意识不断提高，在医务人员中开展法制教育显得尤其重要。道德的约束与法律的约束是两种不同层次、不同性质、不同效力的约束，两者标准、要求都不一样，权威性也不一样。法制教育的出发点和归宿点，主要是明确医务人员的权利与义务，明确患方的权利与义务，作为医务人员，要尊重患方的医疗权、知情权、自主权、人格权、隐私保密权等，从法律角度提供医疗卫生的服务，提高法律意识，维护医方及患方合法权利，提高服务信誉。
3.5 开展有的放矢的伦理化建设活动，遵循卫生职业道德建设规律办事 一要突出职业服务宗旨，开展有益的主题活动。要面向整体，突出以病人为中心的宗旨，每年确定一个主题，开展连续的、系列的行风竞赛活动，规范医务人员的服务流程，改善服务态度，提高服务质量。二要突出职业服务纪律，组织开展针对性的专项治理活动。以纪律建设为出发点，强调医务人员严格遵守规章制度，凡是在医疗活动中出现的违规违纪，造成病人投诉的事件，一律查处，并建立相关监督约束机制，实行纠建并举。三要突出职业服务质量，强调文明优质服务。医疗卫生服务不是简单的劳务性服务，其中含有很大的技术成分，技术服务质量不到位，也会引起患方的不满。可以通过开展一系列岗位技能培训、技能竞赛、技能考核等，有意识地锻炼医务人员队伍的综合技术与技能水平，不断提高医务人员的业务素质。四要突出职业服务公益性，开展社会化的活动。分层次，组织党员干部和不同职级医务人员，走向社会，走进社区，开展丰富多彩的医务活动，从医院走出来，从为个体治疗的固定工作形式中走出来，感受群体性服务，感受社区式医疗卫生的服务模式，使医务人员树立一种社会观念，树立一种群体服务的观念。
加强卫生队伍的医学伦理化建设既要努力结合医务人员的思想实际，又要结合现代医学发展的新趋势，切合医学模式的转变，改变思想说教的传统方式，向群体化的伦理管理方式转化，从管理入手，为卫生队伍的职业道德建设注入新的方法与途径。
作者单位:1 213003江苏省常州市疾病预防控制中心
2 213003江苏省常州市卫生局
(编辑 景天), 百拇医药(董秀晴)
1 当前卫生职业道德中存在的主要医学伦理问题
1.1 卫生队伍缺乏医学伦理观 随着社会经济的发展，人民群众对公开、公正、公平以及自身人权的维护意识不断增强，一方面给卫生法学的建设带来了深刻的思考，另一方面，对于我们的医学伦理建设也受到了深刻的促动。对患方疾病本身的重视以及对患方人格的尊重，成为社会以及群众普遍关注的热点。而我们的卫生队伍，在科学技术迅猛发展的科学潮涌里，存在着更加重视自身技术水平的修炼，更加重视针对疾病治疗的现象，把病人本身从疾病的症状中剔除，使疾病与病人分离浮游，于是，忽视了从医学伦理角度来处理病人。说到底，对于“病人”这个词，我们过分地强调了修饰词“病”，而忽视了主语“人”，停留在以疾病为中心的生物医学模式时期，还没有真正树立起完整的以病人为中心的观念，卫生队伍在提供技术服务时的医学伦理观不够强，与现代生物—社会—心理医学模式的要求差距很大，就形成了一对突出的矛盾。
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1.2 医学技术伦理矛盾的形成 由于患者对医学信息的缺乏，医患双方在医疗活动过程中存在着现实的不平等性，往往医方处于主动支配地位，而患方处于被动服从地位。现在，随着人们对医学知识认识的加深，特别是一些高智力的患方群体形成，他们往往希望自己能够参与医疗计划与手段的选择，而医务人员习惯了主导地位的角色，因而导致对患者知情选择权问题的认识上，医患双方有两种不同的理解。在知情权的选择上，从卫生人员角度讲，认为医学是一门较深的技能学问，一时无法跟没有医学基础知识的患方讲清楚，且有些技术方案对患方很难三言两语解释，所以，开方下药、实施手术等过程中，都不允许患方有任何的选择，技术服务的提供受技术信息的影响，无法避免强迫性的存在。从患方角度来讲，对自己病的了解是自身权利，受自己医学信息短缺的限制，无法对自己的治疗进行选择，因此，医生开方就拿药，医生开刀就签字，永远做不到自主选择，内心存在对医务人员技术上的怀疑，一旦出现诊治效果不明显、治疗失效，就会由对医生技术的怀疑演变为对医务人员职业道德的怀疑，医患双方技术上的不平等性导致形成了一对突出的技术伦理矛盾。
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1.3 非技术原因医学伦理矛盾的形成 医患双方除了医 疗技术活动为架构外，还有语言交流、非技术的行为交流、服务态度、工作作风、心理沟通、社会交往等诸多公民基本道德及职业道德的内容，这也是群众对卫生队伍职业道德评价的基本出发点，由于医学的专业性较强，因此，人们对于医务人员职业道德的评价往往不是来源于对其技术水平的总体印象，却恰恰相反，从多年来开展的社会性卫生职业道德评价结果来看，卫生行风问题反映最强烈的往往不是技术水平低的医院，而是集中在某些技术水平排位在前的医院中，由于这些医院代表着整个地区的卫生行业形象，因此，结果显示卫生行风评价满意度不高。
2 医学伦理建设对卫生队伍的职业道德要求
2.1 仁爱救人的道德要求 医疗卫生服务的目的是救死扶伤，祖国医学一贯提倡“仁爱救人”，孙思邈在《大医精诚》内一贯强调伦理道德的思想，指出“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”，这种思想在现代科学技术突飞猛进发展的今天，仍然是对各类医务人员的根本要求。
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2.2 规范诊疗的服务要求 医务人员在医疗过程中要严密遵守各项操作规范，为患者提供标准、规范的技术服务，要按照技术应用的最优化、治疗效果的最大化、病人支付价格的最小化原则，对病人开展优质、低耗、高效的诊治活动，在整个医疗活动过程中充分体现技术的规范、收取费用的规范、合理用药的规范，达到为病人解除病痛的效果。
2.3 社会通行的法制要求 医疗卫生活动中各方关系的调和，跟其他关系一样，也需要法制调和。除了国内基本的法律以及国际惯用的一些法律法规以外，医疗卫生活动专项法律目前已经有《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《传染病防治法》、《职业病防治法》等。近年来，由于医疗问题、公共卫生体制改革问题，出现在医疗活动、公共卫生服务活动中投诉因为群众的法律意识逐步加强而不断增加，有些关系又涉及法律，随着社会法制化建设进程加快，法制对卫生队伍的伦理道德要求不可忽视。
2.4 严谨细致的作风要求 医务人员服务的对象是生命个体或者群体，生命的一次性决定了我们必须养成严谨细致的工作作风，不允许在医疗过程中出现任何差错，必须时刻保持整个医疗过程的各个环节具有高度的安全性，选择有效的治疗方案，避免出现不良健康结果，这是最基本的要求。
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2.5 精益求精的技术要求 在学术与技术上应该积极进取，不断探索和开展新的医学科学技术，尊重科学，准确掌握适应证，在技术上不断开拓创新，不断提高技术水平，努力攻克各类疑难杂症，为病人解除疾病之苦。
2.6 健康面前人人平等的公平要求 不论患者处于何地位、何身份，不论性别、老幼、贫富，在健康权利面前，他们是平等的，医务人员必须以此为出发点，一视同仁，使患者享受应有的权利。
3 当前加强卫生队伍医学伦理化建设的主要实施方式
对卫生队伍实施医学伦理化管理，主要抓住以下4个环节。
3.1 建立医学伦理化管理机制，构建良好的管理环境 这项工作要有序推进，必须有良好的机制作保障，首先要以人为本，建立健全坚强的组织领导机制，一方面实行分级管理，突出党员责任区的目标管理，党政工团形成合力。另一方面对广大医务人员要以激励为前提，在单位人事、分配制度改革、职务晋升、职称评定、年度考核、评选先进、经济目标考核等工作中注重对医务人员医学伦理化管理，注入相关考核内容，实行伦理化管理“一票否决”制度，增强医务人员的伦理化意识，使伦理化管理深入、有效。其次要建立一支医学伦理化管理的队伍，管理层的医学伦理学知识水平直接影响到整个单位的职业道德建设的决策指挥系统，加强管理层医学伦理学教育，使他们掌握相关知识，提高理论水平，在工作中自觉注入医学伦理学观念的指导，加强职业道德建设领导决策的科学性、系统性。
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3.2 明确医学伦理化建设内容，促进管理的科学化、规范化 一要理顺医学伦理化建设的范围。医学伦理管理的重要内容之一就是卫生职业道德，从狭义的角度来看，卫生职业道德规范主要体现在医务人员的思想品德、服务态度、服务语言、服务效果、医德医风查房、医德医风的评价、医德医风考核等方面;从广义角度来看，医疗卫生单位的各项行政规章制度、技术操作规范、服务流程、诊治能力与水平、医疗质量控制指标、经济效益、社会效益的实现等，都与职业道德的具体规范相互渗透、相互牵制，形成了医学伦理学的重要内容，因此，开展医学伦理化管理，要充分考虑上述因素，体现医学伦理化管理的全面性、规范性、制度性。二要注重对社会道德范畴及技术范畴医学伦理学的理论研究，伦理化管理必须不断创新模式，创新内容。一方面，社会道德主要来自于市场经济的发展过程，医务人员传统价值观受到冲击，思想从过去的单一化开始转向复杂化，经济成分大于单纯的道德成分，这一范畴的伦理化管理研究是当前的重要课题。另一方面，基因工程等医学技术的发展也带来一系列伦理化问题，我们需要融合前沿科技、学术进展、社会学方法等相关内容，在医疗技术发展的同时，研究医学伦理化管理中的新课题，使这项管理更加贴近医务人员的思想实际，贴近医学发展的实际，达到道德与技术的融合，使医学伦理化管理具有现实性、前瞻性。
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3.3 加强医学伦理化系统教育，提高卫生队伍的职业道德素质 抓好教育与培训是实施医学伦理化管理的基础。一要坚持正确的一元化价值观教育。价值观体系是支撑个人乃至社会精神领域的基本内容，现代社会的价值观受到西方思想文化的影响，整个社会出现缤彩纷呈的价值观，同时，每一个体价值观也受主流价值观、现实社会理想、个人价值的实现等诸多因素的影响，出现不同的个人信仰、职业观念、生活理想、事业精神、处世方式等，给我们的伦理化教育带来新的课题。但是，在医学伦理化管理的教育中，一定要坚持主流价值观的教育，实行一元化导向，坚持开展共产主义、社会主义、集体主义、爱国主义教育，开展传统美德和 公民基本道德教育，以一元化主流价值观为主导，引导医务人员树立正确的人生观、世界观、价值观，在医疗卫生单位形成主流价值观文化。二要开展医德教育，医德教育是培养和塑造医务人员高尚情操、优秀品质、良好形象的重要途径，要根据医德教育特点，坚持循序渐进的原则，以《医务人员职业道德规范》、医德责任、医德纪律等为基本内容，对医务人员进行长期、系统的医德教育，提高医务人员的医德觉悟，规范医务人员的服务行为。三要开展医学伦理学相关知识教育，以《医学伦理学》、医患关系、患方心理学、服务礼仪、沟通的艺术等为基本内容，从专业培训的角度，对医务人员进行专业伦理化的教育与训练，提高医务人员伦理知识水平，结合技术管理，进一步提高伦理化管理的效果。
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3.4 加强法制教育，使医学伦理化建设注入法制权威的理念 人们对健康不断重视，法律意识不断提高，在医务人员中开展法制教育显得尤其重要。道德的约束与法律的约束是两种不同层次、不同性质、不同效力的约束，两者标准、要求都不一样，权威性也不一样。法制教育的出发点和归宿点，主要是明确医务人员的权利与义务，明确患方的权利与义务，作为医务人员，要尊重患方的医疗权、知情权、自主权、人格权、隐私保密权等，从法律角度提供医疗卫生的服务，提高法律意识，维护医方及患方合法权利，提高服务信誉。
3.5 开展有的放矢的伦理化建设活动，遵循卫生职业道德建设规律办事 一要突出职业服务宗旨，开展有益的主题活动。要面向整体，突出以病人为中心的宗旨，每年确定一个主题，开展连续的、系列的行风竞赛活动，规范医务人员的服务流程，改善服务态度，提高服务质量。二要突出职业服务纪律，组织开展针对性的专项治理活动。以纪律建设为出发点，强调医务人员严格遵守规章制度，凡是在医疗活动中出现的违规违纪，造成病人投诉的事件，一律查处，并建立相关监督约束机制，实行纠建并举。三要突出职业服务质量，强调文明优质服务。医疗卫生服务不是简单的劳务性服务，其中含有很大的技术成分，技术服务质量不到位，也会引起患方的不满。可以通过开展一系列岗位技能培训、技能竞赛、技能考核等，有意识地锻炼医务人员队伍的综合技术与技能水平，不断提高医务人员的业务素质。四要突出职业服务公益性，开展社会化的活动。分层次，组织党员干部和不同职级医务人员，走向社会，走进社区，开展丰富多彩的医务活动，从医院走出来，从为个体治疗的固定工作形式中走出来，感受群体性服务，感受社区式医疗卫生的服务模式，使医务人员树立一种社会观念，树立一种群体服务的观念。
加强卫生队伍的医学伦理化建设既要努力结合医务人员的思想实际，又要结合现代医学发展的新趋势，切合医学模式的转变，改变思想说教的传统方式，向群体化的伦理管理方式转化，从管理入手，为卫生队伍的职业道德建设注入新的方法与途径。
作者单位:1 213003江苏省常州市疾病预防控制中心
2 213003江苏省常州市卫生局
(编辑 景天), 百拇医药(董秀晴)