交锁髓内钉治疗胫骨骨折不愈合及延迟愈合
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)15-1394-01
我院自1999年1月～2001年11月共治疗14例胫骨骨折不愈合及延迟愈合的患者，采用交锁髓内钉内固定及取自体髂骨植骨术，经过治疗，全部取得较为满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共14例患者，男12例，女2例，年龄22～50岁，平均32.2岁。致伤原因:车祸10例，砸伤4例。闭合骨折10例，开放骨折4例。骨折类型:斜形4例，粉碎6例，横断4例。骨折部位:中下段10例，上段4例。早期处理方法:开放骨折行清创，外固定支架固定3例，其余均行切开复位钢板内固定，其中钢板断裂2例，螺钉松动9例。上次术后至本次手术时间6～24个月，平均9.5个月，其中骨不愈合10例，延迟愈合4例。
1.2 治疗方法 本组病例行钢板内固定的均行断裂或松动内固定取出，用外固定支架的取除外固定支架，遂行扩髓交锁髓内钉内固定术，所有病例均以静力型交锁。其中11例骨折断端切开，取自体髂骨移植;3例用外固定支架固定者，骨折端未暴露，选择闭合穿钉技术。原手术对侧软组织不作剥离，植骨时采用折顶法向开放侧成角，通过髓腔去除对侧骨折间的软组织后置入植骨。
, 百拇医药
2 结果
14例患者均在术后3天开始CPM功能锻炼，术后2周切口均一期愈合。随访6～24个月，平均9.5个月，14例均为骨性愈合。
3 讨论
3.1 影响胫骨骨折不愈合及延迟愈合的因素
3.1.1 胫骨中下段本身解剖学特点 胫骨干中上段略呈三角形，中下段略呈四方形，两者交界处较薄弱，易发生骨折;小腿肌肉主要附着在胫骨后外侧，中下1/3无肌肉附着，仅肌腱通过，因此胫骨下段外侧骨质血供较差，再者胫骨的营养血管由胫骨干上1/3后外侧穿入，在致密骨内行一段距离后进入髓腔。胫骨中下段骨折时，营养血管易受挫伤，导致下骨折段供
血不足，发生不愈合。
3.1.2 伤口感染、软组织坏死、骨外露、缺损 胫骨骨折多为高能量创伤所致，这决定了受伤一开始软组织即有严重的挫伤，存在着软组织坏死，伤口感染的可能，而这是骨折不愈合的最主要原因。由于高能量损伤致骨折呈粉碎状，加之软组织的开放，这样可以出现骨的直接缺损;其次，由于清除过程中去除了的游离碎骨块而出现骨缺损;另外，出现慢性骨髓炎，病灶清除时摘除死骨，形成骨缺损。骨折断端出现0.5cm的间隙，即可致骨折不愈合 [1]。
, 百拇医药
3.1.3 治疗方法不当 胫骨骨折上段接近膝关节，骨折固 定空间有限，常因骨膜剥离广泛即钢板内固定臂短，使用普通钢板不能达到牢固的内固定，且进一步加重骨折局部缺血，故不符合内固定的生物学原则。另外，由于近段接近干骺端，多为松质骨，应用普通螺钉易出现螺钉松动。当胫骨承受纵向压载负荷时，其内侧面为张力侧，外侧面为压力侧 [2] ，因此在内侧软组织正常情况下，内固定时钢板应安放于胫骨内侧面 [3] ;由于胫骨内侧钢板和螺丝钉作用，骨折平面内侧所受拉力均传递到钢板而不致使骨折端分离，而骨折平面外侧受压力而使断端相互压合更加紧密，故有利于骨折愈合，反之，不仅对骨折愈合不利，而且会使骨折端发生骨不连或延迟愈合 [4] 。本组病例行钢板内固定的，钢板都安放在外侧，均发生骨不愈合。
3.1.4 功能锻炼方法不正确 胫骨骨折愈合相对较慢，若钢板本身不牢固，早期锻炼负重使骨折局部活动，影响愈合。本组2例加压钢板螺钉固定者，虽然所固定的皮质单位足够，且内固定牢靠，但由于负重过早，导致钢板疲劳断裂。因此，骨折在没达到临床愈合时不应过早负重。
, 百拇医药
3.2 顺行扩髓交锁髓钉内固定的优点 交锁髓内钉具有良好的力学稳定性，可有效控制骨折远近段的侧方移位，成角移位及旋转移位，有助于骨折轴线恢复和维持，利于早期关节活动，功能恢复快，骨折愈合率高，感染率小。本组病例均选用扩髓交锁髓内钉，扩髓使髓内钉与骨的接触面积越大，固定越牢固，增加了骨折断端的稳定性，减少内固定的失败率。有学者认为扩髓使骨内膜及部分皮质血管损害，引起局部暂时的血供影响，影响骨折愈合。但在临床观察中，扩髓对骨折愈合本身影响不大，Zindrekarn等 [5] 在动物实验中证实，应用扩髓髓内钉后2周，骨的血运即恢复正常。Emil等 [6] 认为扩髓时产生的骨粒进入骨折处相当于自体植骨可促进新骨的形成，抵消了因扩髓引起的骨皮质内血供的损害。
参考文献
1 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学，北京:人民军医出版社，1993，59.
2 刘宪民.胫腓骨骨折的接骨板安放位置的生物力学实验.骨与关节损伤杂志，1990，5(3):152-154.
, 百拇医药
3 胡伯红.小腿内侧入路钢板内固定治疗胫腓骨骨折.中华骨科杂志，1998，18(4):249-250.
4 徐莘香，刘一，李长胜，等.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题.中华骨科杂志，1996，16(4):204-206.
5 Zindrekran K，Williams L，Parker WQ.Effects of intramedullary reaming and nailing on blood flow in rat femur.Acta Ortop Scand，1992，63(1):61-66.
6 Emil H，Schemitsch C，Diana C，et al.Quantitative assessment of bone injury and repair after reame and undreamed locked intramedullary nailˉing.J Trauma，1998，45:250-255.
作者单位:1643020四川省自贡市三医院 2四川省自贡市一医院
(编辑罗 彬), 百拇医药(龙)
我院自1999年1月～2001年11月共治疗14例胫骨骨折不愈合及延迟愈合的患者，采用交锁髓内钉内固定及取自体髂骨植骨术，经过治疗，全部取得较为满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共14例患者，男12例，女2例，年龄22～50岁，平均32.2岁。致伤原因:车祸10例，砸伤4例。闭合骨折10例，开放骨折4例。骨折类型:斜形4例，粉碎6例，横断4例。骨折部位:中下段10例，上段4例。早期处理方法:开放骨折行清创，外固定支架固定3例，其余均行切开复位钢板内固定，其中钢板断裂2例，螺钉松动9例。上次术后至本次手术时间6～24个月，平均9.5个月，其中骨不愈合10例，延迟愈合4例。
1.2 治疗方法 本组病例行钢板内固定的均行断裂或松动内固定取出，用外固定支架的取除外固定支架，遂行扩髓交锁髓内钉内固定术，所有病例均以静力型交锁。其中11例骨折断端切开，取自体髂骨移植;3例用外固定支架固定者，骨折端未暴露，选择闭合穿钉技术。原手术对侧软组织不作剥离，植骨时采用折顶法向开放侧成角，通过髓腔去除对侧骨折间的软组织后置入植骨。
, 百拇医药
2 结果
14例患者均在术后3天开始CPM功能锻炼，术后2周切口均一期愈合。随访6～24个月，平均9.5个月，14例均为骨性愈合。
3 讨论
3.1 影响胫骨骨折不愈合及延迟愈合的因素
3.1.1 胫骨中下段本身解剖学特点 胫骨干中上段略呈三角形，中下段略呈四方形，两者交界处较薄弱，易发生骨折;小腿肌肉主要附着在胫骨后外侧，中下1/3无肌肉附着，仅肌腱通过，因此胫骨下段外侧骨质血供较差，再者胫骨的营养血管由胫骨干上1/3后外侧穿入，在致密骨内行一段距离后进入髓腔。胫骨中下段骨折时，营养血管易受挫伤，导致下骨折段供
血不足，发生不愈合。
3.1.2 伤口感染、软组织坏死、骨外露、缺损 胫骨骨折多为高能量创伤所致，这决定了受伤一开始软组织即有严重的挫伤，存在着软组织坏死，伤口感染的可能，而这是骨折不愈合的最主要原因。由于高能量损伤致骨折呈粉碎状，加之软组织的开放，这样可以出现骨的直接缺损;其次，由于清除过程中去除了的游离碎骨块而出现骨缺损;另外，出现慢性骨髓炎，病灶清除时摘除死骨，形成骨缺损。骨折断端出现0.5cm的间隙，即可致骨折不愈合 [1]。
, 百拇医药
3.1.3 治疗方法不当 胫骨骨折上段接近膝关节，骨折固 定空间有限，常因骨膜剥离广泛即钢板内固定臂短，使用普通钢板不能达到牢固的内固定，且进一步加重骨折局部缺血，故不符合内固定的生物学原则。另外，由于近段接近干骺端，多为松质骨，应用普通螺钉易出现螺钉松动。当胫骨承受纵向压载负荷时，其内侧面为张力侧，外侧面为压力侧 [2] ，因此在内侧软组织正常情况下，内固定时钢板应安放于胫骨内侧面 [3] ;由于胫骨内侧钢板和螺丝钉作用，骨折平面内侧所受拉力均传递到钢板而不致使骨折端分离，而骨折平面外侧受压力而使断端相互压合更加紧密，故有利于骨折愈合，反之，不仅对骨折愈合不利，而且会使骨折端发生骨不连或延迟愈合 [4] 。本组病例行钢板内固定的，钢板都安放在外侧，均发生骨不愈合。
3.1.4 功能锻炼方法不正确 胫骨骨折愈合相对较慢，若钢板本身不牢固，早期锻炼负重使骨折局部活动，影响愈合。本组2例加压钢板螺钉固定者，虽然所固定的皮质单位足够，且内固定牢靠，但由于负重过早，导致钢板疲劳断裂。因此，骨折在没达到临床愈合时不应过早负重。
, 百拇医药
3.2 顺行扩髓交锁髓钉内固定的优点 交锁髓内钉具有良好的力学稳定性，可有效控制骨折远近段的侧方移位，成角移位及旋转移位，有助于骨折轴线恢复和维持，利于早期关节活动，功能恢复快，骨折愈合率高，感染率小。本组病例均选用扩髓交锁髓内钉，扩髓使髓内钉与骨的接触面积越大，固定越牢固，增加了骨折断端的稳定性，减少内固定的失败率。有学者认为扩髓使骨内膜及部分皮质血管损害，引起局部暂时的血供影响，影响骨折愈合。但在临床观察中，扩髓对骨折愈合本身影响不大，Zindrekarn等 [5] 在动物实验中证实，应用扩髓髓内钉后2周，骨的血运即恢复正常。Emil等 [6] 认为扩髓时产生的骨粒进入骨折处相当于自体植骨可促进新骨的形成，抵消了因扩髓引起的骨皮质内血供的损害。
参考文献
1 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学，北京:人民军医出版社，1993，59.
2 刘宪民.胫腓骨骨折的接骨板安放位置的生物力学实验.骨与关节损伤杂志，1990，5(3):152-154.
, 百拇医药
3 胡伯红.小腿内侧入路钢板内固定治疗胫腓骨骨折.中华骨科杂志，1998，18(4):249-250.
4 徐莘香，刘一，李长胜，等.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题.中华骨科杂志，1996，16(4):204-206.
5 Zindrekran K，Williams L，Parker WQ.Effects of intramedullary reaming and nailing on blood flow in rat femur.Acta Ortop Scand，1992，63(1):61-66.
6 Emil H，Schemitsch C，Diana C，et al.Quantitative assessment of bone injury and repair after reame and undreamed locked intramedullary nailˉing.J Trauma，1998，45:250-255.
作者单位:1643020四川省自贡市三医院 2四川省自贡市一医院
(编辑罗 彬), 百拇医药(龙)