经腹腔镜灌洗引流治疗重症急性胰腺炎21例报告
【摘要】 目的 总结重症急性胰腺炎的治疗方法。方法 对重症急性胰腺炎的病人有指征者进行腹腔镜下灌洗引流，并配合综合治疗。结果 腹腔镜灌洗引流治疗重症急性胰腺炎结合其他综合治疗，使胰腺炎的治愈率达100%。结论 腹腔镜灌洗引流能提高部分重症急性胰腺炎的疗效，但不能忽视其他综合治疗方法，它是重症急性胰腺炎综合治疗的补充，为重症急性胰腺炎的治疗提供了新思路新方法。
关键词 重症急性胰腺炎 腹腔镜
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)11-0988-02
随着对重症急性胰腺炎基础及临床研究的不断深入，重症急性胰腺炎的治愈率明显提高，而腹腔镜以其实用性和微创性的优势应用于治疗重症急性胰腺炎，取得了满意的效果，现将本院2000年5月～2002年10月采用腹腔镜灌洗引流治疗重症急性胰腺炎21例报告如下。
, 百拇医药 1 临床资料
1.1 一般资料 本组共21例，其中男12例，女9例;年龄25～74岁，平均46岁。胆源性胰腺炎16例，非胆源性胰腺作者单位:332000江西省九江市第一人民医院肝胆外科 炎5例;APACHEⅡ评分 [1] 均在8分以上，病情严重度分级 [1] Ⅰ级8例，Ⅱ级13例。全组病例均有B超及CT诊断并经手术证实，手术均在全麻下经腹腔镜进行，其中单纯灌洗引流6例，小网膜囊打开及两侧结肠旁沟、肠系膜根部切开+灌洗引流10例，小网膜囊打开、两侧结肠旁沟及肠系膜根部切开+胰包膜切开+灌洗引流5例。21例均治愈，治愈率100%。
1.2 方法与结果 本组病例手术均采用气管插管全麻，气腹压力为15～17mmHg。脐下缘作1cm切口插入腹腔镜，分别于右肋缘下1.5～2.0cm经锁骨连线、剑突下1.5cm置入0.5cm及1.0cm穿刺锥鞘作操作孔，根据引流需要分别于左右肋缘下腋前线或(或)下腹部戳创引流，术中吸出腹腔内液体，于胃结肠韧带处打开小网膜囊，切开胰包膜前层，打开两侧结肠旁沟及肠系膜根部腹膜，彻底进行腹腔灌洗，根据需要分别置腹腔引流管于小网膜囊、文氏孔、两侧结肠旁沟、坐骨直肠窝引流，手术结束。术后出现残余脓肿2例及时进行腹腔及后腹膜引流治愈，胰腺假性囊肿6例，无其他并发症发生。本组21例胆源性胰腺炎中16例待患者腹腔引流量减少，引流管拔除，症状缓解、体征消失、一般情况基本恢复后1～3个月进行胆道手术，非胆源性胰腺炎2例，本组21例均治愈。
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2 讨论
重症急性胰腺炎的治疗随着对该病基础理论研究的深入，经过20多年的探索和发展，治疗原则已经达成共识。重症急性胰腺炎全病程可分为3期，即急性反应期、全身感染期、残余感染期 [2] 。早期即急性反应期尽可能不做手术，而对于一些腹腔渗出液很多、腹膜炎体征重、合并腹腔感染的，或合并器官功能障碍的重症急性胰腺炎病人应采取对机体干扰小、简单、切实可行的处理方式，腹腔镜以其可行性和微创伤性恰恰能满足这一要求。笔者认为经腹腔镜灌洗、引流作为个体化综合治疗重症急性胰腺炎的重要手段之一，它为重症急性胰腺炎的治疗提供了新方法、新思路，在进行禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、改善胰腺微循环、预防感染、TPN等综合治疗的同时，经腹腔镜灌洗引流作为重症急性胰腺炎治疗的一个补充而不能替代其他治疗，也不是每个病人都必须采取的治疗措施，它体现的正是治疗的个体化。通过本组21例的治疗，我们认为经腹腔镜治疗重症急性胰腺炎的适应证是:(1)非梗阻性重症急性胰腺炎诊断明确，无急诊胆道探查指征;(2)B超及CT提示腹腔渗出 液多、腹膜炎体征≥2个象限;(3)T≥38℃，WBC≥20×10 9 /L，腹腔穿刺液提示有脓细胞或CT上出现气泡征，或细针胰腺穿刺抽吸物找到细菌;(4)合并器官功能障碍;(5)无腹腔镜手术禁忌证。
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笔者体会，经腹腔镜灌洗、引流治疗重症急性胰腺炎有以下优点:(1)腹腔镜对机体干扰小、机体所承受的打击小，该手术腹腔镜操作简单不延长手术时间，术后恢复快;(2)腹腔镜治疗能对腹腔进行充分的灌洗从而稀释胰酶并引流;(3)腹腔镜下能适当地进行胰床松解、肠系膜根部及侧腹膜切开、后腹膜腔减压;(4)引流管能摆放到比较恰当的位置，能达到充分引流的目的。
尽管腹腔镜用于治疗重症急性胰腺炎有如此多的优点，但是必须指出的是:(1)在进行腹腔镜治疗的同时切不可忽视其他治疗措施;(2)进行该项治疗应由一组既有腹腔镜操作经验又有治疗重症急性胰腺炎临床经验的医师担任，从而达到既能有效治疗又不增加医源性并发症的目的;(3)由于重症急性胰腺炎患者有不同程度的胃肠胀气、后腹腔炎性水肿，CO 2气腹压力应相对腹腔镜其他手术时高一些才能使腹腔达到一定的空间以满足手术的需要，腹腔压力一般设定为15～17mmHg;(4)腹腔镜操作中要求置管位置合适，不能扭曲、成角，保持引流通畅，必要时置多管引流。
参考文献
1 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案).中华外科杂志，1997，35(10):773.
2 中华医学会外科学会胰腺学组.重症急性胰腺炎诊治草案.中国实用外科杂志，2001，21(9):513.
(收稿日期:2003-11-24)
(编辑芷 兰), http://www.100md.com(刘合春)
关键词 重症急性胰腺炎 腹腔镜
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)11-0988-02
随着对重症急性胰腺炎基础及临床研究的不断深入，重症急性胰腺炎的治愈率明显提高，而腹腔镜以其实用性和微创性的优势应用于治疗重症急性胰腺炎，取得了满意的效果，现将本院2000年5月～2002年10月采用腹腔镜灌洗引流治疗重症急性胰腺炎21例报告如下。
, 百拇医药 1 临床资料
1.1 一般资料 本组共21例，其中男12例，女9例;年龄25～74岁，平均46岁。胆源性胰腺炎16例，非胆源性胰腺作者单位:332000江西省九江市第一人民医院肝胆外科 炎5例;APACHEⅡ评分 [1] 均在8分以上，病情严重度分级 [1] Ⅰ级8例，Ⅱ级13例。全组病例均有B超及CT诊断并经手术证实，手术均在全麻下经腹腔镜进行，其中单纯灌洗引流6例，小网膜囊打开及两侧结肠旁沟、肠系膜根部切开+灌洗引流10例，小网膜囊打开、两侧结肠旁沟及肠系膜根部切开+胰包膜切开+灌洗引流5例。21例均治愈，治愈率100%。
1.2 方法与结果 本组病例手术均采用气管插管全麻，气腹压力为15～17mmHg。脐下缘作1cm切口插入腹腔镜，分别于右肋缘下1.5～2.0cm经锁骨连线、剑突下1.5cm置入0.5cm及1.0cm穿刺锥鞘作操作孔，根据引流需要分别于左右肋缘下腋前线或(或)下腹部戳创引流，术中吸出腹腔内液体，于胃结肠韧带处打开小网膜囊，切开胰包膜前层，打开两侧结肠旁沟及肠系膜根部腹膜，彻底进行腹腔灌洗，根据需要分别置腹腔引流管于小网膜囊、文氏孔、两侧结肠旁沟、坐骨直肠窝引流，手术结束。术后出现残余脓肿2例及时进行腹腔及后腹膜引流治愈，胰腺假性囊肿6例，无其他并发症发生。本组21例胆源性胰腺炎中16例待患者腹腔引流量减少，引流管拔除，症状缓解、体征消失、一般情况基本恢复后1～3个月进行胆道手术，非胆源性胰腺炎2例，本组21例均治愈。
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2 讨论
重症急性胰腺炎的治疗随着对该病基础理论研究的深入，经过20多年的探索和发展，治疗原则已经达成共识。重症急性胰腺炎全病程可分为3期，即急性反应期、全身感染期、残余感染期 [2] 。早期即急性反应期尽可能不做手术，而对于一些腹腔渗出液很多、腹膜炎体征重、合并腹腔感染的，或合并器官功能障碍的重症急性胰腺炎病人应采取对机体干扰小、简单、切实可行的处理方式，腹腔镜以其可行性和微创伤性恰恰能满足这一要求。笔者认为经腹腔镜灌洗、引流作为个体化综合治疗重症急性胰腺炎的重要手段之一，它为重症急性胰腺炎的治疗提供了新方法、新思路，在进行禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、改善胰腺微循环、预防感染、TPN等综合治疗的同时，经腹腔镜灌洗引流作为重症急性胰腺炎治疗的一个补充而不能替代其他治疗，也不是每个病人都必须采取的治疗措施，它体现的正是治疗的个体化。通过本组21例的治疗，我们认为经腹腔镜治疗重症急性胰腺炎的适应证是:(1)非梗阻性重症急性胰腺炎诊断明确，无急诊胆道探查指征;(2)B超及CT提示腹腔渗出 液多、腹膜炎体征≥2个象限;(3)T≥38℃，WBC≥20×10 9 /L，腹腔穿刺液提示有脓细胞或CT上出现气泡征，或细针胰腺穿刺抽吸物找到细菌;(4)合并器官功能障碍;(5)无腹腔镜手术禁忌证。
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笔者体会，经腹腔镜灌洗、引流治疗重症急性胰腺炎有以下优点:(1)腹腔镜对机体干扰小、机体所承受的打击小，该手术腹腔镜操作简单不延长手术时间，术后恢复快;(2)腹腔镜治疗能对腹腔进行充分的灌洗从而稀释胰酶并引流;(3)腹腔镜下能适当地进行胰床松解、肠系膜根部及侧腹膜切开、后腹膜腔减压;(4)引流管能摆放到比较恰当的位置，能达到充分引流的目的。
尽管腹腔镜用于治疗重症急性胰腺炎有如此多的优点，但是必须指出的是:(1)在进行腹腔镜治疗的同时切不可忽视其他治疗措施;(2)进行该项治疗应由一组既有腹腔镜操作经验又有治疗重症急性胰腺炎临床经验的医师担任，从而达到既能有效治疗又不增加医源性并发症的目的;(3)由于重症急性胰腺炎患者有不同程度的胃肠胀气、后腹腔炎性水肿，CO 2气腹压力应相对腹腔镜其他手术时高一些才能使腹腔达到一定的空间以满足手术的需要，腹腔压力一般设定为15～17mmHg;(4)腹腔镜操作中要求置管位置合适，不能扭曲、成角，保持引流通畅，必要时置多管引流。
参考文献
1 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案).中华外科杂志，1997，35(10):773.
2 中华医学会外科学会胰腺学组.重症急性胰腺炎诊治草案.中国实用外科杂志，2001，21(9):513.
(收稿日期:2003-11-24)
(编辑芷 兰), http://www.100md.com(刘合春)