硝酸甘油、多巴酚丁胺与卡托普利联合治疗顽固性心衰临床观察
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)15-1415-02
心力衰竭是各种心脏病的最终结局，随着人类寿命的延长，心力衰竭的发病率不断上升，顽固性心衰也越来越常见，但它对传统洋地黄类药物、利尿剂等效果不佳。我院联合硝酸甘油、多巴酚丁胺与卡托普利治疗顽固性心衰60例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 60例均为经足量洋地黄、利尿剂、口服硝酸异山梨酯10mg每日4次治疗2周无效的顽固性心衰患者，男40例，女20例，年龄36～75岁，平均50.6岁，心衰病因:冠心病22例，高血压性心脏病16例，风心病12例，扩张型心肌病10例，心功能分级(NYHA标准)Ⅲ级26例、 Ⅳ级34例。
1.2 方法 在以上常规治疗基础上，应用硝酸甘油10mg、多巴酚丁胺40mg加入5%GS250ml每日静滴1次，根据血压、心率调整滴速，以硝酸甘油为准，从10～20μg/min开始，每10min增加5～10μg/min，静滴中维持血压不低于90/60mmHg，心率增加不超过用药前20次/min，同时口服卡托普利12.5～25mg，每日3次，7天为1疗程。
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1.3 观察项目 每例于治疗前、后观察临床表现:胸闷、肺部湿罗音、肝脏大小等，估计心功能，用药过程中监测心率、血压及平均动脉压(MAP)。用药前后用二维超声心动图测量心功能参数:心输出量(CO)、心指数(CI)、射血分数(EF)。并行心电图、肝肾功能、血清电解质等检查。
1.4 疗效判定 显效:心功能改善2级或以上，有效:心功能改善1级，无效:心功能无改善或加重。
1.5 统计学处理 所有数据以均值±标准差(X±s)表示，进行自身配对t检验。
2 结果
2.1 临床疗效 60例患者显效42例，占70%，有效13例，占21.7%，总有效率91.7%，无效5例，占8.3%。治疗中4例出现头痛，经减慢滴速后症状减轻，其中1例停药。临床出现疗效的剂量因人而异，对硝酸甘油80%的患者可耐受60～80μg/min的浓度，静滴多巴酚丁胺的最佳
, 百拇医药
浓度为3～5μg/(kg·min)。治疗后肝肾功能、血清钾镁浓度及心电图均有不同程度好转。
2.2 治疗前、后心功能比较 见表1。表1 治疗前、后MAP及心功能参数变化(略) 由表1可见，治疗前、后心功能参数CO、CI、EF差异有显著性，说明治疗效果甚佳。
3 讨论
心力衰竭时只有先用血管扩张药畅通循环路径，利尿或加泵(用心脏正性药物)才能达到预期的治疗目的 [1] 。硝酸甘油是一种扩血管药物，通过钙离子介导的电-机械耦联或增加内皮细胞前列环素的释放而松弛血管平滑肌，扩张包括肺小动脉、冠状动脉在内的小动、静脉，从而降低心脏前后负荷，减轻心室做功，降低心肌耗氧量，并改善心肌缺血，抗血小板聚集，改善肺通气和氧气摄入。 顽固性心衰时心肌损害严重，应用洋地黄类药物疗效不佳，且易发生毒性反应，许多新型非洋地黄类强心药已应用于临床。多巴酚丁胺是β受体兴奋剂，通过G蛋白耦联激活腺苷酸环化酶，使cAMP升高，促进钙内流，增加心肌收缩力，增加心排血量。其正性肌力作用强于强心甙类且有正性松弛和外周血管扩张作用[2] 。它可使心肌松弛加快，改善舒张功能。与硝酸甘油合用，临床可见心肌收缩力增强，心排血量增加，肺毛细血管楔压下降，肺循环阻力降低，心指数增高，扩张周围血管，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，从而治疗心衰。并能改善组织灌注，纠正组织缺氧。
, 百拇医药
但连续应用两药均易产生耐药性，为避免耐药性的产生，宜采用间歇静脉滴注法，每天保留8～12h的间歇。充血性心衰时神经内分泌系统被激活，其中以肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)尤为重要，过度代偿则产生有害的血流动力学变化。故顽固性心衰时不仅要纠正血流动力学异常而且应纠正神经内分泌紊乱。卡托普利(CPT)为血管紧张素转换酶抑制剂，可抑制RAAS，增高激肽、前列腺素系统活性，均衡扩张动脉与静脉，降低心脏前后负荷，改善心功能。有报道 [3] CPT可改善充血性心衰患者的近期生活质量。CPT还可提供巯基，减轻硝酸甘油的耐药性。
参考文献
1 林修功.心力衰竭的治疗原则、治疗决策选择及疗效判断.中国实用内科杂志，1994，14(2):67.
2 戴闰柱.充血性心力衰竭的心肌细胞异常和治疗决策的选择.中华心血管病杂志，1991，19(2):114.
3 韩雅玲.卡托普利对充血性心力衰竭患者近期生活质量的影响.中华心血管病杂志，1992，20(3):154.
作者单位:1274100山东省定陶县人民医院 2山东省定陶一中医务室
(编辑一 坤), 百拇医药(孔勇)
心力衰竭是各种心脏病的最终结局，随着人类寿命的延长，心力衰竭的发病率不断上升，顽固性心衰也越来越常见，但它对传统洋地黄类药物、利尿剂等效果不佳。我院联合硝酸甘油、多巴酚丁胺与卡托普利治疗顽固性心衰60例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 60例均为经足量洋地黄、利尿剂、口服硝酸异山梨酯10mg每日4次治疗2周无效的顽固性心衰患者，男40例，女20例，年龄36～75岁，平均50.6岁，心衰病因:冠心病22例，高血压性心脏病16例，风心病12例，扩张型心肌病10例，心功能分级(NYHA标准)Ⅲ级26例、 Ⅳ级34例。
1.2 方法 在以上常规治疗基础上，应用硝酸甘油10mg、多巴酚丁胺40mg加入5%GS250ml每日静滴1次，根据血压、心率调整滴速，以硝酸甘油为准，从10～20μg/min开始，每10min增加5～10μg/min，静滴中维持血压不低于90/60mmHg，心率增加不超过用药前20次/min，同时口服卡托普利12.5～25mg，每日3次，7天为1疗程。
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1.3 观察项目 每例于治疗前、后观察临床表现:胸闷、肺部湿罗音、肝脏大小等，估计心功能，用药过程中监测心率、血压及平均动脉压(MAP)。用药前后用二维超声心动图测量心功能参数:心输出量(CO)、心指数(CI)、射血分数(EF)。并行心电图、肝肾功能、血清电解质等检查。
1.4 疗效判定 显效:心功能改善2级或以上，有效:心功能改善1级，无效:心功能无改善或加重。
1.5 统计学处理 所有数据以均值±标准差(X±s)表示，进行自身配对t检验。
2 结果
2.1 临床疗效 60例患者显效42例，占70%，有效13例，占21.7%，总有效率91.7%，无效5例，占8.3%。治疗中4例出现头痛，经减慢滴速后症状减轻，其中1例停药。临床出现疗效的剂量因人而异，对硝酸甘油80%的患者可耐受60～80μg/min的浓度，静滴多巴酚丁胺的最佳
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浓度为3～5μg/(kg·min)。治疗后肝肾功能、血清钾镁浓度及心电图均有不同程度好转。
2.2 治疗前、后心功能比较 见表1。表1 治疗前、后MAP及心功能参数变化(略) 由表1可见，治疗前、后心功能参数CO、CI、EF差异有显著性，说明治疗效果甚佳。
3 讨论
心力衰竭时只有先用血管扩张药畅通循环路径，利尿或加泵(用心脏正性药物)才能达到预期的治疗目的 [1] 。硝酸甘油是一种扩血管药物，通过钙离子介导的电-机械耦联或增加内皮细胞前列环素的释放而松弛血管平滑肌，扩张包括肺小动脉、冠状动脉在内的小动、静脉，从而降低心脏前后负荷，减轻心室做功，降低心肌耗氧量，并改善心肌缺血，抗血小板聚集，改善肺通气和氧气摄入。 顽固性心衰时心肌损害严重，应用洋地黄类药物疗效不佳，且易发生毒性反应，许多新型非洋地黄类强心药已应用于临床。多巴酚丁胺是β受体兴奋剂，通过G蛋白耦联激活腺苷酸环化酶，使cAMP升高，促进钙内流，增加心肌收缩力，增加心排血量。其正性肌力作用强于强心甙类且有正性松弛和外周血管扩张作用[2] 。它可使心肌松弛加快，改善舒张功能。与硝酸甘油合用，临床可见心肌收缩力增强，心排血量增加，肺毛细血管楔压下降，肺循环阻力降低，心指数增高，扩张周围血管，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，从而治疗心衰。并能改善组织灌注，纠正组织缺氧。
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但连续应用两药均易产生耐药性，为避免耐药性的产生，宜采用间歇静脉滴注法，每天保留8～12h的间歇。充血性心衰时神经内分泌系统被激活，其中以肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)尤为重要，过度代偿则产生有害的血流动力学变化。故顽固性心衰时不仅要纠正血流动力学异常而且应纠正神经内分泌紊乱。卡托普利(CPT)为血管紧张素转换酶抑制剂，可抑制RAAS，增高激肽、前列腺素系统活性，均衡扩张动脉与静脉，降低心脏前后负荷，改善心功能。有报道 [3] CPT可改善充血性心衰患者的近期生活质量。CPT还可提供巯基，减轻硝酸甘油的耐药性。
参考文献
1 林修功.心力衰竭的治疗原则、治疗决策选择及疗效判断.中国实用内科杂志，1994，14(2):67.
2 戴闰柱.充血性心力衰竭的心肌细胞异常和治疗决策的选择.中华心血管病杂志，1991，19(2):114.
3 韩雅玲.卡托普利对充血性心力衰竭患者近期生活质量的影响.中华心血管病杂志，1992，20(3):154.
作者单位:1274100山东省定陶县人民医院 2山东省定陶一中医务室
(编辑一 坤), 百拇医药(孔勇)