肺栓塞的诊断思路与临床对策
【摘要】 目的 分析15例急性肺栓塞的临床表现和其他辅助检查特点，提高急性肺栓塞的确诊率。方法 回顾性分析15例急性肺栓塞病人的临床特征并了解其与治疗干预的关系。结果 15例病人的临床表现呈多样性，非典型改变者13例(86.67%);血气分析、D-二聚体、心电图、超声心动图等检查对诊断有帮助;确诊有赖于肺通气/灌注扫描、CT和MRI等影像学检查。结论 对不典型病例，在结合临床的基础上合理地选择不同的影像学检查有利于早期诊断和进一步的治疗，对不同危险度的病人采取不同治疗措施有利于改善预后。
关键词 肺栓塞诊断 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1457-03
Clinical diagnostic cogitation and countermeasure of pulmonary embolism
, 百拇医药
Wang Chun，Zhang Bin，Jiang Baoqi
Department of Cardiology，Shenzhen Hospital of Peking University，Shenzhen，Guangdong518036.
【Abstract】 Objective To analyze the clinical and laboratory characteristics of15patients with pulmonary embolism，enhancing the percent of the correct diagnosis with acute pulmonary embolism.Methods To analyze the clinical data from15patients with pulmonary embolism retrospectively，knowing the relationship between the clinical presentations and therapy.Results It was diversity that the clinical presentations of15patients with pulmonary emˉbolism.There was an atypical that the clinical presentations of13patients.It was very helpful for the diagnosis of pulˉmonary embolism that to use the arterial blood gas analysis，plasma D-dimer testing，electrocardiography，echocardiogˉraphy and imaging detection.Confirming diagnosis of pulmonary embolism depended on the imaging technique utilizaˉtion such as ventilation/perfusion scanning，computed tomography and magneticresonance imaging.Conclusion It is helpful for early diagnosis and going on therapy of the atypical patients with pulmonary embolism to select different imaging detection basing on the history and clinical presentation of the patients.It is beneficial to improving the paˉtients’prognosis for the different risk of the patients using different treatment measures.
, 百拇医药
Key words pulmonary embolism diagnosis therapy
急性肺栓塞是一种涉及心肺循环的临床危重症，因其表现复杂、多变，重症者更是起病凶险，发病率和病死率都相当高，而且极易造成临床误诊或漏诊;所以，正确认识本病的临床特征是诊断和治疗的关键。为此，笔者将近3年所见15例的临床特点进行了总结，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 所有15例病人均为我院1999年12月～2002年11月住院病人。其中男10例，女5例，年龄20～75(平均49.47±16.53)岁。病程3h～2周不等。合并存在的基础疾病:慢性肾炎2例，系统性红斑狼疮1例，肺癌1例，多发性颅脑外伤1例，下肢静脉炎5例，糖尿病2例，高血压3例。
1.2 临床表现 突发呼吸困难12例，咳嗽10例，持续性胸痛6例，心悸5例，发热3例，晕厥3例，咯血2例;体格检查:心率>100次/min11例，呼吸频率>24次/min8例，血压<80/50mmHg3例，肺部湿罗音7例，肺动脉瓣第二音(P 2 )亢进5例，胸腔积液4例，下肢水肿5例。
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1.3 实验室资料 15例血气分析，发现动脉氧分压(PaO 2 )减低者11例，PaO 2 在40～65mmHg之间，二氧化碳分压(PaˉCO 2 )下降者9例，波动在21～31mmHg之间。血浆D-二聚体检查阳性者11例，定量分析数值波动在0.76～2.63mg/L;心电图出现典型S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 7例，窦性心动过速11例，完全性右束支阻滞3例，V 1 ～V 4 导联ST段抬高8例，广泛性胸前导联T波低平或倒置11例;超声心动图:11例病人接受超声心动图检查，正常4例，右心房、右心室扩大5例，肺动脉扩张6例，范围26～35mm，三尖瓣关闭不全3例，肺动脉瓣关闭不全1例;胸片:所有病人都行胸部X线检查，正常2例，异常13例，主要表现为肺部斑片状或条索状阴影，有3例表现为楔形改变，肺动脉段突出6例，肺动脉扩张6例;胸部CT:5例病人接受胸部CT检查，表现为病变肺叶呈片状高密度影，或楔形高密度影，或段叶性小片状影;伴胸腔积液4例;放射性核素显像:肺通气/灌注显像11例，表现为肺灌注异常，肺通气正常，肺通气/灌注不匹配，其中显示3个肺叶以上病变者6例，8个以上肺叶病变者5例;另4例病人或因病情危重不宜进行检查或已做其他影像检查确诊而未行肺核素显像;肺动脉造影2例，1例示右肺动脉近起始部完全阻塞，1例示双肺动脉多处阻塞或狭窄;下腔静脉及双下肢静脉造影3例，示下腔静脉正常而右下肢浅静脉完全闭塞2例，左髂静脉血栓形成2例，双髂静脉完全闭塞伴侧支循环形成1例。
, 百拇医药
1.4 诊断 在诊断肺栓塞时，除临床表现为其他原因无法解释的呼吸困难、心悸或晕厥时，还须结合以下影像学检查的阳性发现，方能确诊。即:①选择性肺动脉造影:发现肺动脉阻塞或肺动脉内出现充盈缺损;②超声心动图:发现肺动脉高压伴肺动脉内血栓，同时有右心房、右心室扩大;③肺放射性核素显像:肺通气/灌注扫描发现有放射性灌注缺损，通气扫描正常而通气/灌注不匹配。
2 结果
15例病人根据其临床表现、实验室和影像学检查最后均确诊为急性肺栓塞。具有典型的“胸痛、咯血、呼吸困难”三联征者仅2例，阳性率为13.33%。实验室检查中，血气分析提示低氧血症者11例，阳性率为73.33%;D-二聚体检查15例，11例阳性，阳性率为73.33%;心电图出现典型S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 7例，阳性率为46.67%，余为非特异性ST-T波改变;超声心动图检查，提示右心负荷增加改变者11例，阳性率为73.33%，但属非特异性改变;11例病人接受肺核素通气/灌注扫描检查，阳性率为100%;CT检查5例，阳性率为100%;肺动脉造影2例，阳性率100%。
, 百拇医药
治疗及预后:尿激酶溶栓(150万U/2h，静滴)治疗3例，临床症状改善明显，血气分析提示PaO 2 、PaCO 2 均明显提高并逐渐恢复正常;抗凝(低分子肝素，40～80mg/d，皮下注射)治疗12例，有效8例，病人症状明显好转，血气分析恢复正常;无效4例，病人分别在抢救治疗1～3天时间内死亡。3例病人因反复发生肺栓塞，而经股静脉置入下腔静脉滤器治疗。随访1～6月，痊愈5例，好转6例，死亡4例。
3 讨论
据统计，肺栓塞在心血管疾病中发病率位于第3位，而在肺血管疾病中则位于第1位。在美国，每年直接死于急性肺栓塞的病人约有10万人，而死于急性肺栓塞并发的相关疾病又有10万人 [1] 。目前，鉴于对急性肺栓塞认识的逐步加深，加之各种敏感性和特异性很高的辅助检查的临床应用，本病的临床确诊率也逐渐提高。但是，不容乐观的是，由于其临床表现的复杂性和多变性，决定了我们认识的局限性。因此，仔细分析肺栓塞的临床特征，寻找其规律性，既是我们决定如何治疗的开始，也是我们进一步判断病人预后的重要依据。
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3.1 危险分层 急性肺栓塞的临床表现谱很广，可以是类似于一般呼吸道感染的轻症患者，也可以是突然猝死的危重病人。而具有典型胸痛、咯血、呼吸困难三联征的病人，还不到发病总数的1/3 [2] 。因此，如何在正确诊断的基础上，根据病人的临床特征将其危险度分层，不仅有利于更好的治疗，而且便于对病人的预后有一个基本判断。笔者认为，血流动力学不稳定者，如出现晕厥、休克或血压低于80/40mmHg和猝死等情况，应在一般治疗的基础上立即给予溶栓、抗凝等促进有效肺循环恢复的积极治疗。这种度的把握非常重要，因为如果没有靶血管的再通，有效肺循环就无法建立，病人的心肺功能就无法有效恢复，而其临床症状也就不能很好地改善。相反，对一般情况较好，血流动力学稳定，如心率<100次/min，呼吸<24次/min，血压正常的病人，则可以先在一般治疗的基础上给予抗凝处理，并进一步观察病人情况，或根据肺核素显像检查等影像学改变，再决定是否给予溶栓治疗。因为，肺栓塞的溶栓窗口可以有2周的时间，足以让我们作出正确的选择。对反复出现血栓形成者，应考虑在内科保守治疗和溶栓、抗凝等处理后给 予安置下腔静脉滤器治疗，这对改善病人预后也非常重要。
, 百拇医药
3.2 诊断 ①D-二聚体的价值:D-二聚体增高多提示继发性纤溶亢进，急性肺栓塞时敏感性可达到98%，但特异性仅39% [3] 。由于可急诊床旁检查，应该说这是一个极为方便的筛查指标。但要注意在急性心肌梗死时也可以出现D-二聚体阳性，因此，临床判断时不能单纯凭这一项指标肯定或否定肺栓塞;如果没有新的栓塞不断发生，血浆D-二聚体活性增高也仅在发病后持续1周左右时间 [4] 。本组病例中虽有4例D-二聚体检查阴性，但最后通过其他检查仍确诊为肺栓塞。因此，笔者以为，对D-二聚体检查阴性的病人，如果高度怀疑急性肺栓塞不仅要动态观察血浆D-二聚体变化，而且还要结合其他检查结果对比分析。②心电图的启示:心电图出现典型的S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 虽然是诊断肺栓塞的有力佐证，但这一指标本身也同样没有特异性，正如专家所言，心电图诊断肺栓塞是一把“双刃剑”，运用得当，可以早期发现，早期诊断，运用不当，往往就造成误诊或漏诊。急性下壁心肌梗死Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也会出现Q波，不典型病例早期也可以没有Ⅱ导联的Q波，或病人就是非Q波性下壁心肌梗死。所以，对心电图改变，也应动态分析和综合考虑，除病理性Q波外，还应注意ST段的抬高或压低，T波的演变，甚至不典型病例还要注意R波振幅的动态变化。因为这些改变往往是急性心肌梗死所特有的变化规律，肺栓塞是不具备的。③ECT的诊断价值:虽然放射性核素扫描检查对诊断肺栓塞的敏感性很高，但单纯肺灌注扫描特异性很低;结合肺通气扫描有利于增加诊断和特异性并提高诊断的阳性率。在肺通气扫描正常时，若有肺灌注异常，应高度怀疑肺栓塞，但如果肺通气/灌注均有缺损，则肺实质性疾病的可能性较大。当然，结合临床是诊断的关键，本组15例中，因4例未做此项检查，而已做检查的11例病人均出现典型肺通气/灌注异常，敏感性为100%，并最后都确诊为肺栓塞，特异性也相当高。④超声心动图的临床价值:虽然利用超声心动图直接发现肺动脉血栓者临床少见，但由于超声检查方便、无创，可急诊床旁进行，使得这一检查在临床上仍大有作为，文献报道，急性肺栓塞时超声影像学或多普勒血流异常发生率在80%以上 [5] ;因此，对可疑病人早期做超声心动图检查，有利于及时发现右心负荷异常征象。⑤CT与MRI的诊断价值:相对MRI而言，CT检查可以急诊做，而MRI多是择期检查;而利用CT对临床怀疑为肺栓塞病人做造影增强扫描更有利于疾病的早期发现。虽然早期研究认为CT检查对右肺中叶和舌叶病变确诊有一定的局限，尤其是在与肺段内淋巴结鉴别时较为困难，会出现一些假阳性，但近年来利用螺旋CT三维成像技术可以克服这些缺点，提高诊断的准确率 [6] 。本组1例多发颅脑外伤病人，因高度怀疑并存急性肺栓塞，在没有时间做MRI或核素肺通气/灌注显像时，选择了急诊CT检查，很快就明确了诊断。因此，临床上对不同病情的病人选择不同的辅助检查，是我们临床思维中十分重要的一项内容。
, 百拇医药
参考文献
1 Anderson FA，Wheeler HB.Venous thromboembolism:risk factors and prophylaxis.Clin Chest Med，1995，16:235-251.
2 程显声.肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展.见胡大一主编.心脏病学实践(2002-规范化治疗).北京:人民卫生出版社，2002，29-36.
3 Bounameaux H，Cirafici P，DeMoerloose P，et al.Measurement of D-dimer in plasma as diagnostic aid in suspected pulmonary embolism.Lancet，1991，337:196.
4 Rowbotham BJ，Egerton-Vernon J，Whitaker AN，et al.plasma cross-linked fibrin degradation products in pulmonary embolism.Thorax， 1990，45:684-687.
, http://www.100md.com
5 Come PC.Echocardiographic evaluation of pulmonary embolism and its response to therapeutic interventions.Chest，1992，101:151-162.
6 Goodman LR，Lipchik RJ.Diagnosis of acute pulmonary embolism:Time for a new approach.Radiology，1996，199:25-27.
作者单位:518036北京大学深圳医院心内科
(编辑清 泉), http://www.100md.com(王纯)
关键词 肺栓塞诊断 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1457-03
Clinical diagnostic cogitation and countermeasure of pulmonary embolism
, 百拇医药
Wang Chun，Zhang Bin，Jiang Baoqi
Department of Cardiology，Shenzhen Hospital of Peking University，Shenzhen，Guangdong518036.
【Abstract】 Objective To analyze the clinical and laboratory characteristics of15patients with pulmonary embolism，enhancing the percent of the correct diagnosis with acute pulmonary embolism.Methods To analyze the clinical data from15patients with pulmonary embolism retrospectively，knowing the relationship between the clinical presentations and therapy.Results It was diversity that the clinical presentations of15patients with pulmonary emˉbolism.There was an atypical that the clinical presentations of13patients.It was very helpful for the diagnosis of pulˉmonary embolism that to use the arterial blood gas analysis，plasma D-dimer testing，electrocardiography，echocardiogˉraphy and imaging detection.Confirming diagnosis of pulmonary embolism depended on the imaging technique utilizaˉtion such as ventilation/perfusion scanning，computed tomography and magneticresonance imaging.Conclusion It is helpful for early diagnosis and going on therapy of the atypical patients with pulmonary embolism to select different imaging detection basing on the history and clinical presentation of the patients.It is beneficial to improving the paˉtients’prognosis for the different risk of the patients using different treatment measures.
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Key words pulmonary embolism diagnosis therapy
急性肺栓塞是一种涉及心肺循环的临床危重症，因其表现复杂、多变，重症者更是起病凶险，发病率和病死率都相当高，而且极易造成临床误诊或漏诊;所以，正确认识本病的临床特征是诊断和治疗的关键。为此，笔者将近3年所见15例的临床特点进行了总结，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 所有15例病人均为我院1999年12月～2002年11月住院病人。其中男10例，女5例，年龄20～75(平均49.47±16.53)岁。病程3h～2周不等。合并存在的基础疾病:慢性肾炎2例，系统性红斑狼疮1例，肺癌1例，多发性颅脑外伤1例，下肢静脉炎5例，糖尿病2例，高血压3例。
1.2 临床表现 突发呼吸困难12例，咳嗽10例，持续性胸痛6例，心悸5例，发热3例，晕厥3例，咯血2例;体格检查:心率>100次/min11例，呼吸频率>24次/min8例，血压<80/50mmHg3例，肺部湿罗音7例，肺动脉瓣第二音(P 2 )亢进5例，胸腔积液4例，下肢水肿5例。
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1.3 实验室资料 15例血气分析，发现动脉氧分压(PaO 2 )减低者11例，PaO 2 在40～65mmHg之间，二氧化碳分压(PaˉCO 2 )下降者9例，波动在21～31mmHg之间。血浆D-二聚体检查阳性者11例，定量分析数值波动在0.76～2.63mg/L;心电图出现典型S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 7例，窦性心动过速11例，完全性右束支阻滞3例，V 1 ～V 4 导联ST段抬高8例，广泛性胸前导联T波低平或倒置11例;超声心动图:11例病人接受超声心动图检查，正常4例，右心房、右心室扩大5例，肺动脉扩张6例，范围26～35mm，三尖瓣关闭不全3例，肺动脉瓣关闭不全1例;胸片:所有病人都行胸部X线检查，正常2例，异常13例，主要表现为肺部斑片状或条索状阴影，有3例表现为楔形改变，肺动脉段突出6例，肺动脉扩张6例;胸部CT:5例病人接受胸部CT检查，表现为病变肺叶呈片状高密度影，或楔形高密度影，或段叶性小片状影;伴胸腔积液4例;放射性核素显像:肺通气/灌注显像11例，表现为肺灌注异常，肺通气正常，肺通气/灌注不匹配，其中显示3个肺叶以上病变者6例，8个以上肺叶病变者5例;另4例病人或因病情危重不宜进行检查或已做其他影像检查确诊而未行肺核素显像;肺动脉造影2例，1例示右肺动脉近起始部完全阻塞，1例示双肺动脉多处阻塞或狭窄;下腔静脉及双下肢静脉造影3例，示下腔静脉正常而右下肢浅静脉完全闭塞2例，左髂静脉血栓形成2例，双髂静脉完全闭塞伴侧支循环形成1例。
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1.4 诊断 在诊断肺栓塞时，除临床表现为其他原因无法解释的呼吸困难、心悸或晕厥时，还须结合以下影像学检查的阳性发现，方能确诊。即:①选择性肺动脉造影:发现肺动脉阻塞或肺动脉内出现充盈缺损;②超声心动图:发现肺动脉高压伴肺动脉内血栓，同时有右心房、右心室扩大;③肺放射性核素显像:肺通气/灌注扫描发现有放射性灌注缺损，通气扫描正常而通气/灌注不匹配。
2 结果
15例病人根据其临床表现、实验室和影像学检查最后均确诊为急性肺栓塞。具有典型的“胸痛、咯血、呼吸困难”三联征者仅2例，阳性率为13.33%。实验室检查中，血气分析提示低氧血症者11例，阳性率为73.33%;D-二聚体检查15例，11例阳性，阳性率为73.33%;心电图出现典型S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 7例，阳性率为46.67%，余为非特异性ST-T波改变;超声心动图检查，提示右心负荷增加改变者11例，阳性率为73.33%，但属非特异性改变;11例病人接受肺核素通气/灌注扫描检查，阳性率为100%;CT检查5例，阳性率为100%;肺动脉造影2例，阳性率100%。
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治疗及预后:尿激酶溶栓(150万U/2h，静滴)治疗3例，临床症状改善明显，血气分析提示PaO 2 、PaCO 2 均明显提高并逐渐恢复正常;抗凝(低分子肝素，40～80mg/d，皮下注射)治疗12例，有效8例，病人症状明显好转，血气分析恢复正常;无效4例，病人分别在抢救治疗1～3天时间内死亡。3例病人因反复发生肺栓塞，而经股静脉置入下腔静脉滤器治疗。随访1～6月，痊愈5例，好转6例，死亡4例。
3 讨论
据统计，肺栓塞在心血管疾病中发病率位于第3位，而在肺血管疾病中则位于第1位。在美国，每年直接死于急性肺栓塞的病人约有10万人，而死于急性肺栓塞并发的相关疾病又有10万人 [1] 。目前，鉴于对急性肺栓塞认识的逐步加深，加之各种敏感性和特异性很高的辅助检查的临床应用，本病的临床确诊率也逐渐提高。但是，不容乐观的是，由于其临床表现的复杂性和多变性，决定了我们认识的局限性。因此，仔细分析肺栓塞的临床特征，寻找其规律性，既是我们决定如何治疗的开始，也是我们进一步判断病人预后的重要依据。
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3.1 危险分层 急性肺栓塞的临床表现谱很广，可以是类似于一般呼吸道感染的轻症患者，也可以是突然猝死的危重病人。而具有典型胸痛、咯血、呼吸困难三联征的病人，还不到发病总数的1/3 [2] 。因此，如何在正确诊断的基础上，根据病人的临床特征将其危险度分层，不仅有利于更好的治疗，而且便于对病人的预后有一个基本判断。笔者认为，血流动力学不稳定者，如出现晕厥、休克或血压低于80/40mmHg和猝死等情况，应在一般治疗的基础上立即给予溶栓、抗凝等促进有效肺循环恢复的积极治疗。这种度的把握非常重要，因为如果没有靶血管的再通，有效肺循环就无法建立，病人的心肺功能就无法有效恢复，而其临床症状也就不能很好地改善。相反，对一般情况较好，血流动力学稳定，如心率<100次/min，呼吸<24次/min，血压正常的病人，则可以先在一般治疗的基础上给予抗凝处理，并进一步观察病人情况，或根据肺核素显像检查等影像学改变，再决定是否给予溶栓治疗。因为，肺栓塞的溶栓窗口可以有2周的时间，足以让我们作出正确的选择。对反复出现血栓形成者，应考虑在内科保守治疗和溶栓、抗凝等处理后给 予安置下腔静脉滤器治疗，这对改善病人预后也非常重要。
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3.2 诊断 ①D-二聚体的价值:D-二聚体增高多提示继发性纤溶亢进，急性肺栓塞时敏感性可达到98%，但特异性仅39% [3] 。由于可急诊床旁检查，应该说这是一个极为方便的筛查指标。但要注意在急性心肌梗死时也可以出现D-二聚体阳性，因此，临床判断时不能单纯凭这一项指标肯定或否定肺栓塞;如果没有新的栓塞不断发生，血浆D-二聚体活性增高也仅在发病后持续1周左右时间 [4] 。本组病例中虽有4例D-二聚体检查阴性，但最后通过其他检查仍确诊为肺栓塞。因此，笔者以为，对D-二聚体检查阴性的病人，如果高度怀疑急性肺栓塞不仅要动态观察血浆D-二聚体变化，而且还要结合其他检查结果对比分析。②心电图的启示:心电图出现典型的S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 虽然是诊断肺栓塞的有力佐证，但这一指标本身也同样没有特异性，正如专家所言，心电图诊断肺栓塞是一把“双刃剑”，运用得当，可以早期发现，早期诊断，运用不当，往往就造成误诊或漏诊。急性下壁心肌梗死Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也会出现Q波，不典型病例早期也可以没有Ⅱ导联的Q波，或病人就是非Q波性下壁心肌梗死。所以，对心电图改变，也应动态分析和综合考虑，除病理性Q波外，还应注意ST段的抬高或压低，T波的演变，甚至不典型病例还要注意R波振幅的动态变化。因为这些改变往往是急性心肌梗死所特有的变化规律，肺栓塞是不具备的。③ECT的诊断价值:虽然放射性核素扫描检查对诊断肺栓塞的敏感性很高，但单纯肺灌注扫描特异性很低;结合肺通气扫描有利于增加诊断和特异性并提高诊断的阳性率。在肺通气扫描正常时，若有肺灌注异常，应高度怀疑肺栓塞，但如果肺通气/灌注均有缺损，则肺实质性疾病的可能性较大。当然，结合临床是诊断的关键，本组15例中，因4例未做此项检查，而已做检查的11例病人均出现典型肺通气/灌注异常，敏感性为100%，并最后都确诊为肺栓塞，特异性也相当高。④超声心动图的临床价值:虽然利用超声心动图直接发现肺动脉血栓者临床少见，但由于超声检查方便、无创，可急诊床旁进行，使得这一检查在临床上仍大有作为，文献报道，急性肺栓塞时超声影像学或多普勒血流异常发生率在80%以上 [5] ;因此，对可疑病人早期做超声心动图检查，有利于及时发现右心负荷异常征象。⑤CT与MRI的诊断价值:相对MRI而言，CT检查可以急诊做，而MRI多是择期检查;而利用CT对临床怀疑为肺栓塞病人做造影增强扫描更有利于疾病的早期发现。虽然早期研究认为CT检查对右肺中叶和舌叶病变确诊有一定的局限，尤其是在与肺段内淋巴结鉴别时较为困难，会出现一些假阳性，但近年来利用螺旋CT三维成像技术可以克服这些缺点，提高诊断的准确率 [6] 。本组1例多发颅脑外伤病人，因高度怀疑并存急性肺栓塞，在没有时间做MRI或核素肺通气/灌注显像时，选择了急诊CT检查，很快就明确了诊断。因此，临床上对不同病情的病人选择不同的辅助检查，是我们临床思维中十分重要的一项内容。
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参考文献
1 Anderson FA，Wheeler HB.Venous thromboembolism:risk factors and prophylaxis.Clin Chest Med，1995，16:235-251.
2 程显声.肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展.见胡大一主编.心脏病学实践(2002-规范化治疗).北京:人民卫生出版社，2002，29-36.
3 Bounameaux H，Cirafici P，DeMoerloose P，et al.Measurement of D-dimer in plasma as diagnostic aid in suspected pulmonary embolism.Lancet，1991，337:196.
4 Rowbotham BJ，Egerton-Vernon J，Whitaker AN，et al.plasma cross-linked fibrin degradation products in pulmonary embolism.Thorax， 1990，45:684-687.
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5 Come PC.Echocardiographic evaluation of pulmonary embolism and its response to therapeutic interventions.Chest，1992，101:151-162.
6 Goodman LR，Lipchik RJ.Diagnosis of acute pulmonary embolism:Time for a new approach.Radiology，1996，199:25-27.
作者单位:518036北京大学深圳医院心内科
(编辑清 泉), http://www.100md.com(王纯)
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