关于心肺脑复苏成败若干问题的探讨
【摘要】 目的 进一步探讨心肺脑复苏的成功经验和教训。方法 我们对2000年1月～2001年12月间急诊181例因各种因素所致心跳骤停病例进行了回顾性分析。结果 其中男103例，女78例，平均年龄68岁，复苏成功37例(20.4%)，最终存活出院11例(6%)。结论 关于心肺脑复苏(CPCR)时的抢救顺序，我们主张按辅助循环-开放气道-人工呼吸(C-A-B)的顺序，以提高心肺脑复苏的成功率;其次尽早使用电除颤;关于肾上腺素的应用，我们的经验是每次使用1mg;另外必须注意早期脑保护，低温、高压氧治疗、脱水剂、皮质激素足量早期应用等均是脑保护的重要手段，早期低温疗法可提高复苏的成功率，并有脑保护作用，这有利于进一步的脑功能恢复，建议使用降温毯降温;高压氧能给组织器官提供较高的氧分压，可预防组织器官缺氧所产生的一些负面作用，建议复苏后尽早使用。可成立由急诊、ICU及各相关科室成员组成的复苏小组，集体研究、处理复苏中随时出现的问题，才能真正提高CPCR的成功率。
关键词 心肺脑复苏 心跳骤停 肾上腺素
, 百拇医药
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)15-1386-02
我院急救中心自2000年1月～2001年12月间共抢救181例因各种因素所致心跳骤停病人，复苏成功(心跳、血压恢复)者37例(20.4%)，经进一步生命支持和针对原发病治疗，最终存活出院11例(6%)，与国内外的水平较接近 [1，2] 。现就这181例心肺复苏的成败谈以下体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 181例患者中，男103例，女78例;平均年龄68岁(21～92岁);其中心源性疾病69例(38.1%)，呼吸系统疾病35例(19.4%)，外伤25例(13.8%)，中毒12例(6.6%)，脑血管意外14例(7.7%)，异物窒息4例(2.2%)，其他22例(12.2%)。
1.2 治疗方法 在判定心跳、呼吸骤停后，立即进行有效胸外按压，开放静脉通道，注射肾上腺素，在1min内根据心电图或心电监护表现的心电图类型给予电除颤或体表起搏，3min内完成气管插管连接呼吸机行机械通气。初步复苏成功后根据病人的情况使用胺碘酮等抗心律失常药物，纠正水、电解质失衡，维持酸碱平衡，早期局部物理降温和高压氧治疗等。
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1.3 复苏成功标准 经常规CPCR后在自主心律或起搏心律下，能维持BP≥90/60mmHg或平均动脉压≥60mmHg以上，维持时间超过24h，且脑功能评分CPC≤3级者 [3] 。
2 结果
181例患者中有37例(20.4%)经过CPCR后初步复苏成功，最终存活出院11例(6.1%)。
3 讨论
心肺脑复苏一直是急诊医学领域的研究热点之一，随着《心脏紧急救治和心肺复苏国际指南2000》(以下简称2000指南)的发表，国内外医学界对心肺脑复苏的重视程度也越发加深，同时也促进我们急诊医学工作者对心肺脑复苏问题加强研究和探讨。
虽然心肺复苏时的抢救顺序一般为A-B-C[即开放气道(Airway)-人工呼吸(Breathing)-辅助循环(Circulaˉtion)]，但大多数心肺复苏的患者往往以心脏骤停多见，而不论何种原因引起的心脏骤停，停搏是最主要的矛盾，即我们需要立即恢复有效心搏。只有心跳恢复保持有效循环， 才能谈及呼吸和脑功能的恢复，才能维持各重要脏器的有效循环，使其保持正常功能。同时在不影响心脏按压的情况下尽快实行开放气道、给予人工通气，这样可保证循环的血液氧合，提高心肺脑复苏的成功率。我们成功救治的37例，均按C-A-B的顺序。对原发为心脏疾病所致心脏骤停尤为重要，将心脏复跳放在首位;快速气道开放和人工通气在心肺脑复苏中具有极其重要的作用。我院急诊室的医生目前均学会气管插管的操作，大大缩短了人工通气的时间。
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在心脏骤停的病人中，尤其在成人有80%的病人会发生室颤 [4] ，我们抢救的许多病人中常见为室速-室颤-继而心脏电生理活动停止。所以若能及时有效地进行电除颤，对恢复正常心律有极大的作用，而且在长期的实践中体会到电除颤的作用要明显优于药物除颤。其中有1例因顽固性室速-室颤，电击除颤3次无效再加药物除颤仍无效，最后用到第7次除颤+起搏终于使病员恢复正常窦性心律，取得了心肺复苏的成功。
在《2000指南》及我们急诊学会制定的常规中未明确规定肾上腺素的使用剂量，但现在一般的趋势是用常规剂量，即每次0.02mg/kg，也就是建议每次使用1mg，若无效可间隔5min重复使用。从大量国内外文献报道及我们的实践中体会到:大剂量(每次5mg或以上)虽暂时可使心脏复跳，但血液中的高浓度肾上腺素亦会有很多后效作用，对复苏后的心血管及重要器官功能恢复不利，最后的生存率并未提高。所以在近几年中我们推荐用常规剂量，即每次1mg，只有个别病员使用数次常规剂量无效后，可尝试一次使用3mg，以观察心脏对肾上腺素的反应，若配合其他措施仍无心脏电生理活动则可考虑终止CPCR。
, 百拇医药
此外，低温、高压氧治疗、脱水剂以及皮质激素足量早期应用等均是脑保护的重要手段。脑复苏是心肺脑复苏中的重要组成部分，也是我们复苏的最终目的。早期低温疗法可提高复苏的成功率，并有脑保护作用，这有利于进一步的脑功能恢复，低温疗法的方法很多，近年来国外有推荐腹腔内冰水持续灌洗，有较明显的降温效果。以往我们都采用头部及大动脉周围冰块降温，近年来我们使用降温毯降温，使体温控制在正常或略低水平，使用简单、有效，亦取得了较好的效果，尤其是我们最终出院的11例病人早期使用后都取得了较明显的效果，CPC分级≤2级者。高压氧能给组织器官提供足够的氧分压，可预防组织器官缺氧所产生的一些负面作用，并能阻断脑水肿的恶性循环，加速昏迷后的苏醒等，建议复苏后尽早使用[5] 。早期一般治疗3～5天后可决定转归。对心肺功能恢复后的后续治疗—脑复苏亦有相当的治疗作用。建议可延长治疗20～30次。
最后需要强调的是，CPCR是一个复杂的系统工程，心跳骤停有各种原因，需要各专门科室的处理。如心梗所致需要解决心肌血供问题，心肌细胞的营养问题、各种心律失常的处理。若为糖尿病酸中毒、高血糖高渗昏迷所致，则需同时处理高血糖、高渗状态及酸中毒、高血钾等;若为外科系统疾病所致，其处理就应更专业化。所以我们建议院内成立复苏小组，组内除急诊、ICU等固定成员外，还应根据不同情况吸收各相关科室来集体研究处理复苏中随时出现 的问题。只有各科之间的团结大合作，才能真正提高CPCR的成功率。
, 百拇医药
参考文献
1 CPT Landry，MAJ Parker，COL Phillips，et al.Outcome of cardiopulˉmonary resuscitation in intensive care setting.Arch Intern Med，1992，152:2305-2308.
2 Michael W Paterson，Lois J Geist，David A Schwartz，et al.Outcome afˉter cardiopulmonary resuscitation in a medical intensive unit.Chest，1991，100:168-174.
3 E Skogvoll，E Isem，GKSangolt，et al.In-hospital cardiopulmonary reˉsuscitation.Acta Anaesthesiol Scand，1999，43:177-184.
4 沈洪.心肺复苏指南我见.急诊医学，2000，9(6):422.
5 孟庆刚，谢晓宇，吴嗣洪.脑复苏的高压氧治疗.中国急救医学，2000，11:666.
作者单位:200092上海第二医科大学附属新华医院急救中心
(编辑使 臻), http://www.100md.com
关键词 心肺脑复苏 心跳骤停 肾上腺素
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【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)15-1386-02
我院急救中心自2000年1月～2001年12月间共抢救181例因各种因素所致心跳骤停病人，复苏成功(心跳、血压恢复)者37例(20.4%)，经进一步生命支持和针对原发病治疗，最终存活出院11例(6%)，与国内外的水平较接近 [1，2] 。现就这181例心肺复苏的成败谈以下体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 181例患者中，男103例，女78例;平均年龄68岁(21～92岁);其中心源性疾病69例(38.1%)，呼吸系统疾病35例(19.4%)，外伤25例(13.8%)，中毒12例(6.6%)，脑血管意外14例(7.7%)，异物窒息4例(2.2%)，其他22例(12.2%)。
1.2 治疗方法 在判定心跳、呼吸骤停后，立即进行有效胸外按压，开放静脉通道，注射肾上腺素，在1min内根据心电图或心电监护表现的心电图类型给予电除颤或体表起搏，3min内完成气管插管连接呼吸机行机械通气。初步复苏成功后根据病人的情况使用胺碘酮等抗心律失常药物，纠正水、电解质失衡，维持酸碱平衡，早期局部物理降温和高压氧治疗等。
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1.3 复苏成功标准 经常规CPCR后在自主心律或起搏心律下，能维持BP≥90/60mmHg或平均动脉压≥60mmHg以上，维持时间超过24h，且脑功能评分CPC≤3级者 [3] 。
2 结果
181例患者中有37例(20.4%)经过CPCR后初步复苏成功，最终存活出院11例(6.1%)。
3 讨论
心肺脑复苏一直是急诊医学领域的研究热点之一，随着《心脏紧急救治和心肺复苏国际指南2000》(以下简称2000指南)的发表，国内外医学界对心肺脑复苏的重视程度也越发加深，同时也促进我们急诊医学工作者对心肺脑复苏问题加强研究和探讨。
虽然心肺复苏时的抢救顺序一般为A-B-C[即开放气道(Airway)-人工呼吸(Breathing)-辅助循环(Circulaˉtion)]，但大多数心肺复苏的患者往往以心脏骤停多见，而不论何种原因引起的心脏骤停，停搏是最主要的矛盾，即我们需要立即恢复有效心搏。只有心跳恢复保持有效循环， 才能谈及呼吸和脑功能的恢复，才能维持各重要脏器的有效循环，使其保持正常功能。同时在不影响心脏按压的情况下尽快实行开放气道、给予人工通气，这样可保证循环的血液氧合，提高心肺脑复苏的成功率。我们成功救治的37例，均按C-A-B的顺序。对原发为心脏疾病所致心脏骤停尤为重要，将心脏复跳放在首位;快速气道开放和人工通气在心肺脑复苏中具有极其重要的作用。我院急诊室的医生目前均学会气管插管的操作，大大缩短了人工通气的时间。
, http://www.100md.com
在心脏骤停的病人中，尤其在成人有80%的病人会发生室颤 [4] ，我们抢救的许多病人中常见为室速-室颤-继而心脏电生理活动停止。所以若能及时有效地进行电除颤，对恢复正常心律有极大的作用，而且在长期的实践中体会到电除颤的作用要明显优于药物除颤。其中有1例因顽固性室速-室颤，电击除颤3次无效再加药物除颤仍无效，最后用到第7次除颤+起搏终于使病员恢复正常窦性心律，取得了心肺复苏的成功。
在《2000指南》及我们急诊学会制定的常规中未明确规定肾上腺素的使用剂量，但现在一般的趋势是用常规剂量，即每次0.02mg/kg，也就是建议每次使用1mg，若无效可间隔5min重复使用。从大量国内外文献报道及我们的实践中体会到:大剂量(每次5mg或以上)虽暂时可使心脏复跳，但血液中的高浓度肾上腺素亦会有很多后效作用，对复苏后的心血管及重要器官功能恢复不利，最后的生存率并未提高。所以在近几年中我们推荐用常规剂量，即每次1mg，只有个别病员使用数次常规剂量无效后，可尝试一次使用3mg，以观察心脏对肾上腺素的反应，若配合其他措施仍无心脏电生理活动则可考虑终止CPCR。
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此外，低温、高压氧治疗、脱水剂以及皮质激素足量早期应用等均是脑保护的重要手段。脑复苏是心肺脑复苏中的重要组成部分，也是我们复苏的最终目的。早期低温疗法可提高复苏的成功率，并有脑保护作用，这有利于进一步的脑功能恢复，低温疗法的方法很多，近年来国外有推荐腹腔内冰水持续灌洗，有较明显的降温效果。以往我们都采用头部及大动脉周围冰块降温，近年来我们使用降温毯降温，使体温控制在正常或略低水平，使用简单、有效，亦取得了较好的效果，尤其是我们最终出院的11例病人早期使用后都取得了较明显的效果，CPC分级≤2级者。高压氧能给组织器官提供足够的氧分压，可预防组织器官缺氧所产生的一些负面作用，并能阻断脑水肿的恶性循环，加速昏迷后的苏醒等，建议复苏后尽早使用[5] 。早期一般治疗3～5天后可决定转归。对心肺功能恢复后的后续治疗—脑复苏亦有相当的治疗作用。建议可延长治疗20～30次。
最后需要强调的是，CPCR是一个复杂的系统工程，心跳骤停有各种原因，需要各专门科室的处理。如心梗所致需要解决心肌血供问题，心肌细胞的营养问题、各种心律失常的处理。若为糖尿病酸中毒、高血糖高渗昏迷所致，则需同时处理高血糖、高渗状态及酸中毒、高血钾等;若为外科系统疾病所致，其处理就应更专业化。所以我们建议院内成立复苏小组，组内除急诊、ICU等固定成员外，还应根据不同情况吸收各相关科室来集体研究处理复苏中随时出现 的问题。只有各科之间的团结大合作，才能真正提高CPCR的成功率。
, 百拇医药
参考文献
1 CPT Landry，MAJ Parker，COL Phillips，et al.Outcome of cardiopulˉmonary resuscitation in intensive care setting.Arch Intern Med，1992，152:2305-2308.
2 Michael W Paterson，Lois J Geist，David A Schwartz，et al.Outcome afˉter cardiopulmonary resuscitation in a medical intensive unit.Chest，1991，100:168-174.
3 E Skogvoll，E Isem，GKSangolt，et al.In-hospital cardiopulmonary reˉsuscitation.Acta Anaesthesiol Scand，1999，43:177-184.
4 沈洪.心肺复苏指南我见.急诊医学，2000，9(6):422.
5 孟庆刚，谢晓宇，吴嗣洪.脑复苏的高压氧治疗.中国急救医学，2000，11:666.
作者单位:200092上海第二医科大学附属新华医院急救中心
(编辑使 臻), http://www.100md.com