剑下心包开窗治疗大量心包积液
【摘要】 目的 评价剑下心包开窗治疗大量心包积液和心包填塞的疗效，总结经验。方法 本文回顾了9年来治疗的94例大量心包积液及心包填塞，所有患者均采用剑下心包开窗。结果 在37例有恶性肿瘤史的心包积液的患者中，22例通过心包引流液及心包病理活检得以确诊，结核性心包积液为24例，特发性心包积液为17例，免疫性心包积液为8例，其它病因8例，术后大多数患者症状明显改善，术中心包引流量为200～2000ml，平均810ml，引流管放置时间为1～31天，非肿瘤患者平均拔管时间为5.13天，肿瘤患者平均拔管时间为5.83天，术后经超声证实91.5%患者无或有少量心包积液，术后4例短期内出现积液复发，发生各种并发症6例，3例死亡。结论 剑下心包开窗术目前仍是临床上治疗大量心包积液尤其是肿瘤性心包积液的安全有效的方法。
关键词 剑下心包开窗 心包积液
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1629-03
, 百拇医药
Subxiphoid pericardial fenestrating drainage in
the management of large pericardial effusion
Liu Hongsheng，Ren Hua，Wang Zhenjie，et al.
PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing100730
【Abstract】 Objective To evaluate the subxiphoid pericardial windowing in the treatment of large pericardial effusion and tamponade.Methods 94patients with large pericardial effusion and tamponade were analyzed during1994-2003.Subxiphoid pericardial windowing was performed.Results 37patients were neoplastic(22patients were confirmed the diagnosis with pericardial effusion cytology and pericardial biopsy)，24patients were tubercular，17paˉtients were idiopathic，8patients were immunological，8patients were the others.The symptoms of the most patients were alleviated following the drainage，the drainage volume during the procedure was200～2000ml，with the average of810ml，the drainage time were1-31 days，the extubation time were5.13days(non-neoplastic)and5.83 days(neoˉplastic)respectively，91.5%of the patient’s pericardial effusion disappeared or only minimum with the UCG follow up.Large pericardial effusion recurred in4patients，which needed reoperation，6patients developed various complicaˉtions，3patients died.Conclusion Subxiphoid pericardial windowing is still the first choice in the diagnosis and treatˉment of large pericardial effusion and tamponade especially for the cancer patient.
, 百拇医药
Key words subxiphoid pericardial fenestrating drainage pericardial effusion
心包积液可发生于各种病因的心包疾病中，大量心包积液可造成心包内压力不断增高，当心包扩张速度不能代偿积液的增长速度时，就会导致心腔快速或缓慢受压，随着心室进行性变小和心肌舒张顺应性降低，心脏流入量减少，人体依靠β肾上腺素能兴奋引起心率和射血分数增加维持心输出量，当出现严重的心脏压塞时，心输出量下降，可引起病人死亡。治疗大量心包积液和心包填塞的方法包括心包穿刺术、经皮球囊心包扩开术、心包穿刺置管术、经剑下心包开窗引流术、经胸腔心包开窗术等。本文总结了近9年本院经剑下心包开窗治疗大量心包积液和心包填塞的经验。
1 资料与方法
1.1 对象 本文回顾了从1994年12月～2003年5月经彩超证实的94例大量心包积液或心包填塞的患者，其中男44例，女50例，年龄14～74岁，平均48.11岁，病史最短为1h，最长9年，平均7个月，患者术前均有呼吸困难、不能平卧、 心慌、心率增快、静脉压增高等临床症状，经超声证实有大量心包积液，其中超声证实有心包填塞的患者为17例，占总数的18.1%。术前肘静脉压为11～40cmH 2 O，平均为22.88cmH 2 O。其中有23例患者术前曾行心包穿刺引流。
, 百拇医药
1.2 手术方法 患者取45°半卧位，面罩吸氧，行心电图、血压、血氧监测，静脉补液，1%利多卡因局部麻醉，适当辅助度冷丁、异丙酚、氯胺酮静脉强化麻醉。取剑下正中切口长约5cm，切开皮肤，皮下脂肪组织，沿白线切开部分腹直肌，游离出剑突，将其剪开，钝性分离胸骨后组织及心包外脂肪组织，纵行剪开壁层心包，缓慢引流心包腔内积液，观察引流液性质、颜色、积液量、有无心包增厚，留取部分心包积液行常规、生化、细胞学检查，观察血压变化。切除2cm×2cm心包组织送活检，以手指探察心包腔内情况，明确心包腔内有无粘连及占位病变，稀络合碘冲洗心包腔后，放置心包引流管，关闭切口。术后严密观察生命体征变化。若术后引流量少于50ml/日，经超声证实无心包积液，可考虑拔除引流管。
2 结果
在94例患者中，37例有与高度怀疑肿瘤性心包积液相关的恶性肿瘤病史(肺癌24例，间质瘤3例，胸腺瘤3例，其它7例)，占总数的39.4%，其中引流液清亮的为11例，血性的为26例，22例通过心包引流液找瘤细胞(16/37)和/或心包病理活检(10/37)得到确诊(3例为原发性心包间皮瘤)，确诊率为60%。结核性心包积液为24例，占总数的25.5%，其中通过病理活检诊断的为3例，其余均通过病史、临床症状等得到确诊。17例为特发性心包积液，占总数的18.1%，由全身免疫性疾病引起的心包积液8例，占总数的8.5%，其它8例。经心包引流后大多数患者症状明显改善，术中引流量为200～2000ml，平均810ml。术后引流量为0～2200ml，平均560ml，引流管放置时间为1～31天，非肿瘤患者平均拔管时间为5.13天，肿瘤患者平均拔管时间为5.83天，其中7例患者因术后拔管困难行心包内注射化疗药物后顺利拔管，肿瘤和非肿瘤患者的引流管放置时间无明显差异。术后经超声证实91.5%患者无或仅存少量心包积液，4例患者术后发生缩窄性心包炎行心包剥脱术，4例术后1个月复查又出现大量心包积液，2例行再次开窗引流，2例行心包剥脱术，术后再次超声证实无心包积液。
, 百拇医药
术后85%患者无明显并发症，2例患者术中损伤胸膜出现气胸，经胸腔放管闭式引流后好转。1例患者术后因损伤出血经止血对症处理后好转，2例患者术后出现引流不畅经调整引流管后好转，1例患者术后出现心功能衰竭症状，予强心利尿等对症处理后缓解，3例死亡(死亡率为3%)，其中1例尚未手术即突发室性心律失常，虽经开窗引流，但终因抢救无效死亡。2例患者术后出现严重呼吸循环衰竭死亡，其他患者均顺利出院。
3 讨论
3.1 大量心包积液及心包填塞的诊断 气急、心动过速、静脉压增高是大量心包积液患者的常见症状，心脏超声的特异性表现对诊断很有帮助。
大量心包积液和心包填塞可以出现在各种疾病中，其中最常见的是肿瘤，其次为结核性和特发性。本组病人中，怀疑为肿瘤性的37例，结核24例，特发性17例，其他16例。所有患者都有不同程度的气急、心动过速的症状，静脉压平均为22.88cmH 2 O，超声心动图是诊断心包积液和心包压塞的主要工具。超声检查提示心脏周围通常有液体，心腔受压并有很高的射血分数。跨瓣血流随呼吸发生显著变化。下腔静脉发生扩张，呼吸时变化很小或没有变化。其中，最特征性的改变是心腔塌陷，在舒张早期，右室游离壁内陷，舒张末期，右房游离壁内陷。右室塌陷是心脏压塞的一种较不敏感但较特异的表现，而右房塌陷，如果向内运动持续时间达心动周期的30%以上，则更为特异。在大约25%的患者，左心房也可塌陷，这个结果对心脏压塞高度特异。另外，CT及MRI对心包积液的诊断可能有帮助 [1] 。
, http://www.100md.com
3.2 术中注意事项及围手术期处理 术中麻醉应尽量在局部麻醉下进行，这样对病人的影响最小，有报道患者在局部麻醉的情况下完成手术率为81% [2] ，本组所有患者均在局部麻醉及静脉强化的情况下进行。切开剑突及腹白线时应注意止血;由于心包裸区范围较小，游离胸骨后间隙要充分，这样有助于确定心包裸区的位置，必要时在切开心包前可试行心包细针穿刺以确定位置，否则容易造成胸膜破损，本组患者有2例出现胸膜破损经闭式引流后好转。Temeck报道在有些病人使用Cooper牵开器有利于手术的进行 [3] 。 心包开窗要足够大，若有心包腔内粘连应尽量以手指将其分离，否则术后易引流不畅或积液复发。取心包病理时应尽量多取一些，这样可以增加活检的阳性率。放心包引流液时速度应尽量缓慢以防止过快导致心脏静脉回流突然增加引起肺水肿及循环衰竭。本组患者有的术中最多放液量达到2000ml，没有出现肺水肿的并发症。术后由于有些患者引流量较多，体质弱，营养差，也应注意补充血容量，加强营养，防止出现循环衰竭，本组1例患者术后曾出现心功能衰竭经对症处理后好转，另外2例出现呼吸循环衰竭死亡的为肿瘤患者，因为疾病已届晚期，全身情况差，虽经积极对症处理，术后仍死亡。
, 百拇医药
3.3 剑下心包开窗引流与其它治疗方法的比较 1840年Franz Schuh首先使用了心包穿刺术，其益处是在于能迅速缓解心脏压塞，但其刺破心脏、肺或动脉的并发症在20世纪70年代以前高达20% [4] ，现在的心包穿刺术通常在超声引导，血液动力学监测下进行，一般较安全。但对于急性心包内出血、恶性肿瘤性心包积液，心包穿刺只能暂时缓解症状，而对于心脏前方无积液、包裹性心包积液的患者，心包穿刺术也无法进行。近来有报道在肿瘤患者行心包穿刺置管后注射硬化剂的方法可以达到与心包开窗术相似的效果，该方法应首先明确患者为肿瘤性心包积液，此方法与心包穿刺术的风险相同 [5] 。Palacios等人首先提出了经皮心包扩开术治疗心包积液的方法，但前提仍是首先应行心包穿刺术，而且其产生胸腔积液(推测是与心包引流有关的)在30天内需穿刺或放置胸管者占16% [6] 。前述几种方法均不能得到心包组织进行活检。Mills等报道的剑下心包开窗治疗30例怀疑恶性心包积液患者中，有13例心包活检为阳性而得到了诊断 [7] 。本组37例怀疑恶性心包积液的患者中10例患者的心包病理活检为阳性(27%)。
, 百拇医药
左侧开胸或经胸腔镜心包开窗引流术是手术治疗大量心包积液的另外一种方法，但该方法需要全身麻醉，而大量心包积液的病人往往一般情况较差、血流动力学不稳定，麻醉风险大，手术创伤也较大。对于肿瘤或感染性心包积液的患者来说，手术还容易引起感染和肿瘤播散至胸腔。Piehler等报告左侧开胸心包开窗术并不优于剑下心包开窗引流术，且其死亡率较高 [8] ，Naunheim等比较了131例行开胸心包开窗或剑下心包开窗引流术的患者，开胸组的患者胸腔积液、肺炎、机械通气时间和再次插管的发生率明显高于剑下开窗组 [9] 。
总之，剑下心包开窗术是一种简便、安全、创伤小、并发症少的治疗大量心包积液和心包填塞的方法。通过心包引流液和心包组织活检对疾病尤其是恶性疾病的病因诊断有很重要的作用，目前仍是临床上治疗大量心包积液尤其是肿瘤性心包积液的首选方法 [10] 。
参考文献
, 百拇医药
1 Chong HH，P lotnick GD.Pericardial effusion and tamponade:evaluaˉtion，imaging modalities，and management.Compr Ther，1995，21(7):378-385.
2 Wall TC，Campbell PT，O’Connor CM，et al.Diagnosis and management of large pericardial effusions causing cardiac tamponade.Am J Cardiol，1992，69:1075.
3 Temeck BK，Pass HI.A method to facilitate subxiphoid pericardiotomy.Ann Thorac Surg，1994，57(4):1015-1017.
4 Kilpatrick ZM，Chapman CB.On pericardiocentesis.Am J Cardiol，1965，16:722.
, http://www.100md.com
5 Anderson TM，Ray CW，Nwogu CE，et al.Pericardial catheter sclerosis versus
surgical procedures for pericardial effusions in cancer patients.J Cardiovasc Surg(Torino)，2001，42(3):415-419.
6 Ziskind AA，Pearce AC，Lemmon CC，et al.Percutaneous balloon periˉcardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions:Description of technique and report of the first50cases.J Am Coll Cardiol，1993，21:1.
, http://www.100md.com
7 Mills SA，Julian，Holiday RH.Subxiphoid pericardial window for periˉcardial effusive disease.J Cardiovasc Surg(Torino)，1989，30(5):768- 773.
8 Piehler JM，Pluth JR，Schaff HV，et al.Surgical management of effusive pericardial disease.J Thorac Cardiovasc Surg，1986，90:506-516.
9 Naunheim KS，Kesler KA，Fiore AC，et al.Pericardial drainage:subxˉiphoid vs.transthoracic approach.Eur J Cardiothorac Surg，1991，5(2):99-103.
10 Campione A，Cacchiarelli M，Ghiribelli C，et al.Which treatment in pericardial effusion?J Cardiovasc Surg(Torino)，2002，43(5):735-739.
作者单位:100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医 院心外科
(编辑 秋实), 百拇医药(刘洪生)
关键词 剑下心包开窗 心包积液
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1629-03
, 百拇医药
Subxiphoid pericardial fenestrating drainage in
the management of large pericardial effusion
Liu Hongsheng，Ren Hua，Wang Zhenjie，et al.
PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing100730
【Abstract】 Objective To evaluate the subxiphoid pericardial windowing in the treatment of large pericardial effusion and tamponade.Methods 94patients with large pericardial effusion and tamponade were analyzed during1994-2003.Subxiphoid pericardial windowing was performed.Results 37patients were neoplastic(22patients were confirmed the diagnosis with pericardial effusion cytology and pericardial biopsy)，24patients were tubercular，17paˉtients were idiopathic，8patients were immunological，8patients were the others.The symptoms of the most patients were alleviated following the drainage，the drainage volume during the procedure was200～2000ml，with the average of810ml，the drainage time were1-31 days，the extubation time were5.13days(non-neoplastic)and5.83 days(neoˉplastic)respectively，91.5%of the patient’s pericardial effusion disappeared or only minimum with the UCG follow up.Large pericardial effusion recurred in4patients，which needed reoperation，6patients developed various complicaˉtions，3patients died.Conclusion Subxiphoid pericardial windowing is still the first choice in the diagnosis and treatˉment of large pericardial effusion and tamponade especially for the cancer patient.
, 百拇医药
Key words subxiphoid pericardial fenestrating drainage pericardial effusion
心包积液可发生于各种病因的心包疾病中，大量心包积液可造成心包内压力不断增高，当心包扩张速度不能代偿积液的增长速度时，就会导致心腔快速或缓慢受压，随着心室进行性变小和心肌舒张顺应性降低，心脏流入量减少，人体依靠β肾上腺素能兴奋引起心率和射血分数增加维持心输出量，当出现严重的心脏压塞时，心输出量下降，可引起病人死亡。治疗大量心包积液和心包填塞的方法包括心包穿刺术、经皮球囊心包扩开术、心包穿刺置管术、经剑下心包开窗引流术、经胸腔心包开窗术等。本文总结了近9年本院经剑下心包开窗治疗大量心包积液和心包填塞的经验。
1 资料与方法
1.1 对象 本文回顾了从1994年12月～2003年5月经彩超证实的94例大量心包积液或心包填塞的患者，其中男44例，女50例，年龄14～74岁，平均48.11岁，病史最短为1h，最长9年，平均7个月，患者术前均有呼吸困难、不能平卧、 心慌、心率增快、静脉压增高等临床症状，经超声证实有大量心包积液，其中超声证实有心包填塞的患者为17例，占总数的18.1%。术前肘静脉压为11～40cmH 2 O，平均为22.88cmH 2 O。其中有23例患者术前曾行心包穿刺引流。
, 百拇医药
1.2 手术方法 患者取45°半卧位，面罩吸氧，行心电图、血压、血氧监测，静脉补液，1%利多卡因局部麻醉，适当辅助度冷丁、异丙酚、氯胺酮静脉强化麻醉。取剑下正中切口长约5cm，切开皮肤，皮下脂肪组织，沿白线切开部分腹直肌，游离出剑突，将其剪开，钝性分离胸骨后组织及心包外脂肪组织，纵行剪开壁层心包，缓慢引流心包腔内积液，观察引流液性质、颜色、积液量、有无心包增厚，留取部分心包积液行常规、生化、细胞学检查，观察血压变化。切除2cm×2cm心包组织送活检，以手指探察心包腔内情况，明确心包腔内有无粘连及占位病变，稀络合碘冲洗心包腔后，放置心包引流管，关闭切口。术后严密观察生命体征变化。若术后引流量少于50ml/日，经超声证实无心包积液，可考虑拔除引流管。
2 结果
在94例患者中，37例有与高度怀疑肿瘤性心包积液相关的恶性肿瘤病史(肺癌24例，间质瘤3例，胸腺瘤3例，其它7例)，占总数的39.4%，其中引流液清亮的为11例，血性的为26例，22例通过心包引流液找瘤细胞(16/37)和/或心包病理活检(10/37)得到确诊(3例为原发性心包间皮瘤)，确诊率为60%。结核性心包积液为24例，占总数的25.5%，其中通过病理活检诊断的为3例，其余均通过病史、临床症状等得到确诊。17例为特发性心包积液，占总数的18.1%，由全身免疫性疾病引起的心包积液8例，占总数的8.5%，其它8例。经心包引流后大多数患者症状明显改善，术中引流量为200～2000ml，平均810ml。术后引流量为0～2200ml，平均560ml，引流管放置时间为1～31天，非肿瘤患者平均拔管时间为5.13天，肿瘤患者平均拔管时间为5.83天，其中7例患者因术后拔管困难行心包内注射化疗药物后顺利拔管，肿瘤和非肿瘤患者的引流管放置时间无明显差异。术后经超声证实91.5%患者无或仅存少量心包积液，4例患者术后发生缩窄性心包炎行心包剥脱术，4例术后1个月复查又出现大量心包积液，2例行再次开窗引流，2例行心包剥脱术，术后再次超声证实无心包积液。
, 百拇医药
术后85%患者无明显并发症，2例患者术中损伤胸膜出现气胸，经胸腔放管闭式引流后好转。1例患者术后因损伤出血经止血对症处理后好转，2例患者术后出现引流不畅经调整引流管后好转，1例患者术后出现心功能衰竭症状，予强心利尿等对症处理后缓解，3例死亡(死亡率为3%)，其中1例尚未手术即突发室性心律失常，虽经开窗引流，但终因抢救无效死亡。2例患者术后出现严重呼吸循环衰竭死亡，其他患者均顺利出院。
3 讨论
3.1 大量心包积液及心包填塞的诊断 气急、心动过速、静脉压增高是大量心包积液患者的常见症状，心脏超声的特异性表现对诊断很有帮助。
大量心包积液和心包填塞可以出现在各种疾病中，其中最常见的是肿瘤，其次为结核性和特发性。本组病人中，怀疑为肿瘤性的37例，结核24例，特发性17例，其他16例。所有患者都有不同程度的气急、心动过速的症状，静脉压平均为22.88cmH 2 O，超声心动图是诊断心包积液和心包压塞的主要工具。超声检查提示心脏周围通常有液体，心腔受压并有很高的射血分数。跨瓣血流随呼吸发生显著变化。下腔静脉发生扩张，呼吸时变化很小或没有变化。其中，最特征性的改变是心腔塌陷，在舒张早期，右室游离壁内陷，舒张末期，右房游离壁内陷。右室塌陷是心脏压塞的一种较不敏感但较特异的表现，而右房塌陷，如果向内运动持续时间达心动周期的30%以上，则更为特异。在大约25%的患者，左心房也可塌陷，这个结果对心脏压塞高度特异。另外，CT及MRI对心包积液的诊断可能有帮助 [1] 。
, http://www.100md.com
3.2 术中注意事项及围手术期处理 术中麻醉应尽量在局部麻醉下进行，这样对病人的影响最小，有报道患者在局部麻醉的情况下完成手术率为81% [2] ，本组所有患者均在局部麻醉及静脉强化的情况下进行。切开剑突及腹白线时应注意止血;由于心包裸区范围较小，游离胸骨后间隙要充分，这样有助于确定心包裸区的位置，必要时在切开心包前可试行心包细针穿刺以确定位置，否则容易造成胸膜破损，本组患者有2例出现胸膜破损经闭式引流后好转。Temeck报道在有些病人使用Cooper牵开器有利于手术的进行 [3] 。 心包开窗要足够大，若有心包腔内粘连应尽量以手指将其分离，否则术后易引流不畅或积液复发。取心包病理时应尽量多取一些，这样可以增加活检的阳性率。放心包引流液时速度应尽量缓慢以防止过快导致心脏静脉回流突然增加引起肺水肿及循环衰竭。本组患者有的术中最多放液量达到2000ml，没有出现肺水肿的并发症。术后由于有些患者引流量较多，体质弱，营养差，也应注意补充血容量，加强营养，防止出现循环衰竭，本组1例患者术后曾出现心功能衰竭经对症处理后好转，另外2例出现呼吸循环衰竭死亡的为肿瘤患者，因为疾病已届晚期，全身情况差，虽经积极对症处理，术后仍死亡。
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3.3 剑下心包开窗引流与其它治疗方法的比较 1840年Franz Schuh首先使用了心包穿刺术，其益处是在于能迅速缓解心脏压塞，但其刺破心脏、肺或动脉的并发症在20世纪70年代以前高达20% [4] ，现在的心包穿刺术通常在超声引导，血液动力学监测下进行，一般较安全。但对于急性心包内出血、恶性肿瘤性心包积液，心包穿刺只能暂时缓解症状，而对于心脏前方无积液、包裹性心包积液的患者，心包穿刺术也无法进行。近来有报道在肿瘤患者行心包穿刺置管后注射硬化剂的方法可以达到与心包开窗术相似的效果，该方法应首先明确患者为肿瘤性心包积液，此方法与心包穿刺术的风险相同 [5] 。Palacios等人首先提出了经皮心包扩开术治疗心包积液的方法，但前提仍是首先应行心包穿刺术，而且其产生胸腔积液(推测是与心包引流有关的)在30天内需穿刺或放置胸管者占16% [6] 。前述几种方法均不能得到心包组织进行活检。Mills等报道的剑下心包开窗治疗30例怀疑恶性心包积液患者中，有13例心包活检为阳性而得到了诊断 [7] 。本组37例怀疑恶性心包积液的患者中10例患者的心包病理活检为阳性(27%)。
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左侧开胸或经胸腔镜心包开窗引流术是手术治疗大量心包积液的另外一种方法，但该方法需要全身麻醉，而大量心包积液的病人往往一般情况较差、血流动力学不稳定，麻醉风险大，手术创伤也较大。对于肿瘤或感染性心包积液的患者来说，手术还容易引起感染和肿瘤播散至胸腔。Piehler等报告左侧开胸心包开窗术并不优于剑下心包开窗引流术，且其死亡率较高 [8] ，Naunheim等比较了131例行开胸心包开窗或剑下心包开窗引流术的患者，开胸组的患者胸腔积液、肺炎、机械通气时间和再次插管的发生率明显高于剑下开窗组 [9] 。
总之，剑下心包开窗术是一种简便、安全、创伤小、并发症少的治疗大量心包积液和心包填塞的方法。通过心包引流液和心包组织活检对疾病尤其是恶性疾病的病因诊断有很重要的作用，目前仍是临床上治疗大量心包积液尤其是肿瘤性心包积液的首选方法 [10] 。
参考文献
, 百拇医药
1 Chong HH，P lotnick GD.Pericardial effusion and tamponade:evaluaˉtion，imaging modalities，and management.Compr Ther，1995，21(7):378-385.
2 Wall TC，Campbell PT，O’Connor CM，et al.Diagnosis and management of large pericardial effusions causing cardiac tamponade.Am J Cardiol，1992，69:1075.
3 Temeck BK，Pass HI.A method to facilitate subxiphoid pericardiotomy.Ann Thorac Surg，1994，57(4):1015-1017.
4 Kilpatrick ZM，Chapman CB.On pericardiocentesis.Am J Cardiol，1965，16:722.
, http://www.100md.com
5 Anderson TM，Ray CW，Nwogu CE，et al.Pericardial catheter sclerosis versus
surgical procedures for pericardial effusions in cancer patients.J Cardiovasc Surg(Torino)，2001，42(3):415-419.
6 Ziskind AA，Pearce AC，Lemmon CC，et al.Percutaneous balloon periˉcardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions:Description of technique and report of the first50cases.J Am Coll Cardiol，1993，21:1.
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7 Mills SA，Julian，Holiday RH.Subxiphoid pericardial window for periˉcardial effusive disease.J Cardiovasc Surg(Torino)，1989，30(5):768- 773.
8 Piehler JM，Pluth JR，Schaff HV，et al.Surgical management of effusive pericardial disease.J Thorac Cardiovasc Surg，1986，90:506-516.
9 Naunheim KS，Kesler KA，Fiore AC，et al.Pericardial drainage:subxˉiphoid vs.transthoracic approach.Eur J Cardiothorac Surg，1991，5(2):99-103.
10 Campione A，Cacchiarelli M，Ghiribelli C，et al.Which treatment in pericardial effusion?J Cardiovasc Surg(Torino)，2002，43(5):735-739.
作者单位:100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医 院心外科
(编辑 秋实), 百拇医药(刘洪生)