激光联合复方丹参治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)17-1607-02
中心性浆液性脉络膜视网膜病变(简称“中浆”)是我国常见的眼底病之一，本病发病的确切原因与病理基础仍不明了，治疗方法虽多，但针对性不强。我们从2001年4月开始使用532nm半导体固体激光联合复方丹参治疗本病，效果满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 治疗组为42例52眼，男36例，女7例，年龄20～52岁，平均39.3岁，发病时间最短5天，最长3年。激光前做眼部检查包括:裸眼及矫正视力、眼前节检查、眼底检查发现黄斑部水肿、渗出、中心凹反光未见;视野检查可见中心暗点;眼底荧光血管造影发现明显渗漏。渗漏点位于距黄斑中心凹200μm以内者不做光凝;对照组35例44眼，其中男32例，女3例，年龄22～51岁，平均38.2岁，发病时间最短7天，最长3年。
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1.2 方法 治疗组采用法国BVI公司生产的半导体固体激光器，波长532nm。治疗前充分散瞳，1%丁卡因表面麻醉1～2次，安置美国VOLK公司全视网膜镜，参照1周内所做眼底荧光血管造影片，特别是负片上渗漏点的位置确定光凝部位，光斑直径100μm，能量90～150mW，时间0.1s，强度以出现弱的淡灰色光斑为度，相当于Ⅰ级反应，一次2～8个光凝点，一般治疗1次。激光术后3天予以由贵州神奇制药有限公司生产的复方丹参注射液250ml，静脉点滴，每日1次，10天为1疗程，间隔3天重复第2疗程;对照组单纯予以复方丹参注射液250ml，静脉点滴，每日1次，10天为1疗程，治疗2～4疗程。口服肌苷、维生素C和维生素B 1 。治疗后所有病例随访半年以上。
1.3 疗效标准 痊愈:视力恢复1.0以上，或恢复至发病前视力，视网膜水肿基本消退，中心视野基本正常，荧光造影无渗漏;显效:视力提高4行以上，视网膜水肿减轻，渗出部分吸收，视野有改善，荧光渗漏有明显改善;有效:视力提 高2～3行，视网膜水肿减轻，渗出部分吸收，视野有改善，荧光渗漏有减轻;无效:视力无变化或下降，视网膜水肿、渗出无减轻或加重，荧光渗漏无改善。
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2 结果
2.1 两组疗效比较 治疗组:痊愈28只眼，显效13只眼，有效9只眼，无效2只眼，总有效50只眼，占96.2%;对照组:痊愈17只眼，显效6只眼，有效16只眼，无效5只眼，总有效39只眼，占88.6%。两组疗效比较经Radit检验，t=2.09，P<0.05。
2.2 痊愈病例的疗程比较 治疗组痊愈28只眼，疗程≤1个月15只眼，1～2个月7只眼，2～3个月4只眼，>3个月2只眼。对照组痊愈17只眼，疗程≤1个月1只眼，1～2个月3只眼，2～3年月7只眼，>3个月6只眼。两组疗程比较经Radit检验，t=3.68，P<0.01。治疗组疗程明显缩短。
3 讨论
中浆的本质是视网膜色素上皮层的局限性损害，破坏了色素上皮屏障功能，脉络膜浆液通过损害的色素上皮渗漏到视网膜神经上皮下，造成视网膜神经上皮局限性脱离。激光照射渗漏点时，被视网膜色素上皮吸收，一方面，破坏失代偿的视网膜色素上皮细胞，刺激周围正常色素上皮细胞增殖，形成新的色素上皮细胞覆盖光斑区，从而封闭渗漏点;另一方面，可以刺激改善相应区域脉络膜毛细血管血循环，并形成新的液体通道 [1] 。本研究结果显示治疗组较对照组视功能恢复好，病程明显缩短。
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中浆是一种眼局部微循环障碍的疾病，中医属“视瞻昏渺”“视瞻有色”范畴。祖国医学认为劳倦内伤，脏腑失调，气滞血瘀，导致眼底黄斑水肿、渗出。复方丹参注射液250ml含相当于生药丹参16g和降香10g。丹参为活血化瘀良药;降香有理气开窍，增加微血管流量的作用。该药具有扩张血管，增强组织的耐缺氧能力，改善血液分布，改善脉络膜视网膜微循环障碍，并能使毛细血管通透性降低，从而使浆液渗出减少，渗出物吸收，促进色素上皮屏障功能及视功能恢复。
在激光治疗中，我们应注意以下几点:(1)治疗时机和适应证:一般认为中浆是一种自限性疾病，而且以往报告较多的氩离子激光对黄斑区的视功能有破坏作用，所以许多作者对本病的光凝治疗持谨慎态度，一般主张对发病3～6个月以上才考虑做光凝治疗。我们认为:首先，由于黄斑区的长期浆液性视网膜脱离，使视细胞外节与RPE细胞绒毛突的正常定向性生理嵌合受损，病程越长，嵌合越不完善，视功能的恢复也不完善。临床上有时视力恢复而对比敏感度，后像恢复时间均不能完全恢复，甚至长期视物变形 [2] 。其次，本研究采用的黄绿光，特别是黄光具有被叶黄素吸收少，能有效地被RPE细胞黑色素吸收，光散射小，对周围组织损伤小特点 [3] 。随着光凝治疗的深入开展，对渗漏点的定位及能量、时间等参数的选择等技术已经非常成熟，大大降低了激光治疗的并发症。所以我们认为一旦诊断明确，FFA提示渗漏点在中心凹200μm以外者，均应早日激光治疗。(2)激光治疗部位:激光治疗是针对已出现的渗漏点进行光凝，激光误伤黄斑中心凹造成中心暗点，黄斑部视网膜瘢痕形成导致中心或旁中心暗点。所以，一般距中心凹200μm以外可光凝，而对黄斑中央的无血管区，激光治疗是 禁区。在具体操作时我们参照1周以内的眼底荧光造影片，特别是负片更能显示出渗漏点与血管的位置关系。同时要求病人绝对配合，以达到定位准确，减少光凝点数及误伤黄斑可能。(3)光凝参数:光凝参数选择不当，对视网膜也可导致损伤，甚至有能量过大造成Bruch膜破裂，从而引起视网膜下新生血管及出血或视网膜色素上皮细胞过度增殖或中心暗点。光斑应以小光斑低能量，根据反应，谨慎调整，以出现弱的淡灰色光斑为度，相当于Ⅰ级反应。
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综上所述，应用激光行视网膜光凝封闭荧光渗漏点联合复方丹参改善脉络膜视网膜微循环障碍，以促进水肿、渗出吸收治疗中浆能明显缩短病程，降低复发率，是目前治疗中浆的安全有效方法。
参考文献
1 梁庆源，赖盛辉.激光治疗中心性浆液性视网膜脉络膜病变复发病例分析.中国实用眼科杂志，1998，8:471.
2 何守志.临床眼科学，天津:天津科学技术出版社，2002，708-712.
3 尚庆丽，刘崇哲，魏素琴，等.中心性浆液性脉络膜视网膜病变光凝治疗的波长选择.中华眼科杂志，1996，6:413-415.
作者单位:350004福建省人民医院眼科
(编辑晓 勇), 百拇医药(徐朝阳)
中心性浆液性脉络膜视网膜病变(简称“中浆”)是我国常见的眼底病之一，本病发病的确切原因与病理基础仍不明了，治疗方法虽多，但针对性不强。我们从2001年4月开始使用532nm半导体固体激光联合复方丹参治疗本病，效果满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 治疗组为42例52眼，男36例，女7例，年龄20～52岁，平均39.3岁，发病时间最短5天，最长3年。激光前做眼部检查包括:裸眼及矫正视力、眼前节检查、眼底检查发现黄斑部水肿、渗出、中心凹反光未见;视野检查可见中心暗点;眼底荧光血管造影发现明显渗漏。渗漏点位于距黄斑中心凹200μm以内者不做光凝;对照组35例44眼，其中男32例，女3例，年龄22～51岁，平均38.2岁，发病时间最短7天，最长3年。
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1.2 方法 治疗组采用法国BVI公司生产的半导体固体激光器，波长532nm。治疗前充分散瞳，1%丁卡因表面麻醉1～2次，安置美国VOLK公司全视网膜镜，参照1周内所做眼底荧光血管造影片，特别是负片上渗漏点的位置确定光凝部位，光斑直径100μm，能量90～150mW，时间0.1s，强度以出现弱的淡灰色光斑为度，相当于Ⅰ级反应，一次2～8个光凝点，一般治疗1次。激光术后3天予以由贵州神奇制药有限公司生产的复方丹参注射液250ml，静脉点滴，每日1次，10天为1疗程，间隔3天重复第2疗程;对照组单纯予以复方丹参注射液250ml，静脉点滴，每日1次，10天为1疗程，治疗2～4疗程。口服肌苷、维生素C和维生素B 1 。治疗后所有病例随访半年以上。
1.3 疗效标准 痊愈:视力恢复1.0以上，或恢复至发病前视力，视网膜水肿基本消退，中心视野基本正常，荧光造影无渗漏;显效:视力提高4行以上，视网膜水肿减轻，渗出部分吸收，视野有改善，荧光渗漏有明显改善;有效:视力提 高2～3行，视网膜水肿减轻，渗出部分吸收，视野有改善，荧光渗漏有减轻;无效:视力无变化或下降，视网膜水肿、渗出无减轻或加重，荧光渗漏无改善。
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2 结果
2.1 两组疗效比较 治疗组:痊愈28只眼，显效13只眼，有效9只眼，无效2只眼，总有效50只眼，占96.2%;对照组:痊愈17只眼，显效6只眼，有效16只眼，无效5只眼，总有效39只眼，占88.6%。两组疗效比较经Radit检验，t=2.09，P<0.05。
2.2 痊愈病例的疗程比较 治疗组痊愈28只眼，疗程≤1个月15只眼，1～2个月7只眼，2～3个月4只眼，>3个月2只眼。对照组痊愈17只眼，疗程≤1个月1只眼，1～2个月3只眼，2～3年月7只眼，>3个月6只眼。两组疗程比较经Radit检验，t=3.68，P<0.01。治疗组疗程明显缩短。
3 讨论
中浆的本质是视网膜色素上皮层的局限性损害，破坏了色素上皮屏障功能，脉络膜浆液通过损害的色素上皮渗漏到视网膜神经上皮下，造成视网膜神经上皮局限性脱离。激光照射渗漏点时，被视网膜色素上皮吸收，一方面，破坏失代偿的视网膜色素上皮细胞，刺激周围正常色素上皮细胞增殖，形成新的色素上皮细胞覆盖光斑区，从而封闭渗漏点;另一方面，可以刺激改善相应区域脉络膜毛细血管血循环，并形成新的液体通道 [1] 。本研究结果显示治疗组较对照组视功能恢复好，病程明显缩短。
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中浆是一种眼局部微循环障碍的疾病，中医属“视瞻昏渺”“视瞻有色”范畴。祖国医学认为劳倦内伤，脏腑失调，气滞血瘀，导致眼底黄斑水肿、渗出。复方丹参注射液250ml含相当于生药丹参16g和降香10g。丹参为活血化瘀良药;降香有理气开窍，增加微血管流量的作用。该药具有扩张血管，增强组织的耐缺氧能力，改善血液分布，改善脉络膜视网膜微循环障碍，并能使毛细血管通透性降低，从而使浆液渗出减少，渗出物吸收，促进色素上皮屏障功能及视功能恢复。
在激光治疗中，我们应注意以下几点:(1)治疗时机和适应证:一般认为中浆是一种自限性疾病，而且以往报告较多的氩离子激光对黄斑区的视功能有破坏作用，所以许多作者对本病的光凝治疗持谨慎态度，一般主张对发病3～6个月以上才考虑做光凝治疗。我们认为:首先，由于黄斑区的长期浆液性视网膜脱离，使视细胞外节与RPE细胞绒毛突的正常定向性生理嵌合受损，病程越长，嵌合越不完善，视功能的恢复也不完善。临床上有时视力恢复而对比敏感度，后像恢复时间均不能完全恢复，甚至长期视物变形 [2] 。其次，本研究采用的黄绿光，特别是黄光具有被叶黄素吸收少，能有效地被RPE细胞黑色素吸收，光散射小，对周围组织损伤小特点 [3] 。随着光凝治疗的深入开展，对渗漏点的定位及能量、时间等参数的选择等技术已经非常成熟，大大降低了激光治疗的并发症。所以我们认为一旦诊断明确，FFA提示渗漏点在中心凹200μm以外者，均应早日激光治疗。(2)激光治疗部位:激光治疗是针对已出现的渗漏点进行光凝，激光误伤黄斑中心凹造成中心暗点，黄斑部视网膜瘢痕形成导致中心或旁中心暗点。所以，一般距中心凹200μm以外可光凝，而对黄斑中央的无血管区，激光治疗是 禁区。在具体操作时我们参照1周以内的眼底荧光造影片，特别是负片更能显示出渗漏点与血管的位置关系。同时要求病人绝对配合，以达到定位准确，减少光凝点数及误伤黄斑可能。(3)光凝参数:光凝参数选择不当，对视网膜也可导致损伤，甚至有能量过大造成Bruch膜破裂，从而引起视网膜下新生血管及出血或视网膜色素上皮细胞过度增殖或中心暗点。光斑应以小光斑低能量，根据反应，谨慎调整，以出现弱的淡灰色光斑为度，相当于Ⅰ级反应。
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综上所述，应用激光行视网膜光凝封闭荧光渗漏点联合复方丹参改善脉络膜视网膜微循环障碍，以促进水肿、渗出吸收治疗中浆能明显缩短病程，降低复发率，是目前治疗中浆的安全有效方法。
参考文献
1 梁庆源，赖盛辉.激光治疗中心性浆液性视网膜脉络膜病变复发病例分析.中国实用眼科杂志，1998，8:471.
2 何守志.临床眼科学，天津:天津科学技术出版社，2002，708-712.
3 尚庆丽，刘崇哲，魏素琴，等.中心性浆液性脉络膜视网膜病变光凝治疗的波长选择.中华眼科杂志，1996，6:413-415.
作者单位:350004福建省人民医院眼科
(编辑晓 勇), 百拇医药(徐朝阳)
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