产科DIC9例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)15-1395-02
产科DIC是多发生于产科的严重并发症和合并症，可导致急慢性产后出血，若不能及时恰当地处理，往往危及产妇的生命，我院近14年来共收治9例DIC病人，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1989年10月～2002年12月，在我院产科 住院分娩产妇11367例，发生产科DIC9例，1例死亡。9例患者，年龄21～40岁，初产妇6例，单胎8例，三胎1例。围产儿存活6例，宫内死亡2例，新生儿死亡1例，围产儿死亡率33.3%，临床资料见表1。表1 9例患者临床资料(略)
1.2 实验室检查 PT、TT、APTT延长，Fbg<1.5g，PLT<100×10 9 /L，最低25×109 /L。
, 百拇医药
1.3 治疗经过 9例患者中，羊水栓塞所致的产后出血4例，妊娠期急性脂肪肝3例，HELLP综合征1例，胎盘早剥1例。死亡1例，发生在1989年10月，系三胎，孕妇妊高征、黄疸入院，死胎，产后出血不止，不凝，行子宫切除术，产后36h死亡。在9例DIC中，只有例5使用过肝素，此例系胎盘早剥，中午急诊手术，术后PT、TT、APTT延长、Fbg下降，血小板减少，5pm查PLT65×10 9 /L，尿少请肾内科会诊，肝素10mg，1次/h治疗，晚上出现腹切口渗血，血尿，第2日8am.，查PLT25×109 /L，血管法测血凝时间>50min，立即停肝素静注，输血小板，冷沉淀血浆及新鲜血，24h后腹切口渗血停止，尿渐清，PT、TT、APTT渐正常，血小板缓慢回升痊愈出院。其余7例发现血不凝后，均输血、血浆及血小板等。在治疗过程中若首先应用血浆及白蛋白的产妇，血凝时间明显缩短，DIC纠正最短的25min，待出现血块后再输库存血纠正休克及贫血。若先输库血，将加重DIC的发生，如例5，输库存血后腹切口及针眼渗血明显加重。7例中均以输大量血浆为主扩容，最多的输血浆1140ml。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 DIC的发病原因 DIC不是一个独立的疾病，而是多种疾病以凝血障碍为特征的中间病理过程，因某种因素的影响，引起循环内广泛性微血栓形成。常见的病症有:感染性流产、过期流产胎死宫内、胎盘早期剥离、羊水栓塞、休克晚期、重度妊娠高血压综合征、妊娠合并肝病。临床上羊水栓塞、妊娠合并肝病多见，羊水栓塞所致者出血较多，病情凶险，发展迅速，很快进入休克状态。
由于出血、全身性纤维蛋白单体及多聚体生成，引起纤维蛋白栓塞，造成终端器官缺血、坏死，同时激肽系统及补体系统激活，使DIC处于一种具有潜在致命性威胁的病理状态。妊娠动物激惹DIC的重要实验模型证明，正常分娩是处于短暂的低度DIC状态。
2.2 处理 DIC发病后，临床指标表现为PT、TT、APTT时间延长，血小板下降，纤维蛋白原含量降低，产妇处于低血凝力状态，纠正凝血障碍是治疗的关键，升高血小板，维持纤维蛋白原含量100mg%以上，必须输入冰冻新鲜血浆，临床上观察较早输入血浆，DIC持续时间越短，在补充血浆的同时补充容量，改善微循环，降低血液粘滞度，高凝状态，促使凝聚的血小板，红细胞疏散，在无严重的出血倾向时，以低分子右旋糖酐扩容，疏通微循环效果好，否则选用中分子右旋糖酐。另外，输血小板及冷沉淀补充血小板及凝血因子。我院第1例死亡病例，由于抢救无经验，只输库血纠正血容量，未输血浆及其它的血制品，抢救无效死亡。输入大量库存血可加重病人的止血障碍早有定论，如例5，输入库存血后发生腹切口及针眼明显渗血，即说明这一问题。
, http://www.100md.com
2.3 肝素的应用 肝素是常用而有效的抗凝剂，作用是阻断凝血过程，防止血小板凝血因子消耗，在产科肝素的应用必须慎重，在下列情况下可以考虑:(1)力求加速阻抑凝血酶生成，并阻断凝血酶对凝血瀑布激活的增扩反应。在急性羊水栓塞的病人，在出现低凝状态前加速阻断凝血瀑布激活至少有两大好处:一是能减轻或缓慢肺毛细血床的阻塞;二是能最大限度地保持部分尚未被激活的凝血因子免被耗竭，这对防止出血衰竭的发生或减轻其严重度是至关重要的。(2)为使ATⅢ对凝血酶的灭活和抑制其生成能维持在较高的速度和强度，这种情况用于败血性休克病人。(3)在DIC合并急性尿少或无尿病的病人，但必须确认PLT>50×10 9 /L，血容量已经补足。
在羊水栓塞所致的产后出血，国内外一致主张尽快应用肝素[1] ，于症状发作后10min内应用效果最好，但在实际工作中，羊水栓塞所致的出血来势凶猛，有时来不及判断其发生原因病人即进入休克状态。再如例5，我们应用肝素后，急性少尿并未得到改善，而出血加重，血小板下降，其余7例未用肝素者抢救时间短。所以在产科凡是能通过增补新鲜冰冻血浆或鲜血(均富含ATⅢ)，而能得到有效矫治的产科DIC病人，均无必要再另行加用肝素。我院7例病人在出现血不凝后立即补充大量血浆、白蛋白及输冷沉淀血 小板后，同时补充血容量，均使出血得到有效控制，缩短抢救时间。
, http://www.100md.com
2.4 子宫切除问题 在DIC治疗过程中，除对症处理外，对因治疗亦是关键，切除子宫可阻断凝血活素的来源，治疗的早晚对抢救成功意义重大[2] ，我院第1例虽切除子宫，因终止失血过多，休克失代偿而抢救失败，其余3例判断及时，在出血2000ml左右，血仍不凝的情况下，立即行子宫切除后取得成功。
参考文献
1 张新洋，黄醒华.羊水栓塞并DIC临床处理.中华妇产科杂志，1992，27:169.
2 潘用宾，杨品，董华芬，等.产科急性DIC的诊断和治疗中若干问题的探讨.实用妇产科杂志，1992，8:149.
作者单位:222002江苏盐业公司总医院
(编辑使 臻), 百拇医药(李)
产科DIC是多发生于产科的严重并发症和合并症，可导致急慢性产后出血，若不能及时恰当地处理，往往危及产妇的生命，我院近14年来共收治9例DIC病人，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1989年10月～2002年12月，在我院产科 住院分娩产妇11367例，发生产科DIC9例，1例死亡。9例患者，年龄21～40岁，初产妇6例，单胎8例，三胎1例。围产儿存活6例，宫内死亡2例，新生儿死亡1例，围产儿死亡率33.3%，临床资料见表1。表1 9例患者临床资料(略)
1.2 实验室检查 PT、TT、APTT延长，Fbg<1.5g，PLT<100×10 9 /L，最低25×109 /L。
, 百拇医药
1.3 治疗经过 9例患者中，羊水栓塞所致的产后出血4例，妊娠期急性脂肪肝3例，HELLP综合征1例，胎盘早剥1例。死亡1例，发生在1989年10月，系三胎，孕妇妊高征、黄疸入院，死胎，产后出血不止，不凝，行子宫切除术，产后36h死亡。在9例DIC中，只有例5使用过肝素，此例系胎盘早剥，中午急诊手术，术后PT、TT、APTT延长、Fbg下降，血小板减少，5pm查PLT65×10 9 /L，尿少请肾内科会诊，肝素10mg，1次/h治疗，晚上出现腹切口渗血，血尿，第2日8am.，查PLT25×109 /L，血管法测血凝时间>50min，立即停肝素静注，输血小板，冷沉淀血浆及新鲜血，24h后腹切口渗血停止，尿渐清，PT、TT、APTT渐正常，血小板缓慢回升痊愈出院。其余7例发现血不凝后，均输血、血浆及血小板等。在治疗过程中若首先应用血浆及白蛋白的产妇，血凝时间明显缩短，DIC纠正最短的25min，待出现血块后再输库存血纠正休克及贫血。若先输库血，将加重DIC的发生，如例5，输库存血后腹切口及针眼渗血明显加重。7例中均以输大量血浆为主扩容，最多的输血浆1140ml。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 DIC的发病原因 DIC不是一个独立的疾病，而是多种疾病以凝血障碍为特征的中间病理过程，因某种因素的影响，引起循环内广泛性微血栓形成。常见的病症有:感染性流产、过期流产胎死宫内、胎盘早期剥离、羊水栓塞、休克晚期、重度妊娠高血压综合征、妊娠合并肝病。临床上羊水栓塞、妊娠合并肝病多见，羊水栓塞所致者出血较多，病情凶险，发展迅速，很快进入休克状态。
由于出血、全身性纤维蛋白单体及多聚体生成，引起纤维蛋白栓塞，造成终端器官缺血、坏死，同时激肽系统及补体系统激活，使DIC处于一种具有潜在致命性威胁的病理状态。妊娠动物激惹DIC的重要实验模型证明，正常分娩是处于短暂的低度DIC状态。
2.2 处理 DIC发病后，临床指标表现为PT、TT、APTT时间延长，血小板下降，纤维蛋白原含量降低，产妇处于低血凝力状态，纠正凝血障碍是治疗的关键，升高血小板，维持纤维蛋白原含量100mg%以上，必须输入冰冻新鲜血浆，临床上观察较早输入血浆，DIC持续时间越短，在补充血浆的同时补充容量，改善微循环，降低血液粘滞度，高凝状态，促使凝聚的血小板，红细胞疏散，在无严重的出血倾向时，以低分子右旋糖酐扩容，疏通微循环效果好，否则选用中分子右旋糖酐。另外，输血小板及冷沉淀补充血小板及凝血因子。我院第1例死亡病例，由于抢救无经验，只输库血纠正血容量，未输血浆及其它的血制品，抢救无效死亡。输入大量库存血可加重病人的止血障碍早有定论，如例5，输入库存血后发生腹切口及针眼明显渗血，即说明这一问题。
, http://www.100md.com
2.3 肝素的应用 肝素是常用而有效的抗凝剂，作用是阻断凝血过程，防止血小板凝血因子消耗，在产科肝素的应用必须慎重，在下列情况下可以考虑:(1)力求加速阻抑凝血酶生成，并阻断凝血酶对凝血瀑布激活的增扩反应。在急性羊水栓塞的病人，在出现低凝状态前加速阻断凝血瀑布激活至少有两大好处:一是能减轻或缓慢肺毛细血床的阻塞;二是能最大限度地保持部分尚未被激活的凝血因子免被耗竭，这对防止出血衰竭的发生或减轻其严重度是至关重要的。(2)为使ATⅢ对凝血酶的灭活和抑制其生成能维持在较高的速度和强度，这种情况用于败血性休克病人。(3)在DIC合并急性尿少或无尿病的病人，但必须确认PLT>50×10 9 /L，血容量已经补足。
在羊水栓塞所致的产后出血，国内外一致主张尽快应用肝素[1] ，于症状发作后10min内应用效果最好，但在实际工作中，羊水栓塞所致的出血来势凶猛，有时来不及判断其发生原因病人即进入休克状态。再如例5，我们应用肝素后，急性少尿并未得到改善，而出血加重，血小板下降，其余7例未用肝素者抢救时间短。所以在产科凡是能通过增补新鲜冰冻血浆或鲜血(均富含ATⅢ)，而能得到有效矫治的产科DIC病人，均无必要再另行加用肝素。我院7例病人在出现血不凝后立即补充大量血浆、白蛋白及输冷沉淀血 小板后，同时补充血容量，均使出血得到有效控制，缩短抢救时间。
, http://www.100md.com
2.4 子宫切除问题 在DIC治疗过程中，除对症处理外，对因治疗亦是关键，切除子宫可阻断凝血活素的来源，治疗的早晚对抢救成功意义重大[2] ，我院第1例虽切除子宫，因终止失血过多，休克失代偿而抢救失败，其余3例判断及时，在出血2000ml左右，血仍不凝的情况下，立即行子宫切除后取得成功。
参考文献
1 张新洋，黄醒华.羊水栓塞并DIC临床处理.中华妇产科杂志，1992，27:169.
2 潘用宾，杨品，董华芬，等.产科急性DIC的诊断和治疗中若干问题的探讨.实用妇产科杂志，1992，8:149.
作者单位:222002江苏盐业公司总医院
(编辑使 臻), 百拇医药(李)