线锯后正中开门加植骨固定术治疗颈椎椎
【摘要】 目的 选择一种较理想的后路手术椎管狭窄症的治疗方法。方法 采用不切除棘突，用线锯从后正中线锯开棘突、椎板及黄韧带，扩大椎管，锯开的棘突中央植入骨块并加以固定，治疗颈椎管狭窄9例。结果 随访结果显示明显改善达88%，并且无明显手术并发症，植骨愈合良好。结论 “线锯后正中开门加植骨固定术”治疗椎管狭窄是一种方法简便，减压彻底，手术时间短的理想治疗方法。
关键词 颈椎椎管狭窄症 线锯后正中开门术 植骨固定术 后路减压
【文献标识码】 B【文章编号】 1726-6424(2003)12-1089-02
发育性脊椎管狭窄又称原发性椎管狭窄，系由先天性发育异常所致。另外椎管狭窄病是中老年常见病，颈椎椎管狭窄病少见于椎间盘突出，更多的是由于退行性改变所致。因此社会人口的老龄化，也使此病发病呈上升之势。以往较经典的手术方法有全椎板切除、半椎板切除以扩大颈椎椎管的术式 [1] ，此外尚有后路单侧开门式、双侧开门式及棘突悬吊式扩大椎管术等，均获得一定疗效 [2] 。此外尚有前后路分二期手术等方法 [3，4] 。我院在采用后正中开门+植骨固定术的基础上，通过对几种手术方式和术后疗效的观察，发现采用线锯后正中开门加植骨术，操作既简单，损伤、出血少，且疗效又满意，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者9例，男6例，女3例;年龄28～76岁，平均52岁;病史最短6个月，最长12年，平均6年3个月;有外伤史者2例，无明显诱因者6例，曾行颈椎前路减压术者1例;临床上均表现颈髓及神经根压迫症状及体征。其中四肢痉挛性瘫7例，下肢痉挛性瘫1例，外伤性四肢软瘫1例;伴有膀胱括约肌功能障碍者2例，躯干及四肢感觉减退者6例，胸部束带感2例，表现为脊髓过伸伤1例;开门节段:C 3～7 2例，C 3～6 6例，C 4～6 1例;髂骨植骨7例，人工骨植骨2例;术前JOA评分为5～13分，平均8.7±2.2分。
1.2 病种 发育性颈椎椎管狭窄症5例;颈椎后纵韧带骨化症6例，其中1例曾前路术减压效果不佳;多椎间隙颈椎病2例;无骨折脱位颈部创伤所致脊髓损伤1例。
1.3 影像学检查 X线片示:颈椎生理弯曲变直4例，骨质增生6例，椎间隙变窄3例，颈后纵韧带骨化5例;椎管矢状径:椎体矢状径≤0.756例。CT检查:8例，表现为椎管狭窄6例(其中椎管狭窄率=骨化块最大厚度/椎管矢状径×100%算，最大为60.2)，多间隙椎间盘脱出2例，后纵韧带骨化5例。MRI检查:9例示多间隙椎间盘膨隆或突出，后纵韧带骨化，颈椎管狭窄，脊髓受压;2例示脊髓变性或水肿。
, 百拇医药
1.4 器械 硬膜外导管，硬膜外穿刺针，线锯一段，椎板咬骨钳，尖嘴三关节咬骨钳，髓核钳等。
1.5 方法 首先根据临床资料及影像学检查，确定手术节段。而后取骨或人工骨块。患者先仰卧取适当大小的髂骨块，然后改俯卧位，麻醉、手术切口及入路同常规颈后路。显露出椎板，关节突及棘突后，用X线拍片定位，以确定手术开门节段，本组有5例徒手定位。在开门椎板的最下间隙及最上间隙椎板间隙较窄时，咬除部分椎板并切除黄韧带显露硬膜，套上硬膜外导管的线锯，导管端插入硬膜外穿刺针的套管中并放入最下椎板间隙硬膜外腔后中间，硬膜外针套管开口端向上，缓慢地将导管从最上间隙后中央穿出，线锯拉出能握持长度即可，拉紧线锯从中间依次锯开黄韧带、椎板和棘突。在关节突内缘或关节突内侧1/4处“V”型剔槽，骨膜剥离子插入锯开棘突椎板间缓慢旋转90°开门，分离硬膜外粘连带，切断齿状韧带，充分减压。如遇黄韧带肥厚可切除之。修整备好的骨块成正方体(1～1.5cm)，皮质光面向硬膜放入劈开的棘突间，可用双7号，10号丝线或细钢丝固定之。冲洗伤口放置引流，术后24h拔除引流管，颌枕带牵引固定至拆线，改用颈领石膏固定下床活动，待植骨融合后，拆除外固定。
, http://www.100md.com
2 结果
本组9例均随访平均6月余。无手术并发症及脊髓损伤症状加重。3个月随访时植入骨块均已骨性愈合。疗效按JOA标准评定 [5] ，优6例，良1例，中1例，差1例，平均改善率88%以上。
2 讨论
临床上有多种改善椎管狭窄的手术方式，其中以日本学者于20世纪70年代后设计的几种改善椎管狭窄的手术方法，在临床上得以推广，且效果尚佳。目前所用的“单开门”、“双开门”等术式各具优缺点。前者有开门后再复位再度狭窄的可能，后者虽减压效果好，但操作复杂，损伤大、出血多是其弊端 [6] 。
本文所述的术式，因采用了线锯从后正中开门，一次同时锯开韧带、椎板及棘突，并于锯开的棘突中间植入骨块并固定，所以，具有以下优点:手术时间大为缩短，且出血少(一般120～180ml);损伤小，克服了以往用椎板钳或磨钻来逐一处理椎板棘突而造成脊髓积累性损伤，且避免了其它 术式时因椎管内压力过高，在首先减压较宽缝隙处，局部硬膜膨出而形成的脊髓受压，因为本术式只于棘突中央锯开约1mm的小缝隙，亦避免了蚕蚀样咬除椎板所带来的其它一切不利因素 [7，8] ;未破坏小关节的稳定性，且后中棘突间植骨，有效地防止狭窄反弹;基本保持了颈椎的解剖结构，且无脊膜粘连或瘢痕压迫之虞。手术注意事项:(1)把握好手术适应证:大范围发育性椎管狭窄;后纵韧带骨化范围广的颈椎管狭窄;多间隙狭窄者;前路术后症状改善不佳者(本组1例前路减压术后改善不好者，再行此术效果极佳)。(2)硬膜导管应与线锯套牢，免得脱落于硬膜外腔损及颈髓，且动作要轻柔。(3)充分暴露线锯出入间隙，咬除黄韧带要彻底，但不可损及硬膜。(4)线锯要绷紧，用力均匀，方向正确，确保正中。否则影响开门和植骨。(5)注意椎板“V”型骨槽的位置(一般距中线5mm为宜，骨化或者狭窄严重者，可稍向外移到关节突内侧1/4处。本组有5例)。(6)注意硬膜的粘连，所以开门时要处理粘连和齿状韧带。(7)植骨块要保证足够长，否则影响减压效果。
, http://www.100md.com
此术并发症不多见，偶可有椎静脉丛损伤、血肿、感染、扩大的椎管塌陷 [9] 。极少见颈椎不稳定致畸形，颈椎活动度减少及损伤脊髓等，本组无1例发生。
参考文献
1 贾连顺.现代颈椎科学，北京:人民卫生出版社，2000，187-188.
2 孙宁，陈琪福.第二届颈椎病专题座谈会纪要.中华外科杂志，1993，31(8):412.
3 Hirabyashi K，Miyakawa J，Satomi K，et al.Operative results and post operative progression of ossifyication among patient with ossification of cerviceal posterior longitudinal ligament.Spine，1981，6:354-364.
, http://www.100md.com
4 Connoly J，Zsses，Kostuik J.Anterior cervical fusion:outcome of paeients fused with and without anterior cervical plates.Spinal Dis，1996，9:202-206.
5 Japanese.Orthopaedic Association.Japanese Orthopaedic Association criteriaon the evaluation of the rteatment of cervical myelopathy.J Jpn Orthop Assoc，1996，49(suppl):12.
6 叶晓健，胡玉华，李家顺，等.颈前路经皮椎间盘摘除术在早期颈椎病中的应用.骨与关节损伤杂志，1998，13(2):66.
7 Lowery GL，Mc Donugh RF.The Significance of hardware failur in anˉterior cervical plate fixation.Patients with2to7year follow up.Spine，1998，23(2):181-186.
, 百拇医药
8 Mcafee JM，Bohlman HH，Ducker TB，et al.One-stage anterior deˉcompressionand posterior stabilization.A study of one handred patients with a minimum of two years of follow-up.J Bone Joint Surg(Am)，1995，77:1791-1800.
9 蔡钦林.日本颈脊髓减压术式的新进展-颈椎椎管扩大术.中华骨科杂志，1987，7(2):152-154.
(收稿日期:2003-11-11)
作者单位:454100河北省焦作卫生学校外科教研室
(编辑若 木), 百拇医药
关键词 颈椎椎管狭窄症 线锯后正中开门术 植骨固定术 后路减压
【文献标识码】 B【文章编号】 1726-6424(2003)12-1089-02
发育性脊椎管狭窄又称原发性椎管狭窄，系由先天性发育异常所致。另外椎管狭窄病是中老年常见病，颈椎椎管狭窄病少见于椎间盘突出，更多的是由于退行性改变所致。因此社会人口的老龄化，也使此病发病呈上升之势。以往较经典的手术方法有全椎板切除、半椎板切除以扩大颈椎椎管的术式 [1] ，此外尚有后路单侧开门式、双侧开门式及棘突悬吊式扩大椎管术等，均获得一定疗效 [2] 。此外尚有前后路分二期手术等方法 [3，4] 。我院在采用后正中开门+植骨固定术的基础上，通过对几种手术方式和术后疗效的观察，发现采用线锯后正中开门加植骨术，操作既简单，损伤、出血少，且疗效又满意，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者9例，男6例，女3例;年龄28～76岁，平均52岁;病史最短6个月，最长12年，平均6年3个月;有外伤史者2例，无明显诱因者6例，曾行颈椎前路减压术者1例;临床上均表现颈髓及神经根压迫症状及体征。其中四肢痉挛性瘫7例，下肢痉挛性瘫1例，外伤性四肢软瘫1例;伴有膀胱括约肌功能障碍者2例，躯干及四肢感觉减退者6例，胸部束带感2例，表现为脊髓过伸伤1例;开门节段:C 3～7 2例，C 3～6 6例，C 4～6 1例;髂骨植骨7例，人工骨植骨2例;术前JOA评分为5～13分，平均8.7±2.2分。
1.2 病种 发育性颈椎椎管狭窄症5例;颈椎后纵韧带骨化症6例，其中1例曾前路术减压效果不佳;多椎间隙颈椎病2例;无骨折脱位颈部创伤所致脊髓损伤1例。
1.3 影像学检查 X线片示:颈椎生理弯曲变直4例，骨质增生6例，椎间隙变窄3例，颈后纵韧带骨化5例;椎管矢状径:椎体矢状径≤0.756例。CT检查:8例，表现为椎管狭窄6例(其中椎管狭窄率=骨化块最大厚度/椎管矢状径×100%算，最大为60.2)，多间隙椎间盘脱出2例，后纵韧带骨化5例。MRI检查:9例示多间隙椎间盘膨隆或突出，后纵韧带骨化，颈椎管狭窄，脊髓受压;2例示脊髓变性或水肿。
, 百拇医药
1.4 器械 硬膜外导管，硬膜外穿刺针，线锯一段，椎板咬骨钳，尖嘴三关节咬骨钳，髓核钳等。
1.5 方法 首先根据临床资料及影像学检查，确定手术节段。而后取骨或人工骨块。患者先仰卧取适当大小的髂骨块，然后改俯卧位，麻醉、手术切口及入路同常规颈后路。显露出椎板，关节突及棘突后，用X线拍片定位，以确定手术开门节段，本组有5例徒手定位。在开门椎板的最下间隙及最上间隙椎板间隙较窄时，咬除部分椎板并切除黄韧带显露硬膜，套上硬膜外导管的线锯，导管端插入硬膜外穿刺针的套管中并放入最下椎板间隙硬膜外腔后中间，硬膜外针套管开口端向上，缓慢地将导管从最上间隙后中央穿出，线锯拉出能握持长度即可，拉紧线锯从中间依次锯开黄韧带、椎板和棘突。在关节突内缘或关节突内侧1/4处“V”型剔槽，骨膜剥离子插入锯开棘突椎板间缓慢旋转90°开门，分离硬膜外粘连带，切断齿状韧带，充分减压。如遇黄韧带肥厚可切除之。修整备好的骨块成正方体(1～1.5cm)，皮质光面向硬膜放入劈开的棘突间，可用双7号，10号丝线或细钢丝固定之。冲洗伤口放置引流，术后24h拔除引流管，颌枕带牵引固定至拆线，改用颈领石膏固定下床活动，待植骨融合后，拆除外固定。
, http://www.100md.com
2 结果
本组9例均随访平均6月余。无手术并发症及脊髓损伤症状加重。3个月随访时植入骨块均已骨性愈合。疗效按JOA标准评定 [5] ，优6例，良1例，中1例，差1例，平均改善率88%以上。
2 讨论
临床上有多种改善椎管狭窄的手术方式，其中以日本学者于20世纪70年代后设计的几种改善椎管狭窄的手术方法，在临床上得以推广，且效果尚佳。目前所用的“单开门”、“双开门”等术式各具优缺点。前者有开门后再复位再度狭窄的可能，后者虽减压效果好，但操作复杂，损伤大、出血多是其弊端 [6] 。
本文所述的术式，因采用了线锯从后正中开门，一次同时锯开韧带、椎板及棘突，并于锯开的棘突中间植入骨块并固定，所以，具有以下优点:手术时间大为缩短，且出血少(一般120～180ml);损伤小，克服了以往用椎板钳或磨钻来逐一处理椎板棘突而造成脊髓积累性损伤，且避免了其它 术式时因椎管内压力过高，在首先减压较宽缝隙处，局部硬膜膨出而形成的脊髓受压，因为本术式只于棘突中央锯开约1mm的小缝隙，亦避免了蚕蚀样咬除椎板所带来的其它一切不利因素 [7，8] ;未破坏小关节的稳定性，且后中棘突间植骨，有效地防止狭窄反弹;基本保持了颈椎的解剖结构，且无脊膜粘连或瘢痕压迫之虞。手术注意事项:(1)把握好手术适应证:大范围发育性椎管狭窄;后纵韧带骨化范围广的颈椎管狭窄;多间隙狭窄者;前路术后症状改善不佳者(本组1例前路减压术后改善不好者，再行此术效果极佳)。(2)硬膜导管应与线锯套牢，免得脱落于硬膜外腔损及颈髓，且动作要轻柔。(3)充分暴露线锯出入间隙，咬除黄韧带要彻底，但不可损及硬膜。(4)线锯要绷紧，用力均匀，方向正确，确保正中。否则影响开门和植骨。(5)注意椎板“V”型骨槽的位置(一般距中线5mm为宜，骨化或者狭窄严重者，可稍向外移到关节突内侧1/4处。本组有5例)。(6)注意硬膜的粘连，所以开门时要处理粘连和齿状韧带。(7)植骨块要保证足够长，否则影响减压效果。
, http://www.100md.com
此术并发症不多见，偶可有椎静脉丛损伤、血肿、感染、扩大的椎管塌陷 [9] 。极少见颈椎不稳定致畸形，颈椎活动度减少及损伤脊髓等，本组无1例发生。
参考文献
1 贾连顺.现代颈椎科学，北京:人民卫生出版社，2000，187-188.
2 孙宁，陈琪福.第二届颈椎病专题座谈会纪要.中华外科杂志，1993，31(8):412.
3 Hirabyashi K，Miyakawa J，Satomi K，et al.Operative results and post operative progression of ossifyication among patient with ossification of cerviceal posterior longitudinal ligament.Spine，1981，6:354-364.
, http://www.100md.com
4 Connoly J，Zsses，Kostuik J.Anterior cervical fusion:outcome of paeients fused with and without anterior cervical plates.Spinal Dis，1996，9:202-206.
5 Japanese.Orthopaedic Association.Japanese Orthopaedic Association criteriaon the evaluation of the rteatment of cervical myelopathy.J Jpn Orthop Assoc，1996，49(suppl):12.
6 叶晓健，胡玉华，李家顺，等.颈前路经皮椎间盘摘除术在早期颈椎病中的应用.骨与关节损伤杂志，1998，13(2):66.
7 Lowery GL，Mc Donugh RF.The Significance of hardware failur in anˉterior cervical plate fixation.Patients with2to7year follow up.Spine，1998，23(2):181-186.
, 百拇医药
8 Mcafee JM，Bohlman HH，Ducker TB，et al.One-stage anterior deˉcompressionand posterior stabilization.A study of one handred patients with a minimum of two years of follow-up.J Bone Joint Surg(Am)，1995，77:1791-1800.
9 蔡钦林.日本颈脊髓减压术式的新进展-颈椎椎管扩大术.中华骨科杂志，1987，7(2):152-154.
(收稿日期:2003-11-11)
作者单位:454100河北省焦作卫生学校外科教研室
(编辑若 木), 百拇医药