腹部闭合性损伤的伤情评估与临床护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1609-6614(2003)15-1435-01
腹部创伤分开放性损伤和闭合性损伤。无论平时或战时均较常见，腹部开放性损伤由于有引人注目的伤口，一般都能得到及时有效的处理，而闭合性损伤的诊断相对困难，死亡率高。因此早期诊断，尽早决定确定性治疗，对预后关系极大。本文结合我院2001年7月～2003年7月收治的186例腹部闭合性损伤患者的临床护理情况进行回顾性分析，拟就有关伤情评估及临床护理要点报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 从2001年7月～2003年7月，我院收治腹部闭合性损伤病人186例，其中男116例，女70例;年龄8～58岁，平均33岁;伤后就诊时间15min～28h;其中车祸83例，高空坠落伤48例，钝器伤24例，拳击伤22例，占11.8%，其它9例占4.8%，多脏器损伤80例(2个以上)占43%，单个脏器损伤106例占57%，治愈166例占89.25%，死亡20例占10.75%。
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1.2 临床诊断 [1] 有下列情况之一应考虑有腹内脏器损伤:(1)早期出现休克;(2)持续性腹痛并有加重趋势;(3)有固定的腹部压痛和腹肌紧张;(4)呕血、便血或尿血;(5)腹部有移动性浊音。
2 护理要点
2.1 术前护理
2.1.1 伤情评估 腹部创伤常常是全身多发性的一个部分，不能把腹部创伤作为孤立的、局部的病变来处理。必须从整体出发，要求护士仔细观察病情变化，正确评估呼吸、循环及重点脏器损伤的情况。有危及患者生命的呼吸道阻塞、活动性大出血的应及时保护呼吸道通畅;配合做好伤处表面的止血;合并骨折应配合做好外固定 [3] 。
2.1.2 维持有效循环 密切观察患者生命体征:观察尿量、监测中心静脉压可判断伤情，估计出血量和指导治疗，建立有效快速的输液通道，用动静脉留置针迅速建立2～3条静脉通道，出现休克时在半小时内输入平衡液3000ml [2] ，然后输入胶体液及全血，及时救治休克，为进一步治疗赢得时间，本组有60例收缩压在60mmHg以下，通过采取以上措施后全部休克得以控制。
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2.1.3 腹部情况观察 严密观察腹部情况。有下列情形之一时立即通知医生决定手术治疗:(1)有明显的腹膜刺激征;(2)腹穿或灌洗阳性;(3)腹腔有游离气体;(4)胃肠道出血;(5)持续性低血压难以用腹部以外的情况解释的。
2.2 术后护理
2.2.1 腹部脏器损伤的评估 不同脏器的损伤，累及脏器的多少，脏器损伤的严重程度，对患者的预后估计有指导意义。Moort等综合考虑上述三种因素，提出了“腹部穿透伤指数”(PATI)的概念 [1] ，把损伤的腹部脏器分割归入不同的危险系数组:胰与十二指肠的危险系数为5;大血管、肝及 结肠、直肠危险系数为4;脾、肾、肝外胆道危险系数为3;胃、小肠，输尿管危险数为2，膀胱、小血管危险系数为1。每种损伤又依据其严重程度从轻到重分别定为1～5分，受伤脏器的危险系数乘以其严重程度的积分为该脏器的评分。所有脏器评分相加即是该患者的PHTI评分。我们对186例术后病人进行评估，25分以上者有32例，死亡12例，死亡率为37.5%，说明PATI能比较正确地反应腹部创伤的严重程度，对预后的估计有指导意义。
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2.2.2 体位 术后平卧6h后生命体征平稳，麻醉过后取半卧位。尽量让腹腔残留液体流入盆腔，预防膈下血肿及膈下气肿的形成，尽早鼓励病人下床活动，有利于恢复胃肠功能。
2.2.3 引流管的护理 对带管病人，护士要了解各引流管的作用及护理方法。检查胃管、导尿管、腹腔引流管是否通畅，并妥善固定。观察引流液的量、颜色、性质。空腔脏器损伤的患者，胃管应在肛门排气后拔除，非空腔脏器损伤的患者一般情况下在24h后拔除，腹腔引流管一般在术后24～48h拔除。
2.2.4 术后营养 早期进食，可刺激胃肠粘膜的分泌，促进胃肠蠕动。因为腹部手术，麻醉均可导致胃肠蠕动减弱，原则上肛门排气后进食。但禁食时间长，患者会由于能量不足而导致恶性循环。本组病人除空腔脏器损伤消化道改建的病例外，我们一般采用术后24h进食 [4] ，未发生不良影响，早进食为患者提供了合理的营养，减少输液量，并能缩短肛门排气时间。
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2.3 心理护理 严重的腹部闭合性损伤，多个重要脏器损伤，患者病情凶猛，往往导致失血性休克，甚至危及生命。患者及家属惊恐万分，不知所措。根据其心理特征，我们接诊时，要主动快速安排就诊和治疗，形成医护人员围着病人转的局面，通过与患者及家属交谈了解其心理状态，帮助解决就医中的问题，向他们详细讲解有关病情和医学知识，帮助患者增强战胜疾病的勇气和信心。
3 体会
腹部闭合性损伤常常威胁病人的生命。除全身合并伤以外，腹部创伤的危险程度主要取决于受伤脏器的多少、何种脏器损伤及脏器损伤程度，这是引起死亡的直接原因，多数是失血及多脏器功能衰竭。病人预后如何在很大程度上取决于诊断和治疗的及时性和有效性。而这些有赖于正确地进行伤情评估，仔细的病情观察。如何尽早控制失血及预防休克，保护重要脏器功能是我们今后进一步研究的重点。
参考文献
, http://www.100md.com 1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，北京:人民卫生出版社，1999，943.
2 刘喜文.多发伤病人急救系列护理.中华护理杂志，2000，3:166.
3 张亚卓.严重创伤急救护理进展.中华护理杂志，1996，7:418.
4 王玲.腹部外科手术后营养及护理.实用护理杂志，1999，7:47.
作者单位:1518120广东省深圳市龙岗区大鹏人民医院
2518120广东省深圳市仁安医院
(编辑晓 亮), 百拇医药
腹部创伤分开放性损伤和闭合性损伤。无论平时或战时均较常见，腹部开放性损伤由于有引人注目的伤口，一般都能得到及时有效的处理，而闭合性损伤的诊断相对困难，死亡率高。因此早期诊断，尽早决定确定性治疗，对预后关系极大。本文结合我院2001年7月～2003年7月收治的186例腹部闭合性损伤患者的临床护理情况进行回顾性分析，拟就有关伤情评估及临床护理要点报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 从2001年7月～2003年7月，我院收治腹部闭合性损伤病人186例，其中男116例，女70例;年龄8～58岁，平均33岁;伤后就诊时间15min～28h;其中车祸83例，高空坠落伤48例，钝器伤24例，拳击伤22例，占11.8%，其它9例占4.8%，多脏器损伤80例(2个以上)占43%，单个脏器损伤106例占57%，治愈166例占89.25%，死亡20例占10.75%。
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1.2 临床诊断 [1] 有下列情况之一应考虑有腹内脏器损伤:(1)早期出现休克;(2)持续性腹痛并有加重趋势;(3)有固定的腹部压痛和腹肌紧张;(4)呕血、便血或尿血;(5)腹部有移动性浊音。
2 护理要点
2.1 术前护理
2.1.1 伤情评估 腹部创伤常常是全身多发性的一个部分，不能把腹部创伤作为孤立的、局部的病变来处理。必须从整体出发，要求护士仔细观察病情变化，正确评估呼吸、循环及重点脏器损伤的情况。有危及患者生命的呼吸道阻塞、活动性大出血的应及时保护呼吸道通畅;配合做好伤处表面的止血;合并骨折应配合做好外固定 [3] 。
2.1.2 维持有效循环 密切观察患者生命体征:观察尿量、监测中心静脉压可判断伤情，估计出血量和指导治疗，建立有效快速的输液通道，用动静脉留置针迅速建立2～3条静脉通道，出现休克时在半小时内输入平衡液3000ml [2] ，然后输入胶体液及全血，及时救治休克，为进一步治疗赢得时间，本组有60例收缩压在60mmHg以下，通过采取以上措施后全部休克得以控制。
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2.1.3 腹部情况观察 严密观察腹部情况。有下列情形之一时立即通知医生决定手术治疗:(1)有明显的腹膜刺激征;(2)腹穿或灌洗阳性;(3)腹腔有游离气体;(4)胃肠道出血;(5)持续性低血压难以用腹部以外的情况解释的。
2.2 术后护理
2.2.1 腹部脏器损伤的评估 不同脏器的损伤，累及脏器的多少，脏器损伤的严重程度，对患者的预后估计有指导意义。Moort等综合考虑上述三种因素，提出了“腹部穿透伤指数”(PATI)的概念 [1] ，把损伤的腹部脏器分割归入不同的危险系数组:胰与十二指肠的危险系数为5;大血管、肝及 结肠、直肠危险系数为4;脾、肾、肝外胆道危险系数为3;胃、小肠，输尿管危险数为2，膀胱、小血管危险系数为1。每种损伤又依据其严重程度从轻到重分别定为1～5分，受伤脏器的危险系数乘以其严重程度的积分为该脏器的评分。所有脏器评分相加即是该患者的PHTI评分。我们对186例术后病人进行评估，25分以上者有32例，死亡12例，死亡率为37.5%，说明PATI能比较正确地反应腹部创伤的严重程度，对预后的估计有指导意义。
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2.2.2 体位 术后平卧6h后生命体征平稳，麻醉过后取半卧位。尽量让腹腔残留液体流入盆腔，预防膈下血肿及膈下气肿的形成，尽早鼓励病人下床活动，有利于恢复胃肠功能。
2.2.3 引流管的护理 对带管病人，护士要了解各引流管的作用及护理方法。检查胃管、导尿管、腹腔引流管是否通畅，并妥善固定。观察引流液的量、颜色、性质。空腔脏器损伤的患者，胃管应在肛门排气后拔除，非空腔脏器损伤的患者一般情况下在24h后拔除，腹腔引流管一般在术后24～48h拔除。
2.2.4 术后营养 早期进食，可刺激胃肠粘膜的分泌，促进胃肠蠕动。因为腹部手术，麻醉均可导致胃肠蠕动减弱，原则上肛门排气后进食。但禁食时间长，患者会由于能量不足而导致恶性循环。本组病人除空腔脏器损伤消化道改建的病例外，我们一般采用术后24h进食 [4] ，未发生不良影响，早进食为患者提供了合理的营养，减少输液量，并能缩短肛门排气时间。
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2.3 心理护理 严重的腹部闭合性损伤，多个重要脏器损伤，患者病情凶猛，往往导致失血性休克，甚至危及生命。患者及家属惊恐万分，不知所措。根据其心理特征，我们接诊时，要主动快速安排就诊和治疗，形成医护人员围着病人转的局面，通过与患者及家属交谈了解其心理状态，帮助解决就医中的问题，向他们详细讲解有关病情和医学知识，帮助患者增强战胜疾病的勇气和信心。
3 体会
腹部闭合性损伤常常威胁病人的生命。除全身合并伤以外，腹部创伤的危险程度主要取决于受伤脏器的多少、何种脏器损伤及脏器损伤程度，这是引起死亡的直接原因，多数是失血及多脏器功能衰竭。病人预后如何在很大程度上取决于诊断和治疗的及时性和有效性。而这些有赖于正确地进行伤情评估，仔细的病情观察。如何尽早控制失血及预防休克，保护重要脏器功能是我们今后进一步研究的重点。
参考文献
, http://www.100md.com 1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，北京:人民卫生出版社，1999，943.
2 刘喜文.多发伤病人急救系列护理.中华护理杂志，2000，3:166.
3 张亚卓.严重创伤急救护理进展.中华护理杂志，1996，7:418.
4 王玲.腹部外科手术后营养及护理.实用护理杂志，1999，7:47.
作者单位:1518120广东省深圳市龙岗区大鹏人民医院
2518120广东省深圳市仁安医院
(编辑晓 亮), 百拇医药