糖尿病肾病腹膜透析60例临床分析
【摘要】 目的 通过对糖尿病肾病(DN)患者腹膜透析(PD)的临床分析，讨论PD中存在的问题，旨在进一步提高PD效果，提高生活质量。方法 选做PD的患者60例，观察PD前后血BUN、Cr、Alb、UA、BG、离子等指标的动态变化，合并症的发生情况及生存率。结果 PD时间10天～49个月，平均20.1个月。合并症有心衰14例，心绞痛3例，心梗2例，低血压2例，脑梗2例，低血糖2例，各种感染12例。死亡原因:心梗2例，脑梗2例，营养不良2例，PD不充分16例。结论 早透析，充分透析可延长生存期。超滤不宜过多，过多可合并心梗，脑梗。可腹腔给胰岛素，应注意低血糖发生。感染和营养不良可导致透析失败或死亡。
关键词 糖尿病肾病 腹膜透析 合并症
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)06-0492-02
Peritoneal dialysis in diabetic nephrosis———with a clinical
, http://www.100md.com
analysis of 60 cases
Yang Guangzhen，Qiu Yuhua，Wang Liming，et al.
Department of Nephrology，The People’s Hospital of Liaoning Province，Shenyang110015，China
【Abstract】 Objective Through clinical analyse of peritoneal dialysis(PD)in diabetic nephrosis(DN)，to disˉcuss the questions existed in PD，so as to make a further improvement for the curative effect and the patinet’s survival quality.Methods We choose60cases who had DN and were cheated with PD.We observed the motive changes in their blood such as BUN，Cr，Alb，UA，Hb，BG，the ions and so on，and other facters such as the complications and the survival rate.ResultsTheir time cheated in PD ranged from10days to49months，averaging out20.1months.In the complications there were14cases for heart failure，3for angina pectoris，2for myocardial infarction，2for hypotension，2for cerebral infarction，2for hypoglycemia，and12for various infections.In the died patients there were2for myocarˉdial infarction，2for cerebral infarction，2for innutrition，and16for insufficient PD.Conclusion Earlier and adequte dialysis can prolong the survival time.Over filtration should be avoided，because it can cause some complications such asmyocardial infarction and cerebral infarction.RI can be injected into cavum peritonaei，but we should prevent from hypoglycemia.Infection and innutrition are always serious questions，because they can cause the dialysis failed or the patients died.
, 百拇医药
Key words diabetic nephrosis peritoneal dialysis complications
糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见而难治的微血管并发症。为糖尿病(DM)的主要死因之一。腹膜透析(PD)治疗DN被越来越多的患者接受。现将近8年PD治疗的60例进行分析、讨论，旨在进一步搞好DN的PD治疗。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择1995年1月～2002年12月做PD的DN患者60例，男18例，女42例，年龄37～83岁，平均59.4岁。1995年1例，1996年2例，1997年4例，1998年5例，1999年5例，2000年12例，2001年13例，2002年18例。PD前血肌酐≥707μmol/L38例，451～706μmol/L20例，≤450μmol/L2例，DM2型59例，DM1型1例。选择PD的病因:因心血管并发症16例，血管条件不好2例，经济原因2例，主动要求或顺利接受37例，血透改PD3例。
, http://www.100md.com
1.2 透析方法 本组患者全部采用标准持续非卧床腹膜透析(CAPD)。用美国百特公司(Baxter)Oset管17例，双联管43例(2000年以后)，均采用本公司生产的1.5%、2.5%、4.25%三种乳酸盐透析液。腹腔和皮下联合用胰岛素(RI)20例，只腹腔给RI29例，只皮下给RI4例，不用RI2例。腹腔给中和量胰岛素(RI)基本是1.5%腹透液2L+2～6U，2.5%腹透液2L+4～8U，4.25%腹透液2L+6～14U。定期复查血常规、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、UA、血糖(BG)、血清白蛋白(Alb)、血脂等，每天记录尿量，透析情况，及血压，浮肿等症状和体征。
2 结果
PD时间10天～49个月，平均20.1个月。PD过程中的合并症有心衰14例，心绞痛3例，心梗2例，脑梗塞3例，低血糖2例，各种感染12例(其中腹膜炎3例，隧道炎3例)。死亡29例，死亡时间在PD后10天～30个月。死亡原因:透析不充分16例，脑梗塞3例，心梗2例，营养不良2例，原因不明6例。
, 百拇医药
3 讨论
近年来DN是导致终末期肾功衰竭(ESRD)的主要病因之一，国外相关资料显示，约有34%的慢性肾功不全是由糖尿病引起 [1] 。在美国，糖尿病肾病占终末期肾功衰竭的首位约为38% [2] 。目前糖尿病肾病在我国占终末期肾功能衰竭患者中5% [2] 。糖尿病肾病正在成为21世纪肾脏病医生将要面临的一个重要问题 [3] 。糖尿病肾病(DN)所致ESRD接受替代治疗逐年增加。1998年美国已有79102名DN患者接受透析治疗，占透析总人数的35.3%，本组患者也存在逐年增加的趋势。由1995年0.1%(1/11)上升到2002年42%(18/42)。由于DN患者常伴有较严重的心脑血管合并症、眼病、血管条件不好等原因，目前多倾向对DN患者首选PD。因PD不但操作简单，经济有效，对机体内环境影响小，还具有更好保护残余肾功能等作用 [4] 。透析时机宜稍早于非糖尿病病人。一般建议患者Ccr降至10～15ml/min时开始。对较早出现尿毒症症状的患者Ccr为15～20ml/min时即应开始透析。实践证明早透析，恢复快，生活质量高，生存期长。本组死亡病例PD时血Cr均>707μmol/L。
, 百拇医药
PD过程中最多的合并症是心血管病。心衰、心律紊乱、心绞痛、心梗等都可发生。大部分患者在PD前已有糖尿病心肌病、冠心病、高心病。PD后腹压升高，感染和液体负荷等都可诱发或加重心力衰竭症状，也可出现心绞痛，严重者心梗，导致死亡。本组患者因心血管并发症死亡者2例。发生在PD后20天和1个月。
脑梗塞也是DN患者PD时的一个重要合并症。主要原因是在原病理基础之上超滤后易发生。所以超滤脱水不宜超之过急，本组因脑梗塞死亡者2例，发生在PD后10天和1个月。
DN患者PD时可合并多部位感染，最常见是腹膜炎。腹膜炎现在仍是导致PD失败的最主要原因之一。血糖高或操作过程污染，免疫功能低下，严重营养不良等，腹膜炎发生率更高 [5] 。腹膜炎时蛋白质的丢失比平时多5～10倍 [6] 。这也是造成营养不良的一个主要原因。多数患者临床症状可不典型，缺乏特征性表现，甚至某些患者在严重感染时可无高热发生 [7] 。隧道出口感染也常见，也可由此引起腹膜炎。本组病人发生3例腹膜炎，3例隧道炎。
, 百拇医药
DN患者在PD前就已有Alb下降，PD后几乎所有患者Alb、pre-A和Hb均下降，随着PD时间的延长，营养不良成为PD患者的主要问题。营养状况尤其是Alb水平是预测病死率和住院日的重要指标 [8] 。Alb每日降低1.0g/L，死亡相对危险系数也明显升高 [9] 。本组患者PD后一律给高蛋白饮食，如Alb低于30g/L适当输入白蛋白。本组患者死于营养不良2例，均在PD后24个月。
部分病人因经济问题不能给以充分透析，有时PD量2～4L/d，溶质和水分清除均不理想。本组患者死于透析不充分16例。发生在PD后1～18个月。
对PD的DN患者血糖控制目标是FBG≤7.8mmol/L，餐 后2h BG≤11.1mmol/L。患者每日从腹透液吸收100～150g葡萄糖。如何控制好血糖，如何应用胰岛素(RI)，这是经常遇到的难题。本组患者有如下几种情况:(1)胰岛素全部由腹腔给药，本组有29例。PD前皮下给胰岛素的患者，可把RI加入腹透液中，不需再皮下用药，但腹腔给药量要加大。由于腹腔胰岛素给药过程被腹透液袋及管路的粘贴，在腹腔内不断被降解，腹透液中的胰岛素不被完全吸收，胰岛素用量是皮下的1.5～3倍 [10] 。可将每日胰岛素总量均分在每袋透析液中。另外还要加对抗葡萄糖的RI的量。1.5%腹透液2L+RI4U，2.5%腹透液2L+RI8U，4.25%腹透液2L+RI12U。所加RI量一定要结合具体情况来定，量多易造成低血糖。本组曾发生2例低血糖昏迷。RI量少或不加RI易引起血糖升高，发生高渗性昏迷，本组尚未发生。DN患者PD时RI的应用是以控制血糖满意为原则，其用量最大剂量100～200U/d [10] 。(2)腹腔和皮下两种方式联合使用。本组有20例，这部分患者是因为长期皮下用药已习惯，且用量掌握较好不愿改动。有的是因为腹腔用药量较大，经济上难以承受。腹腔只给中和量RI。(3)有的患者回家后，嫌腹透液加药不方便，怕引起腹腔感染，只给皮下RI(量不大)，本组4例。(4)有的患者因经济原因只用口服药，本组2例。
, 百拇医药
参考文献
1 戴勇，马可夫.美国终末期肾脏病发生状况.国外医学·泌尿分册，1996，16:234.
2 刘志红.糖尿病肾病.中华肾脏病杂志，2002，16:126-131.
3 黎磊石.进一步重视糖尿病肾病的防治研究.中华医学杂志，1999，79:327-328.
4 Khann R，Orepoulos DG.Continous Ambulatory peritoneal dialysis in diˉabetics.In:Brenner BA，Stein JH.The Kidney in Diabetes mellitus.New York，Churchill LivingStone，1989，7:286.
5 闭闵.18例老年尿毒症患者持续不卧床腹膜透析疗效分析.广西医学，1997，19:82.
, 百拇医药
6 李惠群，朱建宁，叶任高，等.57例CAPD并发腹膜炎分析.中华肾脏病杂志，1991，7:286.
7 Huang TW，Peng YS，et al.Pneumoperitoneum caused by a peaforared peptic ulcer in peritoneal dialysis patient:difficulty in diagnosis.Am J Kidney Dis.1999，33:e6.
8 Teehan Bp，Schleifer CR，Brown JM，et al.Urea Kinetic analysis and clinical outcome on CAPD.A five year longitudinal study.Adv perit Diˉal，1991，6:181.
9 LowLie EC，Huang WH，LewNL.Death risk predictors among peritoneal dialysisand hemodialysis patients:a preliminary Comparison.AmKidney Dis，1995，26:220.
10 姜筠.糖尿病肾病的腹膜透析治疗.中华医学会肾脏病分会第六次全国学术会议专题报告，2002，9:56.
(收稿日期:2003-03-25) (编辑 晓亮), 百拇医药(杨广珍)
关键词 糖尿病肾病 腹膜透析 合并症
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)06-0492-02
Peritoneal dialysis in diabetic nephrosis———with a clinical
, http://www.100md.com
analysis of 60 cases
Yang Guangzhen，Qiu Yuhua，Wang Liming，et al.
Department of Nephrology，The People’s Hospital of Liaoning Province，Shenyang110015，China
【Abstract】 Objective Through clinical analyse of peritoneal dialysis(PD)in diabetic nephrosis(DN)，to disˉcuss the questions existed in PD，so as to make a further improvement for the curative effect and the patinet’s survival quality.Methods We choose60cases who had DN and were cheated with PD.We observed the motive changes in their blood such as BUN，Cr，Alb，UA，Hb，BG，the ions and so on，and other facters such as the complications and the survival rate.ResultsTheir time cheated in PD ranged from10days to49months，averaging out20.1months.In the complications there were14cases for heart failure，3for angina pectoris，2for myocardial infarction，2for hypotension，2for cerebral infarction，2for hypoglycemia，and12for various infections.In the died patients there were2for myocarˉdial infarction，2for cerebral infarction，2for innutrition，and16for insufficient PD.Conclusion Earlier and adequte dialysis can prolong the survival time.Over filtration should be avoided，because it can cause some complications such asmyocardial infarction and cerebral infarction.RI can be injected into cavum peritonaei，but we should prevent from hypoglycemia.Infection and innutrition are always serious questions，because they can cause the dialysis failed or the patients died.
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Key words diabetic nephrosis peritoneal dialysis complications
糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见而难治的微血管并发症。为糖尿病(DM)的主要死因之一。腹膜透析(PD)治疗DN被越来越多的患者接受。现将近8年PD治疗的60例进行分析、讨论，旨在进一步搞好DN的PD治疗。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择1995年1月～2002年12月做PD的DN患者60例，男18例，女42例，年龄37～83岁，平均59.4岁。1995年1例，1996年2例，1997年4例，1998年5例，1999年5例，2000年12例，2001年13例，2002年18例。PD前血肌酐≥707μmol/L38例，451～706μmol/L20例，≤450μmol/L2例，DM2型59例，DM1型1例。选择PD的病因:因心血管并发症16例，血管条件不好2例，经济原因2例，主动要求或顺利接受37例，血透改PD3例。
, http://www.100md.com
1.2 透析方法 本组患者全部采用标准持续非卧床腹膜透析(CAPD)。用美国百特公司(Baxter)Oset管17例，双联管43例(2000年以后)，均采用本公司生产的1.5%、2.5%、4.25%三种乳酸盐透析液。腹腔和皮下联合用胰岛素(RI)20例，只腹腔给RI29例，只皮下给RI4例，不用RI2例。腹腔给中和量胰岛素(RI)基本是1.5%腹透液2L+2～6U，2.5%腹透液2L+4～8U，4.25%腹透液2L+6～14U。定期复查血常规、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、UA、血糖(BG)、血清白蛋白(Alb)、血脂等，每天记录尿量，透析情况，及血压，浮肿等症状和体征。
2 结果
PD时间10天～49个月，平均20.1个月。PD过程中的合并症有心衰14例，心绞痛3例，心梗2例，脑梗塞3例，低血糖2例，各种感染12例(其中腹膜炎3例，隧道炎3例)。死亡29例，死亡时间在PD后10天～30个月。死亡原因:透析不充分16例，脑梗塞3例，心梗2例，营养不良2例，原因不明6例。
, 百拇医药
3 讨论
近年来DN是导致终末期肾功衰竭(ESRD)的主要病因之一，国外相关资料显示，约有34%的慢性肾功不全是由糖尿病引起 [1] 。在美国，糖尿病肾病占终末期肾功衰竭的首位约为38% [2] 。目前糖尿病肾病在我国占终末期肾功能衰竭患者中5% [2] 。糖尿病肾病正在成为21世纪肾脏病医生将要面临的一个重要问题 [3] 。糖尿病肾病(DN)所致ESRD接受替代治疗逐年增加。1998年美国已有79102名DN患者接受透析治疗，占透析总人数的35.3%，本组患者也存在逐年增加的趋势。由1995年0.1%(1/11)上升到2002年42%(18/42)。由于DN患者常伴有较严重的心脑血管合并症、眼病、血管条件不好等原因，目前多倾向对DN患者首选PD。因PD不但操作简单，经济有效，对机体内环境影响小，还具有更好保护残余肾功能等作用 [4] 。透析时机宜稍早于非糖尿病病人。一般建议患者Ccr降至10～15ml/min时开始。对较早出现尿毒症症状的患者Ccr为15～20ml/min时即应开始透析。实践证明早透析，恢复快，生活质量高，生存期长。本组死亡病例PD时血Cr均>707μmol/L。
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PD过程中最多的合并症是心血管病。心衰、心律紊乱、心绞痛、心梗等都可发生。大部分患者在PD前已有糖尿病心肌病、冠心病、高心病。PD后腹压升高，感染和液体负荷等都可诱发或加重心力衰竭症状，也可出现心绞痛，严重者心梗，导致死亡。本组患者因心血管并发症死亡者2例。发生在PD后20天和1个月。
脑梗塞也是DN患者PD时的一个重要合并症。主要原因是在原病理基础之上超滤后易发生。所以超滤脱水不宜超之过急，本组因脑梗塞死亡者2例，发生在PD后10天和1个月。
DN患者PD时可合并多部位感染，最常见是腹膜炎。腹膜炎现在仍是导致PD失败的最主要原因之一。血糖高或操作过程污染，免疫功能低下，严重营养不良等，腹膜炎发生率更高 [5] 。腹膜炎时蛋白质的丢失比平时多5～10倍 [6] 。这也是造成营养不良的一个主要原因。多数患者临床症状可不典型，缺乏特征性表现，甚至某些患者在严重感染时可无高热发生 [7] 。隧道出口感染也常见，也可由此引起腹膜炎。本组病人发生3例腹膜炎，3例隧道炎。
, 百拇医药
DN患者在PD前就已有Alb下降，PD后几乎所有患者Alb、pre-A和Hb均下降，随着PD时间的延长，营养不良成为PD患者的主要问题。营养状况尤其是Alb水平是预测病死率和住院日的重要指标 [8] 。Alb每日降低1.0g/L，死亡相对危险系数也明显升高 [9] 。本组患者PD后一律给高蛋白饮食，如Alb低于30g/L适当输入白蛋白。本组患者死于营养不良2例，均在PD后24个月。
部分病人因经济问题不能给以充分透析，有时PD量2～4L/d，溶质和水分清除均不理想。本组患者死于透析不充分16例。发生在PD后1～18个月。
对PD的DN患者血糖控制目标是FBG≤7.8mmol/L，餐 后2h BG≤11.1mmol/L。患者每日从腹透液吸收100～150g葡萄糖。如何控制好血糖，如何应用胰岛素(RI)，这是经常遇到的难题。本组患者有如下几种情况:(1)胰岛素全部由腹腔给药，本组有29例。PD前皮下给胰岛素的患者，可把RI加入腹透液中，不需再皮下用药，但腹腔给药量要加大。由于腹腔胰岛素给药过程被腹透液袋及管路的粘贴，在腹腔内不断被降解，腹透液中的胰岛素不被完全吸收，胰岛素用量是皮下的1.5～3倍 [10] 。可将每日胰岛素总量均分在每袋透析液中。另外还要加对抗葡萄糖的RI的量。1.5%腹透液2L+RI4U，2.5%腹透液2L+RI8U，4.25%腹透液2L+RI12U。所加RI量一定要结合具体情况来定，量多易造成低血糖。本组曾发生2例低血糖昏迷。RI量少或不加RI易引起血糖升高，发生高渗性昏迷，本组尚未发生。DN患者PD时RI的应用是以控制血糖满意为原则，其用量最大剂量100～200U/d [10] 。(2)腹腔和皮下两种方式联合使用。本组有20例，这部分患者是因为长期皮下用药已习惯，且用量掌握较好不愿改动。有的是因为腹腔用药量较大，经济上难以承受。腹腔只给中和量RI。(3)有的患者回家后，嫌腹透液加药不方便，怕引起腹腔感染，只给皮下RI(量不大)，本组4例。(4)有的患者因经济原因只用口服药，本组2例。
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参考文献
1 戴勇，马可夫.美国终末期肾脏病发生状况.国外医学·泌尿分册，1996，16:234.
2 刘志红.糖尿病肾病.中华肾脏病杂志，2002，16:126-131.
3 黎磊石.进一步重视糖尿病肾病的防治研究.中华医学杂志，1999，79:327-328.
4 Khann R，Orepoulos DG.Continous Ambulatory peritoneal dialysis in diˉabetics.In:Brenner BA，Stein JH.The Kidney in Diabetes mellitus.New York，Churchill LivingStone，1989，7:286.
5 闭闵.18例老年尿毒症患者持续不卧床腹膜透析疗效分析.广西医学，1997，19:82.
, 百拇医药
6 李惠群，朱建宁，叶任高，等.57例CAPD并发腹膜炎分析.中华肾脏病杂志，1991，7:286.
7 Huang TW，Peng YS，et al.Pneumoperitoneum caused by a peaforared peptic ulcer in peritoneal dialysis patient:difficulty in diagnosis.Am J Kidney Dis.1999，33:e6.
8 Teehan Bp，Schleifer CR，Brown JM，et al.Urea Kinetic analysis and clinical outcome on CAPD.A five year longitudinal study.Adv perit Diˉal，1991，6:181.
9 LowLie EC，Huang WH，LewNL.Death risk predictors among peritoneal dialysisand hemodialysis patients:a preliminary Comparison.AmKidney Dis，1995，26:220.
10 姜筠.糖尿病肾病的腹膜透析治疗.中华医学会肾脏病分会第六次全国学术会议专题报告，2002，9:56.
(收稿日期:2003-03-25) (编辑 晓亮), 百拇医药(杨广珍)