多巴胺救治超大剂量阿托品耐受重症有机磷中毒1例报告
【文献标识码】 D 【文章编号】 1726-7587(2003)12-1132-03
重症有机磷中毒是常见危急症，病死率高。本院应用多巴胺成功救治1例超大剂量阿托品耐受、2次反跳的重症有机磷中毒患儿。患儿入院后81h共用阿托品4197mg，平均246.88mg/kg、0.86mg/min，阿托品输注速度最高为10mg/min(5mg/ml阿托品原液120ml/h)。经11天住院治疗，痊愈出院，现报告如下。
1 病例资料
1.1 入院时情况及入院后诊治 患儿，男，5岁，体重17kg。因进食苹果、香蕉后出现呕吐、排稀便、面色苍白2h于2002年5月27日21:00入院。入院前在当地卫生院静注阿托品0.3mg，无明显效果。查体:神志模糊，嗜睡状，皮肤略湿，面色苍白，无大汗及流涎，未闻大蒜味。双瞳孔等大，直径3～4mm，对光反应迟钝，颈软，双肺可闻少许痰鸣音。心率102次/min，律齐。腹平软，肝右肋下1.5cm，质软，脾未触及，肠鸣音活跃。入院后即按(1)食物中毒;(2)有机磷农药中毒待排处理。当即给予洗胃、吸氧、试用654-2注射液5mg静注，患儿未出现面红、心率加快等反应。急查血胆碱酯酶15U(正常参考值:30～80U)。依据有机磷中毒诊断标准 [1] 确诊为重症有机磷中毒。改用阿托品0.5mg静注，间隔10min重复1次，同时给予解磷定定时重复静滴等综合措施。重复静注阿托品7次后，患儿出现面红、皮肤干、心率增快、瞳孔较前扩大等阿托品化现象，遂逐渐延长阿托品给药间隔时间，维持阿托品化状态。次晨患儿一般情况明显好转，神志清、精神较好，主动坐起进食面条及稀粥。
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1.2 第1次反跳 于入院第2天上午10时，患儿突然神志不清、出现全身抽搐，腋下、颈后出汗，双瞳孔等大，直径3mm，对光反应消失。给予安定针5mg静注后抽搐停止，同时加注阿托品0.5mg。急查血胆碱酯酶10U。确定为有机磷中毒反跳。重新调整阿托品应用频度，每10min静注0.5mg。患儿反复抽搐，神志不清，故同时给予苯巴比妥钠、冬眠灵、非那根镇静止惊，速尿、地塞米松、甘露醇防治脑水肿，吸氧、吸痰等综合治疗，患儿于3h后重新被阿托品化。阿托品改为每小时0.5mg仍能维持阿托品化。患儿呈嗜睡、浅昏迷状交替。
1.3 第2次反跳 于入院第2天23时，患儿对阿托品需求加大，每10min静注阿托品0.5～2mg才能维持患儿心率在80次/min以上，稍缓注射阿托品，患儿心率即呈下降趋势，腋下、颈后微汗，急查血胆碱酯酶20U，确诊为有机磷中毒再次反跳。因注射阿托品频繁且量大，改为阿托品原液(5mg/ml)静脉滴注(输液泵控制速度)，需不断增加阿托品输注速度才能维持患儿心率在80次/min以上，开始为25ml/h(2mg/min)，后渐增至40ml/h(3.3mg/min)。患儿神志不清，反复抽搐，中度热至高热，皮肤干燥，双瞳孔直径4～4.5mm，对光反应迟钝，心率80～110次/min;无呼吸肌麻痹及尿潴留。继续给予苯巴比妥钠、冬眠灵、非那根镇静止惊，速尿、地塞米松、甘露醇防治脑水肿，吸氧、吸痰等综合治疗。入院第3天晨5时，间断用东莨菪碱0.3mg静注后，阿托品呈可减量趋势，至7时阿托品减至9ml/h(0.75mg/min)仍能维持阿托品化。
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1.4 对超大剂量阿托品耐受 于入院第3天12时患儿又开始对阿托品需求不断增大，从13ml/h(1.08mg/min)增至23时的100ml/h(8.33mg/min)，才能维持患儿心率在80次/min以上，患儿腋下、颈后皮肤仍有微汗，面部略红，唇稍干，中度发热，瞳孔直径在4～4.5mm，无尿潴留(一直未插导尿管，轻挤压下腹可排尿)。患儿昏迷，间有抽搐。此后再增加阿托品用量亦不能提高患儿心率，甚至120ml/h(10mg/min)，患儿心率仍继续下降至40～60次/min。
1.5 多巴胺的应用 当心率下降至40～60次/min，患儿生命垂危，阿托品再加量也无效，患儿家长已完全失去信心，准备放弃。此时试用肾上腺素0.3mg静注，心率升至212次/min。随后给予多巴胺持续静滴，输液泵控制速度为4～8μg·kg -1 ·min -1 ，能维持心率在100～150次/min。阿托品予减量，从120ml/h减至第4天晨7:00的10ml/h并停用。患儿神志渐转清，体温恢复正常，精神、食欲好转，肢体活动正常。第8天复查血胆碱酯酶为50U。多巴胺从入院第4天持续静滴至第8天，根据患儿心率及血压调整滴速(2～8μg·kg -1 ·min -1 )，停用多巴胺后患儿心率、血压稳定，精神、食欲好。在恢复期患儿全身出现一些散在斑丘诊，给予口服扑尔敏、肌注维丁胶性钙后皮疹消退。共住院11天，痊愈出院。
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2 讨论
2.1 有机磷中毒反跳的原因及对策 一般认为反跳原因主要有 [2] :(1)残毒清除不彻底;(2)体内有机磷经肝脏氧化后形成更毒的代谢产物诸存于胆囊，当患儿恢复进食后，胆囊内毒物进入肠道被重新吸收入引起再次中毒;(3)阿托品减量过早、过快，输液过多、过快稀释体内阿托品;(4)输注 葡萄糖过多，使乙酰胆碱合成过多，阿托品用量相应增多。(5)OM-R调节机制:大剂量阿托品使M受体增多，乙酰胆碱合成增多，要对抗过多的乙酰胆碱，阿托品用量相应增多。本例经消化道中毒，已经彻底洗胃，残毒清除已较彻底。不存在阿托品减量过早、过快，输液过多、过快稀释体内阿托品及输注葡萄糖过多的情况。并且及时、定时应用胆碱酯酶复能剂解磷定。患儿是在病情明显好转，阿托品用量不算太小，主动进食后2h突然反跳，出现抽搐、出汗、心率下降。比较符合第(2)、(5)点原因。有机磷农药中毒反跳的有效对策是加大阿托品用量，使患儿快速重新阿托品化。反跳者往往需要更大剂量的阿托品才能达到重新阿托品化。本例2次反跳，第一次反跳经用大剂量阿托品后被重新阿托品化。第二次反跳经应用超大剂量阿托品后仍被重新阿托品化。所以有机磷中毒反跳一定要及时发现，尽早应用大剂量、甚至超大剂量阿托品，使患儿重新阿托品化。
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2.2 是阿托品中毒还是阿托品耐受 [3] 于入院第2天23时，患儿同时存在阿托品量不足(出汗、心率下降、间有抽搐)和阿托品过量(唇干、中度至高热、瞳孔4～4.5mm)的表现。但患儿无颜面潮红及尿潴留，增加阿托品输注速度，患儿出汗减少、心率上升;保持原速度，患儿又复汗多、心率下降;一再增加阿托品输注速度，患儿一再出汗减少、心率上升;而瞳孔直径保持在4～4.5mm，唇稍干，面色略红。最后无论如何增加阿托品用量，也不能增加患儿心率。但也不出现皮肤潮红、瞳孔极度散大、尿潴留等阿托品中毒表现。所以可推断本患儿此时为阿托品耐受而非阿托品中毒。
2.3 为何患儿能耐受如此超大剂量的阿托品 原因不甚明了，可能为 [4] :(1)患儿中毒严重，有脑水肿等并发症，神经系统严重抑制，脑干心血管中枢受到严重抑制;故无论如何增加阿托品用量亦不能增加患儿心率。(2)阿托品受体对阿托品不敏感，对乙酰胆碱亦不敏感。(3)阿托品受体被超大剂量阿托品消耗完毕，对乙酰胆碱及对阿托品均无反应。(4)阿托品受体在各器官系统分布不相同，本例除心率下降，腋下、颈后皮肤微汗外，其他阿托品化指标如唇干、发热、瞳孔扩大等仍存在。
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2.4 多巴胺的作用机制 [5] 多巴胺是肾上腺素受体激动药，主要作用于心血管系统，兴奋β受体和多巴胺体，对α受体作用轻微。多巴胺以2～5μg·kg -1 ·min -1 静滴时主要激动血管的多巴胺受体，使肾和肠系膜的血管舒张;以6～20μg·kg -1 ·min -1 静滴时主要激动β 1 受体和多巴胺受体，致使心率加快和增加心肌收缩力，动脉压升高，同时肾和肠系膜血管舒张，既改善了全身的循环状态，又提高心率达到治疗目的。多巴胺提高心率的作用比较缓和，一般不引起新的心律失常。本例患儿心率下降可能是由于内源性儿茶酚胺生成减少，但心脏儿茶酚胺受体对外源性儿茶酚胺仍高度敏感，在阿托品耐受，加量无效，患儿生命垂危的情况下应用小剂量多巴胺持续静滴，增加了患儿的心率，改善了患儿的循环，挽救了患儿的性命。并使阿托品可逐步减量，最终痊愈出院。
重症有机磷中毒病死率高 [6] ，中毒反跳患儿病死率更高，本例2次反跳、对超大剂量阿托品耐受，之所以抢救成功，一是应用了超大剂量的阿托品;二是当阿托品耐受时及时应用了多巴胺，稳定了患儿心血管功能，并使阿托品可逐步减量，最终使患儿获救。本例抢救成功，提示我们在治疗中只要善于开拓思维、改变思路，另避途径，往往能挽救患儿生命。
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参考文献
1 陈灏珠.实用内科学，第十一版.北京:人民卫生出版社，2001，759-761.
2 胡林峰.急性有机磷中毒反跳原因、观察及护理.实用护理杂志，1994，10(6):7-8.
3 李万平，续春艳，任子美.抢救有机磷中毒时对阿托品中毒的认识.医师进修杂志，2002，25(8):44-45.
4 刘忠，罗浩然，万志勇.超大剂量阿托品抢救重度有机磷中毒1例.实用医学杂志，2001，17(1):67.
5 高勤.多巴胺治疗新生儿窒息后窦性心动过缓45例分析.交通医学，2002，16(4):410.
6 陈清喜，温岭.应用换血疗法抢救重度有机磷中毒36例.内科急危重症杂志，1999，5(4):196-197.
作者单位:510317广东广州解放军第177医院儿科
(收稿日期:2003-11-11)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(何庚辅)
重症有机磷中毒是常见危急症，病死率高。本院应用多巴胺成功救治1例超大剂量阿托品耐受、2次反跳的重症有机磷中毒患儿。患儿入院后81h共用阿托品4197mg，平均246.88mg/kg、0.86mg/min，阿托品输注速度最高为10mg/min(5mg/ml阿托品原液120ml/h)。经11天住院治疗，痊愈出院，现报告如下。
1 病例资料
1.1 入院时情况及入院后诊治 患儿，男，5岁，体重17kg。因进食苹果、香蕉后出现呕吐、排稀便、面色苍白2h于2002年5月27日21:00入院。入院前在当地卫生院静注阿托品0.3mg，无明显效果。查体:神志模糊，嗜睡状，皮肤略湿，面色苍白，无大汗及流涎，未闻大蒜味。双瞳孔等大，直径3～4mm，对光反应迟钝，颈软，双肺可闻少许痰鸣音。心率102次/min，律齐。腹平软，肝右肋下1.5cm，质软，脾未触及，肠鸣音活跃。入院后即按(1)食物中毒;(2)有机磷农药中毒待排处理。当即给予洗胃、吸氧、试用654-2注射液5mg静注，患儿未出现面红、心率加快等反应。急查血胆碱酯酶15U(正常参考值:30～80U)。依据有机磷中毒诊断标准 [1] 确诊为重症有机磷中毒。改用阿托品0.5mg静注，间隔10min重复1次，同时给予解磷定定时重复静滴等综合措施。重复静注阿托品7次后，患儿出现面红、皮肤干、心率增快、瞳孔较前扩大等阿托品化现象，遂逐渐延长阿托品给药间隔时间，维持阿托品化状态。次晨患儿一般情况明显好转，神志清、精神较好，主动坐起进食面条及稀粥。
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1.2 第1次反跳 于入院第2天上午10时，患儿突然神志不清、出现全身抽搐，腋下、颈后出汗，双瞳孔等大，直径3mm，对光反应消失。给予安定针5mg静注后抽搐停止，同时加注阿托品0.5mg。急查血胆碱酯酶10U。确定为有机磷中毒反跳。重新调整阿托品应用频度，每10min静注0.5mg。患儿反复抽搐，神志不清，故同时给予苯巴比妥钠、冬眠灵、非那根镇静止惊，速尿、地塞米松、甘露醇防治脑水肿，吸氧、吸痰等综合治疗，患儿于3h后重新被阿托品化。阿托品改为每小时0.5mg仍能维持阿托品化。患儿呈嗜睡、浅昏迷状交替。
1.3 第2次反跳 于入院第2天23时，患儿对阿托品需求加大，每10min静注阿托品0.5～2mg才能维持患儿心率在80次/min以上，稍缓注射阿托品，患儿心率即呈下降趋势，腋下、颈后微汗，急查血胆碱酯酶20U，确诊为有机磷中毒再次反跳。因注射阿托品频繁且量大，改为阿托品原液(5mg/ml)静脉滴注(输液泵控制速度)，需不断增加阿托品输注速度才能维持患儿心率在80次/min以上，开始为25ml/h(2mg/min)，后渐增至40ml/h(3.3mg/min)。患儿神志不清，反复抽搐，中度热至高热，皮肤干燥，双瞳孔直径4～4.5mm，对光反应迟钝，心率80～110次/min;无呼吸肌麻痹及尿潴留。继续给予苯巴比妥钠、冬眠灵、非那根镇静止惊，速尿、地塞米松、甘露醇防治脑水肿，吸氧、吸痰等综合治疗。入院第3天晨5时，间断用东莨菪碱0.3mg静注后，阿托品呈可减量趋势，至7时阿托品减至9ml/h(0.75mg/min)仍能维持阿托品化。
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1.4 对超大剂量阿托品耐受 于入院第3天12时患儿又开始对阿托品需求不断增大，从13ml/h(1.08mg/min)增至23时的100ml/h(8.33mg/min)，才能维持患儿心率在80次/min以上，患儿腋下、颈后皮肤仍有微汗，面部略红，唇稍干，中度发热，瞳孔直径在4～4.5mm，无尿潴留(一直未插导尿管，轻挤压下腹可排尿)。患儿昏迷，间有抽搐。此后再增加阿托品用量亦不能提高患儿心率，甚至120ml/h(10mg/min)，患儿心率仍继续下降至40～60次/min。
1.5 多巴胺的应用 当心率下降至40～60次/min，患儿生命垂危，阿托品再加量也无效，患儿家长已完全失去信心，准备放弃。此时试用肾上腺素0.3mg静注，心率升至212次/min。随后给予多巴胺持续静滴，输液泵控制速度为4～8μg·kg -1 ·min -1 ，能维持心率在100～150次/min。阿托品予减量，从120ml/h减至第4天晨7:00的10ml/h并停用。患儿神志渐转清，体温恢复正常，精神、食欲好转，肢体活动正常。第8天复查血胆碱酯酶为50U。多巴胺从入院第4天持续静滴至第8天，根据患儿心率及血压调整滴速(2～8μg·kg -1 ·min -1 )，停用多巴胺后患儿心率、血压稳定，精神、食欲好。在恢复期患儿全身出现一些散在斑丘诊，给予口服扑尔敏、肌注维丁胶性钙后皮疹消退。共住院11天，痊愈出院。
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2 讨论
2.1 有机磷中毒反跳的原因及对策 一般认为反跳原因主要有 [2] :(1)残毒清除不彻底;(2)体内有机磷经肝脏氧化后形成更毒的代谢产物诸存于胆囊，当患儿恢复进食后，胆囊内毒物进入肠道被重新吸收入引起再次中毒;(3)阿托品减量过早、过快，输液过多、过快稀释体内阿托品;(4)输注 葡萄糖过多，使乙酰胆碱合成过多，阿托品用量相应增多。(5)OM-R调节机制:大剂量阿托品使M受体增多，乙酰胆碱合成增多，要对抗过多的乙酰胆碱，阿托品用量相应增多。本例经消化道中毒，已经彻底洗胃，残毒清除已较彻底。不存在阿托品减量过早、过快，输液过多、过快稀释体内阿托品及输注葡萄糖过多的情况。并且及时、定时应用胆碱酯酶复能剂解磷定。患儿是在病情明显好转，阿托品用量不算太小，主动进食后2h突然反跳，出现抽搐、出汗、心率下降。比较符合第(2)、(5)点原因。有机磷农药中毒反跳的有效对策是加大阿托品用量，使患儿快速重新阿托品化。反跳者往往需要更大剂量的阿托品才能达到重新阿托品化。本例2次反跳，第一次反跳经用大剂量阿托品后被重新阿托品化。第二次反跳经应用超大剂量阿托品后仍被重新阿托品化。所以有机磷中毒反跳一定要及时发现，尽早应用大剂量、甚至超大剂量阿托品，使患儿重新阿托品化。
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2.2 是阿托品中毒还是阿托品耐受 [3] 于入院第2天23时，患儿同时存在阿托品量不足(出汗、心率下降、间有抽搐)和阿托品过量(唇干、中度至高热、瞳孔4～4.5mm)的表现。但患儿无颜面潮红及尿潴留，增加阿托品输注速度，患儿出汗减少、心率上升;保持原速度，患儿又复汗多、心率下降;一再增加阿托品输注速度，患儿一再出汗减少、心率上升;而瞳孔直径保持在4～4.5mm，唇稍干，面色略红。最后无论如何增加阿托品用量，也不能增加患儿心率。但也不出现皮肤潮红、瞳孔极度散大、尿潴留等阿托品中毒表现。所以可推断本患儿此时为阿托品耐受而非阿托品中毒。
2.3 为何患儿能耐受如此超大剂量的阿托品 原因不甚明了，可能为 [4] :(1)患儿中毒严重，有脑水肿等并发症，神经系统严重抑制，脑干心血管中枢受到严重抑制;故无论如何增加阿托品用量亦不能增加患儿心率。(2)阿托品受体对阿托品不敏感，对乙酰胆碱亦不敏感。(3)阿托品受体被超大剂量阿托品消耗完毕，对乙酰胆碱及对阿托品均无反应。(4)阿托品受体在各器官系统分布不相同，本例除心率下降，腋下、颈后皮肤微汗外，其他阿托品化指标如唇干、发热、瞳孔扩大等仍存在。
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2.4 多巴胺的作用机制 [5] 多巴胺是肾上腺素受体激动药，主要作用于心血管系统，兴奋β受体和多巴胺体，对α受体作用轻微。多巴胺以2～5μg·kg -1 ·min -1 静滴时主要激动血管的多巴胺受体，使肾和肠系膜的血管舒张;以6～20μg·kg -1 ·min -1 静滴时主要激动β 1 受体和多巴胺受体，致使心率加快和增加心肌收缩力，动脉压升高，同时肾和肠系膜血管舒张，既改善了全身的循环状态，又提高心率达到治疗目的。多巴胺提高心率的作用比较缓和，一般不引起新的心律失常。本例患儿心率下降可能是由于内源性儿茶酚胺生成减少，但心脏儿茶酚胺受体对外源性儿茶酚胺仍高度敏感，在阿托品耐受，加量无效，患儿生命垂危的情况下应用小剂量多巴胺持续静滴，增加了患儿的心率，改善了患儿的循环，挽救了患儿的性命。并使阿托品可逐步减量，最终痊愈出院。
重症有机磷中毒病死率高 [6] ，中毒反跳患儿病死率更高，本例2次反跳、对超大剂量阿托品耐受，之所以抢救成功，一是应用了超大剂量的阿托品;二是当阿托品耐受时及时应用了多巴胺，稳定了患儿心血管功能，并使阿托品可逐步减量，最终使患儿获救。本例抢救成功，提示我们在治疗中只要善于开拓思维、改变思路，另避途径，往往能挽救患儿生命。
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参考文献
1 陈灏珠.实用内科学，第十一版.北京:人民卫生出版社，2001，759-761.
2 胡林峰.急性有机磷中毒反跳原因、观察及护理.实用护理杂志，1994，10(6):7-8.
3 李万平，续春艳，任子美.抢救有机磷中毒时对阿托品中毒的认识.医师进修杂志，2002，25(8):44-45.
4 刘忠，罗浩然，万志勇.超大剂量阿托品抢救重度有机磷中毒1例.实用医学杂志，2001，17(1):67.
5 高勤.多巴胺治疗新生儿窒息后窦性心动过缓45例分析.交通医学，2002，16(4):410.
6 陈清喜，温岭.应用换血疗法抢救重度有机磷中毒36例.内科急危重症杂志，1999，5(4):196-197.
作者单位:510317广东广州解放军第177医院儿科
(收稿日期:2003-11-11)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(何庚辅)