老年慢性咳嗽的治疗体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)11-1014-02
临床上老年人病咳与青年人不同，一般来说，老年人由于机体的衰老，免疫力低下，一旦病咳，往往病程长，症状迁 延不愈，且易反复发作，形成慢性咳嗽。同时，常常伴有其他多种系统疾病，给临床治疗带来困难。笔者在多年的老年慢性咳嗽的治疗中体会到，对于老年慢性咳嗽在病因病机的认识上，应注意五个字，即“虚、寒、湿、郁、瘀”。因而在治疗上就强调“补虚、祛寒、除湿、解郁、化瘀”。
1 病因病机
1.1 虚 “虚”是指正气不足，阴阳失衡，气虚和阳虚。《素问·通评虚实论》曰“邪气盛则实，精气夺则虚”，《素问·调经论》曰“阳虚生外寒”。老年人由于一生奔波劳作，耗气伤精，五脏俱虚。患慢性咳嗽的老人尤以卫气虚、肺气虚、脾气虚、肾气虚和脾胃阳虚为主。卫气虚则卫外不固，寒邪由外而内，客属于肺。肺主气司呼吸，肺气虚，呼吸无主，气逆而咳。正如《素问·脏气法时论》曰:“肺病者，喘咳气逆”，肾为先天之本，主纳气，纳蕴真阳，是人体阳气之根本，主全身脏腑之温煦生化作用。脾为后天之本，气血化生之源，人之气血精液，五脏六腑、四肢百骸、皮肤筋肉均有赖于脾的正常运化营养。肺脾气虚，脾肾阳虚，均可致肺失濡养，气机升降失司，肺气上逆而咳。
, 百拇医药
1.2 寒 “寒”包括外寒和内寒。前人有“阳虚生内寒”之说。老年人肾气渐虚、脾阳渐衰，复因饮食起居失节，更伤脾肾，肺失温煦，胸阳不振，上焦虚寒，外寒乘虚而入，使肺寒更甚，故临床常见“其人背寒冷如掌大”，咯痰稀白，舌淡暗、苔薄白、脉弦紧。
1.3 湿 “湿”指痰湿内停。老年人脾肾两虚，脾失健运，聚湿生痰，上贮于肺，肺失肃降，上逆而咳，故临床常见咳嗽痰多，倚息喘促。
1.4 郁 “郁”是指气郁。由于痰湿阻肺，外寒犯肺，使肺气失其肃降，气逆，故临床常见咳嗽、胸闷，甚则胸痛。
1.5 瘀 “瘀”指血瘀。由于痰湿阻肺，肺气郁滞，无力运血，血脉涩滞，积而为瘀。正如《血证论》云:“病血者，未尝不病水，病水者，未尝不病血。”湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩滞，著而不去而成积。故临床常见患者面色晦暗、唇舌青紫，脉涩。
2 典型病例
, 百拇医药
例1:患者，女，67岁。因肺癌术后化疗合并呼吸道感染、发热、咳嗽，在他院抗感染治疗20余天，发热止，但咳嗽、咯痰日益加重，迁延不愈3个多月。来院就诊时，病人形体消瘦，面色晦暗，咳嗽、痰多色稀白，甚则胸痛，畏寒肢冷、舌暗、苔薄、脉沉弱，辨证为肺脾两虚，痰湿郁肺，脉络瘀阻。治以补气健脾、宣肺散寒，化湿祛痰，理气化瘀。药物: 党参30g，黄芩12g，白术12g，陈皮12g，茯苓12g，炙麻黄10g，干姜10g，细辛3g，炙半夏12g，五味子10g，桂枝10g，白芍12g，款冬花15g，浮萍10g，徐长卿20g，僵蚕10g，地龙10g，丹参10g，桔梗10g，炙甘草12g。水煎服7剂而愈。例2:患者，男，76岁。慢性支气管炎病史20余年，阻塞性肺气肿病史5年。本次感寒后咳嗽再发。来诊时病人咳嗽，痰多色白粘稠、胸闷、憋气，诉背部寒冷、腰膝酸软、舌暗苔白、脉沉弦。辨证为脾肾阳虚，肺气亏损，痰瘀内阻，治以温补脾肾，益气益肺，除湿祛痰，理气化瘀。药物:茯苓10g，桂枝12g，白术12g，炙甘草15g，干姜10g，炙附子6g，肉苁蓉6g，黄芪15g，党参15g，半夏10g，炙麻黄10g，细辛3g，款冬花15g，紫苑15g，远志10g，浙贝母15g，徐长卿2g，地龙10g，僵蚕10g，三七粉6g，桔梗15g，水蛭6g，水煎服，7剂，咳嗽明显好转，效不更方，继服10剂，临床症状缓解。
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3 讨论
总之，笔者认为“虚、寒、湿、郁、瘀”，是老年慢性咳嗽患者的主要病因病机。它们相互影响，常常互为因果。而正气虚损是其主要的病理特征。但正虚不仅仅表现为单纯的气虚阳虚等方面的虚损，而且最终要有病理产物的形成。正虚者易湿，久湿者生痰，正虚者易瘀，久虚者必瘀;因此，就形成了老年慢性咳嗽患者的气虚、阳虚、寒盛、痰湿、血瘀、气郁错综复杂的病理现象。这种病理，严重影响了肺的吐故纳新、生成宗气的正常功能，影响了全身气血的运行化生。因此，治疗时，我们更注重温阳补气，祛寒化湿、行气理血，解郁化滞。从而使瘀血得化，痰湿得祛，气郁得解，正虚得补，肺气得降、宗气得生、气血得复，病症得消。用药方面，笔者体会到临床用于治疗老年慢性咳嗽的药物60余种。常用的补气温阳药物有:黄芪、党参、人参、干姜、附子、五味子、茯苓、白术、淫羊藿、肉苁蓉、山药、炙甘草。散寒化湿、宣肺止咳的药物有:炙麻黄、桂枝、荆芥、细辛、防风、半夏、款冬花、苏子、杏仁、百部、紫苑。行气理血、解郁化滞的药物有:枳壳、陈皮、柴胡、僵蚕、地龙、丹参、赤芍、远志、三七、水蛭、川芎。其他药物，指在上述药物的基础上，少佐寒凉热清和麻醉作用的药物，如浮萍、黄芩、桔梗、徐长卿。
(收稿日期:2003-09-13)
作者单位:264001山东省烟台市中医医院
(编辑 夏天), http://www.100md.com(蔡英奇)
临床上老年人病咳与青年人不同，一般来说，老年人由于机体的衰老，免疫力低下，一旦病咳，往往病程长，症状迁 延不愈，且易反复发作，形成慢性咳嗽。同时，常常伴有其他多种系统疾病，给临床治疗带来困难。笔者在多年的老年慢性咳嗽的治疗中体会到，对于老年慢性咳嗽在病因病机的认识上，应注意五个字，即“虚、寒、湿、郁、瘀”。因而在治疗上就强调“补虚、祛寒、除湿、解郁、化瘀”。
1 病因病机
1.1 虚 “虚”是指正气不足，阴阳失衡，气虚和阳虚。《素问·通评虚实论》曰“邪气盛则实，精气夺则虚”，《素问·调经论》曰“阳虚生外寒”。老年人由于一生奔波劳作，耗气伤精，五脏俱虚。患慢性咳嗽的老人尤以卫气虚、肺气虚、脾气虚、肾气虚和脾胃阳虚为主。卫气虚则卫外不固，寒邪由外而内，客属于肺。肺主气司呼吸，肺气虚，呼吸无主，气逆而咳。正如《素问·脏气法时论》曰:“肺病者，喘咳气逆”，肾为先天之本，主纳气，纳蕴真阳，是人体阳气之根本，主全身脏腑之温煦生化作用。脾为后天之本，气血化生之源，人之气血精液，五脏六腑、四肢百骸、皮肤筋肉均有赖于脾的正常运化营养。肺脾气虚，脾肾阳虚，均可致肺失濡养，气机升降失司，肺气上逆而咳。
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1.2 寒 “寒”包括外寒和内寒。前人有“阳虚生内寒”之说。老年人肾气渐虚、脾阳渐衰，复因饮食起居失节，更伤脾肾，肺失温煦，胸阳不振，上焦虚寒，外寒乘虚而入，使肺寒更甚，故临床常见“其人背寒冷如掌大”，咯痰稀白，舌淡暗、苔薄白、脉弦紧。
1.3 湿 “湿”指痰湿内停。老年人脾肾两虚，脾失健运，聚湿生痰，上贮于肺，肺失肃降，上逆而咳，故临床常见咳嗽痰多，倚息喘促。
1.4 郁 “郁”是指气郁。由于痰湿阻肺，外寒犯肺，使肺气失其肃降，气逆，故临床常见咳嗽、胸闷，甚则胸痛。
1.5 瘀 “瘀”指血瘀。由于痰湿阻肺，肺气郁滞，无力运血，血脉涩滞，积而为瘀。正如《血证论》云:“病血者，未尝不病水，病水者，未尝不病血。”湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩滞，著而不去而成积。故临床常见患者面色晦暗、唇舌青紫，脉涩。
2 典型病例
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例1:患者，女，67岁。因肺癌术后化疗合并呼吸道感染、发热、咳嗽，在他院抗感染治疗20余天，发热止，但咳嗽、咯痰日益加重，迁延不愈3个多月。来院就诊时，病人形体消瘦，面色晦暗，咳嗽、痰多色稀白，甚则胸痛，畏寒肢冷、舌暗、苔薄、脉沉弱，辨证为肺脾两虚，痰湿郁肺，脉络瘀阻。治以补气健脾、宣肺散寒，化湿祛痰，理气化瘀。药物: 党参30g，黄芩12g，白术12g，陈皮12g，茯苓12g，炙麻黄10g，干姜10g，细辛3g，炙半夏12g，五味子10g，桂枝10g，白芍12g，款冬花15g，浮萍10g，徐长卿20g，僵蚕10g，地龙10g，丹参10g，桔梗10g，炙甘草12g。水煎服7剂而愈。例2:患者，男，76岁。慢性支气管炎病史20余年，阻塞性肺气肿病史5年。本次感寒后咳嗽再发。来诊时病人咳嗽，痰多色白粘稠、胸闷、憋气，诉背部寒冷、腰膝酸软、舌暗苔白、脉沉弦。辨证为脾肾阳虚，肺气亏损，痰瘀内阻，治以温补脾肾，益气益肺，除湿祛痰，理气化瘀。药物:茯苓10g，桂枝12g，白术12g，炙甘草15g，干姜10g，炙附子6g，肉苁蓉6g，黄芪15g，党参15g，半夏10g，炙麻黄10g，细辛3g，款冬花15g，紫苑15g，远志10g，浙贝母15g，徐长卿2g，地龙10g，僵蚕10g，三七粉6g，桔梗15g，水蛭6g，水煎服，7剂，咳嗽明显好转，效不更方，继服10剂，临床症状缓解。
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3 讨论
总之，笔者认为“虚、寒、湿、郁、瘀”，是老年慢性咳嗽患者的主要病因病机。它们相互影响，常常互为因果。而正气虚损是其主要的病理特征。但正虚不仅仅表现为单纯的气虚阳虚等方面的虚损，而且最终要有病理产物的形成。正虚者易湿，久湿者生痰，正虚者易瘀，久虚者必瘀;因此，就形成了老年慢性咳嗽患者的气虚、阳虚、寒盛、痰湿、血瘀、气郁错综复杂的病理现象。这种病理，严重影响了肺的吐故纳新、生成宗气的正常功能，影响了全身气血的运行化生。因此，治疗时，我们更注重温阳补气，祛寒化湿、行气理血，解郁化滞。从而使瘀血得化，痰湿得祛，气郁得解，正虚得补，肺气得降、宗气得生、气血得复，病症得消。用药方面，笔者体会到临床用于治疗老年慢性咳嗽的药物60余种。常用的补气温阳药物有:黄芪、党参、人参、干姜、附子、五味子、茯苓、白术、淫羊藿、肉苁蓉、山药、炙甘草。散寒化湿、宣肺止咳的药物有:炙麻黄、桂枝、荆芥、细辛、防风、半夏、款冬花、苏子、杏仁、百部、紫苑。行气理血、解郁化滞的药物有:枳壳、陈皮、柴胡、僵蚕、地龙、丹参、赤芍、远志、三七、水蛭、川芎。其他药物，指在上述药物的基础上，少佐寒凉热清和麻醉作用的药物，如浮萍、黄芩、桔梗、徐长卿。
(收稿日期:2003-09-13)
作者单位:264001山东省烟台市中医医院
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