发际内翼点小切口行颅内颈内动脉—后交通动脉瘤显微手术的临床研究
【摘要】 目的 研究发际内翼点小切口微创技术治疗颅内颈内动脉—后交通(IPCOAA)动脉瘤的新方法。方法 在研究面神经颞支显微解剖的基础上，确定发际内翼点微创切口及手术方法，并对51例后交通动脉瘤进行了显微手术治疗。结果 本组51例病人全部存活，无1例出现永久性并发症，其中43例术后即刻行脑血管造影证实动脉瘤完全消失，颈内动脉系统保留完好，随诊1个月～1年半全部恢复工作。51例病人全部恢复正常工作，3例伴有动眼神经麻痹的病人，半年后均恢复正常，无1例再出血或再出现动眼神经麻痹。结论 该方法是微创技术显微手术治疗后交通动脉瘤更为安全、可靠、快捷、美观的新方法。
关键词 脑动脉瘤 微创技术 入路
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)15-1365-02
Clinical study of direct microsurgery treatment of
, 百拇医药
intracranial posterior communicating artery aneurysms via
the minimum invasive technique pterional approach within the hair edge
Sun Peitong，Xu Yousong
The First Hospital Affiliated to Dalian Medical University，Dalian116011.
【Abstract】 Objective To study the new method of treatment of intracranial anterior circulatory aneurysm via the minimum invasive technique pterional approach with the hair edge.Methods On the base of study of temporal branches microanatomy of facial nerve，the minimum invasive incision and the operative method were determined and the microsurgery treatment was carried on to51patients with intracranial posterior communicating artery aneurysms.Results 51patients of the group were all alive.None of them have permanent complication，of which43cases wereproved that the aneurysms were disappeared completely and that ICA system was protected successfully by the instant postoperative angiograph.51patients were all recovered to work normally and3cases with oculomotor paralysis were all recovered to normalness.None of them bleed obtain and the oculomotor paralysis wasn’temerged again.Conclusion It’s a safer，more reliable，swifter and more beautiful newmethod in the treatment of intracranial anterior circulatory aˉneurysm via the minimum invasive microsurgery.
, 百拇医药
Key words cereral aneurysm minimum invasive technique approach
以最小的医源性损伤达到最佳的治疗效果，同时又要使微小的手术切口远离颜面部，避免容貌的损害，一直是神经外科医师所要追求的完美境界 [1] 。为此，我院自1999～2003年6月对51例颅内颈内动脉—后交通(IPCOAA)动脉瘤采取发际内翼点小切口微创技术行直接显微手术，效果满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男27例，女24例，年龄25～71岁，平均48岁。病程1周～2年。
1.2 临床表现 48例为蛛网膜下腔出血，均伴有头痛、恶心、呕吐，3例为一侧动眼神经麻痹。术前Hunt-Hess分级:Ⅰ级3例、Ⅱ级38例、Ⅲ级10例。
, 百拇医药
1.3 影像学资料 本组全部行全脑血管造影检查。根据动脉瘤的大小分为小型动脉瘤(<5mm)11例，中型(5～15mm)37例，大型动脉瘤(15～25mm)3例。
1.4 手术方法 本组采用发际内微创技术，切口:先标出额骨角突，颧弓等解剖标志及骨窗位置，画出面神经额支体表投影的位置，根据发际位置等设计最理想的手术切口，切口位于发际内，既可避免损伤面神经额支，又可取得最好的美容效果。皮肤切口长约2～3.0cm。切开皮肤皮下、颞肌直至骨膜。开颅:以磨钻于额骨角突后颞窝处钻出一颅孔约3mm大小，再用铣刀锯开小骨瓣，去骨瓣骨窗约3.0cm×3.0cm。磨去蝶骨嵴外侧至颅底水平，以蝶骨嵴为中心弧形切开硬膜，以杉田氏脑压板放脑脊液，以获得更大的视觉空间，增加显微镜的光直线投射范围，充分暴露动脉瘤。
2 结果
本组无1例死亡或永久性并发症，其中43例患者术后即行颈动脉穿刺造影证实动脉瘤完全消失，颈内动脉系统保留完好，所有载瘤动脉保持通畅，随诊1个月～1年半，51例病人全部恢复正常工作，3例术前有动眼神经麻痹的病人，半年后恢复正常，51例病人均未出现再出血或动眼神经麻痹。
, 百拇医药
3 讨论
微创外科手术是经过头部体表微小切口入路，达到颅内深部靶区。其优点，不仅在于手术切口小如“锁孔”，更重要的是手术径路创伤小，并可充分显露靶区结构，达到有效治疗目的。
发际内翼点小切口微创技术行颅内颈内动脉—后交通(IPCOAA)动脉瘤显微手术的优点在于:(1)手术切口的选择，切口设计是在研究面神经体表投影显微解剖基础上进行的，面神经额支在额肌内分布，支配该肌及上缘眼轮肌、皱眉肌、降眉间肌等，在其行程中，还发出分支，支配上缘眼轮匝肌，额支行程的体表投影，可以平面图表示，大致以下耳基点(耳垂与面部的附着点)与眉外端上1cm点的连线。在该区以上设计切口安全，不易损伤面神经;(2)切口设计在发际内，长2.0～3.0cm，不损害容貌，保留美观。(3)缩小开颅范围，减少暴露和干扰正常脑组织。利用颅内正常解剖间隙，如侧裂池、纵裂入路，减少对脑组织的牵拉。(4)手术时间大大缩短:开颅时间平均15～20min，本组51例手术平均时间2.5h，最短45min。(5)由于创伤少，故出血少，本组术中均未输血。(6)病人术后恢复快，部分病人术后第二天就可起床。(7)住院时间大大缩短，病人术后反应轻，康复快，本组平均住院时间10天。手术适应证的选择:(1)用于前循环动脉瘤。(2)按Hunt和Hess分级属于Ⅰ～Ⅲ级的动脉瘤 [2] 。
, 百拇医药
发际内翼点小切口微创技术应注意的问题:(1)由于切口骨窗小，术野照明受限，术中需要反复调整手术显微镜光源的投照角度，必要时需变换手术床的角度或加用辅助光源。我们在实践中发现用放大4～5倍的手术放大眼镜进行操作，由于活动灵活自如，根据“门镜”原理更适用这种微创手术方式。(2)熟悉各种显露重点的神经解剖学标志，蝶 骨嵴在解剖上有前后位变异，在磨蝶骨嵴时要特别引起注意。(3)由于开颅范围小，病变位置深，操作空间小，因此只有经验丰富的神经外科医师才能熟练地开展此项技术。解剖脑池释放脑脊液的过程不宜急躁，要缓慢、轻柔，对术中可能出现的意外情况要有充分的估计，在进行动脉瘤手术时应备有两套吸引器，术中一旦动脉瘤破裂，关键是不能让出血充满颅底，而引起急性脑膨出，应该沉着、冷静，用一个吸引器迅速清除积血，另一个吸引器尽快发现出血来源，及时电凝或用动脉瘤夹控制出血。(4)术中的显微镜及固定脑压板一定要固定的安全可靠，轻微碰撞或移动都有可能造成严重后果。手术显微镜所提供的是直线视野，脑内术野范围有限，所以要根据需要而经常变换显微镜的位置和角度，同时要建立解剖三维空间立体概念 [3] 。
, 百拇医药
总之，微创技术神经外科将是21世纪医学领域内持续的热点，不断发展和完善将对现代医学的发展起重要作用。微创神经外科手术夹闭动脉瘤是对经验丰富的显微神经外科医师的一大挑战。随着手术技能的提高，其优越性将会被人们逐渐接受并得以推广应用。
参考文献
1 赵继宗.向显微神经外科新高度“锁孔”技术迈进.中国微侵袭神经外科杂志，2000，9:1-2.
2 Taniguchi M，Pemeczky A.Subtemporal keyhole approach to the suprasellar and petrochival region:microanatomic consiclerations and clinical application.Neurosurgery，1997，41:592-601.
3 Pemeczky A，Muller-Fore N，van Lindert E，et al.Keyhole concept in neurosurgery.Thieme，1999，3-12.
作者单位:116011大连医科大学附属第一医院神经外科
(编辑紫 萱), 百拇医药(孙丕通 许友松)
关键词 脑动脉瘤 微创技术 入路
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)15-1365-02
Clinical study of direct microsurgery treatment of
, 百拇医药
intracranial posterior communicating artery aneurysms via
the minimum invasive technique pterional approach within the hair edge
Sun Peitong，Xu Yousong
The First Hospital Affiliated to Dalian Medical University，Dalian116011.
【Abstract】 Objective To study the new method of treatment of intracranial anterior circulatory aneurysm via the minimum invasive technique pterional approach with the hair edge.Methods On the base of study of temporal branches microanatomy of facial nerve，the minimum invasive incision and the operative method were determined and the microsurgery treatment was carried on to51patients with intracranial posterior communicating artery aneurysms.Results 51patients of the group were all alive.None of them have permanent complication，of which43cases wereproved that the aneurysms were disappeared completely and that ICA system was protected successfully by the instant postoperative angiograph.51patients were all recovered to work normally and3cases with oculomotor paralysis were all recovered to normalness.None of them bleed obtain and the oculomotor paralysis wasn’temerged again.Conclusion It’s a safer，more reliable，swifter and more beautiful newmethod in the treatment of intracranial anterior circulatory aˉneurysm via the minimum invasive microsurgery.
, 百拇医药
Key words cereral aneurysm minimum invasive technique approach
以最小的医源性损伤达到最佳的治疗效果，同时又要使微小的手术切口远离颜面部，避免容貌的损害，一直是神经外科医师所要追求的完美境界 [1] 。为此，我院自1999～2003年6月对51例颅内颈内动脉—后交通(IPCOAA)动脉瘤采取发际内翼点小切口微创技术行直接显微手术，效果满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男27例，女24例，年龄25～71岁，平均48岁。病程1周～2年。
1.2 临床表现 48例为蛛网膜下腔出血，均伴有头痛、恶心、呕吐，3例为一侧动眼神经麻痹。术前Hunt-Hess分级:Ⅰ级3例、Ⅱ级38例、Ⅲ级10例。
, 百拇医药
1.3 影像学资料 本组全部行全脑血管造影检查。根据动脉瘤的大小分为小型动脉瘤(<5mm)11例，中型(5～15mm)37例，大型动脉瘤(15～25mm)3例。
1.4 手术方法 本组采用发际内微创技术，切口:先标出额骨角突，颧弓等解剖标志及骨窗位置，画出面神经额支体表投影的位置，根据发际位置等设计最理想的手术切口，切口位于发际内，既可避免损伤面神经额支，又可取得最好的美容效果。皮肤切口长约2～3.0cm。切开皮肤皮下、颞肌直至骨膜。开颅:以磨钻于额骨角突后颞窝处钻出一颅孔约3mm大小，再用铣刀锯开小骨瓣，去骨瓣骨窗约3.0cm×3.0cm。磨去蝶骨嵴外侧至颅底水平，以蝶骨嵴为中心弧形切开硬膜，以杉田氏脑压板放脑脊液，以获得更大的视觉空间，增加显微镜的光直线投射范围，充分暴露动脉瘤。
2 结果
本组无1例死亡或永久性并发症，其中43例患者术后即行颈动脉穿刺造影证实动脉瘤完全消失，颈内动脉系统保留完好，所有载瘤动脉保持通畅，随诊1个月～1年半，51例病人全部恢复正常工作，3例术前有动眼神经麻痹的病人，半年后恢复正常，51例病人均未出现再出血或动眼神经麻痹。
, 百拇医药
3 讨论
微创外科手术是经过头部体表微小切口入路，达到颅内深部靶区。其优点，不仅在于手术切口小如“锁孔”，更重要的是手术径路创伤小，并可充分显露靶区结构，达到有效治疗目的。
发际内翼点小切口微创技术行颅内颈内动脉—后交通(IPCOAA)动脉瘤显微手术的优点在于:(1)手术切口的选择，切口设计是在研究面神经体表投影显微解剖基础上进行的，面神经额支在额肌内分布，支配该肌及上缘眼轮肌、皱眉肌、降眉间肌等，在其行程中，还发出分支，支配上缘眼轮匝肌，额支行程的体表投影，可以平面图表示，大致以下耳基点(耳垂与面部的附着点)与眉外端上1cm点的连线。在该区以上设计切口安全，不易损伤面神经;(2)切口设计在发际内，长2.0～3.0cm，不损害容貌，保留美观。(3)缩小开颅范围，减少暴露和干扰正常脑组织。利用颅内正常解剖间隙，如侧裂池、纵裂入路，减少对脑组织的牵拉。(4)手术时间大大缩短:开颅时间平均15～20min，本组51例手术平均时间2.5h，最短45min。(5)由于创伤少，故出血少，本组术中均未输血。(6)病人术后恢复快，部分病人术后第二天就可起床。(7)住院时间大大缩短，病人术后反应轻，康复快，本组平均住院时间10天。手术适应证的选择:(1)用于前循环动脉瘤。(2)按Hunt和Hess分级属于Ⅰ～Ⅲ级的动脉瘤 [2] 。
, 百拇医药
发际内翼点小切口微创技术应注意的问题:(1)由于切口骨窗小，术野照明受限，术中需要反复调整手术显微镜光源的投照角度，必要时需变换手术床的角度或加用辅助光源。我们在实践中发现用放大4～5倍的手术放大眼镜进行操作，由于活动灵活自如，根据“门镜”原理更适用这种微创手术方式。(2)熟悉各种显露重点的神经解剖学标志，蝶 骨嵴在解剖上有前后位变异，在磨蝶骨嵴时要特别引起注意。(3)由于开颅范围小，病变位置深，操作空间小，因此只有经验丰富的神经外科医师才能熟练地开展此项技术。解剖脑池释放脑脊液的过程不宜急躁，要缓慢、轻柔，对术中可能出现的意外情况要有充分的估计，在进行动脉瘤手术时应备有两套吸引器，术中一旦动脉瘤破裂，关键是不能让出血充满颅底，而引起急性脑膨出，应该沉着、冷静，用一个吸引器迅速清除积血，另一个吸引器尽快发现出血来源，及时电凝或用动脉瘤夹控制出血。(4)术中的显微镜及固定脑压板一定要固定的安全可靠，轻微碰撞或移动都有可能造成严重后果。手术显微镜所提供的是直线视野，脑内术野范围有限，所以要根据需要而经常变换显微镜的位置和角度，同时要建立解剖三维空间立体概念 [3] 。
, 百拇医药
总之，微创技术神经外科将是21世纪医学领域内持续的热点，不断发展和完善将对现代医学的发展起重要作用。微创神经外科手术夹闭动脉瘤是对经验丰富的显微神经外科医师的一大挑战。随着手术技能的提高，其优越性将会被人们逐渐接受并得以推广应用。
参考文献
1 赵继宗.向显微神经外科新高度“锁孔”技术迈进.中国微侵袭神经外科杂志，2000，9:1-2.
2 Taniguchi M，Pemeczky A.Subtemporal keyhole approach to the suprasellar and petrochival region:microanatomic consiclerations and clinical application.Neurosurgery，1997，41:592-601.
3 Pemeczky A，Muller-Fore N，van Lindert E，et al.Keyhole concept in neurosurgery.Thieme，1999，3-12.
作者单位:116011大连医科大学附属第一医院神经外科
(编辑紫 萱), 百拇医药(孙丕通 许友松)