心脏瓣膜替换术91例报告
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)01-0055-02
1986年4月～2003年7月，我院共施行各类心脏瓣膜替换术91例，占同期体外循环手术的18.2%。现报告如下。
1 临床资料
本组共91例，男40例，女51例;年龄16～65岁，平均40.7岁;病程1～30年，平均14.4年。术前合并心房纤颤63例。胸部X线片示心胸比率0.48～0.86，平均0.65。二维超声心动图示左心室舒张末长径40～90mm，平均54～56mm，其中>70mm13例。左心房血栓25例。临床诊断:风湿性心脏病86例，先天性心脏病5例。NYHA分级:心功能Ⅰ～Ⅱ级13例，Ⅲ级70例，Ⅳ级8例。手术中置入机械瓣106枚，其中二尖瓣替换70例，主动脉瓣替换5例，双重瓣替换16例，再次瓣膜替换术5例。
2 方法
, http://www.100md.com
本组病例均是在气管内插管+静脉复合麻醉下，经胸正中切口，常规建立体外循环。左房增大病例采用右心房-房间隔径路。左房较小者采用房间沟切口置换二尖瓣。对单纯性主动脉病变，采用主动脉切口直接换瓣。联合瓣膜病变病例，先置换二尖瓣，再置换主动脉瓣。有合并三尖瓣关闭不全病例，同期行三尖瓣成形术。术后心脏自动复 跳82例，占90.1%;电击复跳9例，占9.9%。体外循环时间45～126min，平均68min。术后常规应用血管活性药物2～4天，以维持循环稳定。机械辅助通气1～2天，现主张有停机指征，则越早拔管越好。
3 结果
术后治愈86例，治愈率94.5%;死亡5例，死亡率5.5%。并发脑损害2例，低心排血量综合征5例，切口感染4例，感染性心内膜炎2例，肺部感染5例。死亡5例中，低心排血量综合征2例，瓣周漏1例，心肌梗死1例，严重肺部感染1例。死亡病例中60岁以上3例，再次瓣膜替换1例，双瓣膜替换2例。死亡病例中术前心功能均为Ⅲ～Ⅳ级。本组随访56例，随访5年，心功能Ⅰ～Ⅱ级47例，占随访的83.93%。
, 百拇医药
4 讨论
心功能分级是术后早期死亡的独立预测因素，是预测手术疗效的重要指标。术前心功能的改善，特别对于危重病人，是改善预后的重要措施。术前极化液+镁剂的治疗对改善患者钾的分布和减少术后心律紊乱的发生均有良好的作用。对于难治性心力衰竭病人，短时期应用米力农每天10mg静脉滴注，疗程7～10天，对改善病人的心功能及预后有一定的效果。但米力农有增加室性心律失常的缺点，使用时应谨慎 [1] 。对于全心衰、心源性营养不良、合并肺动脉高压的病人，术前降低肺动脉压力，改善心功能，同时加强营养，改善体质，对降低手术早期病死率有至关重要的作用。
心肌保护的完全彻底是手术成功的基本保证，包括术中低温麻醉及停跳液对心肌的保护，采用的方法:选择性应用麻醉药物，使诱导期循环平稳。术中灌注冷停跳液，心包内放置冰屑，必要时采用带血灌注。双瓣膜替换术时先正行灌注，后逆行灌注。
手术操作对心肌的保护也非常关键。我们的方法是保留二尖瓣装置的瓣膜替换术，保留二尖瓣装置，保护了二尖瓣瓣环—乳头肌的连续性，保证足够腱索的牵拉作用，改善左室机械收缩性能，减少能量消耗，利于术后恢复。本组8例施行此种手术(主要为单纯保留后瓣及瓣下结构)，术后心功能均恢复较好。特别适用于病史长，心功能受损严重患者 [2] 。
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合并中度以上三尖瓣反流的病例采用Devega方法行三尖瓣成形术，病人术后恢复较快，效果满意。
再次瓣膜替换手术，选择适当的时机进行现次手术是 重要的，过早手术会造成病人不必要的损失，手术太迟则会增加风险。超声心动图对病人心功能状态及瓣膜功能状态的评估较直接和有效。病人左心室功能中度受损，即临床心功能状态Ⅱ～Ⅲ级，人工瓣膜有中度反流或狭窄，是现再次手术的最好时机。
年龄在50岁以上者行心脏瓣膜替换术前我们常规进行冠状动脉造影，除外合并冠心病患者。术中进一步探查冠状动脉有无狭窄及结节，以决定是否同期行冠状动脉搭桥术。
术后抗凝问题:术后第3天开始口服华法令。第1周每日监测凝血酶原时间，保持在正常值的2倍左右。目前采用INR指标，比较真实地反映病人的抗凝状态。INR一般保持在2.0～4.0最为合适。
参考文献
1 谷春久.心脏人工瓣膜替换术510例.中华胸心外科杂志，1999，10:290-291.
2 李守先.由左室功能评价二尖瓣替换术中保留二尖瓣装置的意义.中华胸心外科杂志，1998，10:300-301.
(收稿日期:2003-08-23)作者单位:351100福建莆田学院附属医院胸外科
(编辑小 川), 百拇医药(黄国忠)
1986年4月～2003年7月，我院共施行各类心脏瓣膜替换术91例，占同期体外循环手术的18.2%。现报告如下。
1 临床资料
本组共91例，男40例，女51例;年龄16～65岁，平均40.7岁;病程1～30年，平均14.4年。术前合并心房纤颤63例。胸部X线片示心胸比率0.48～0.86，平均0.65。二维超声心动图示左心室舒张末长径40～90mm，平均54～56mm，其中>70mm13例。左心房血栓25例。临床诊断:风湿性心脏病86例，先天性心脏病5例。NYHA分级:心功能Ⅰ～Ⅱ级13例，Ⅲ级70例，Ⅳ级8例。手术中置入机械瓣106枚，其中二尖瓣替换70例，主动脉瓣替换5例，双重瓣替换16例，再次瓣膜替换术5例。
2 方法
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本组病例均是在气管内插管+静脉复合麻醉下，经胸正中切口，常规建立体外循环。左房增大病例采用右心房-房间隔径路。左房较小者采用房间沟切口置换二尖瓣。对单纯性主动脉病变，采用主动脉切口直接换瓣。联合瓣膜病变病例，先置换二尖瓣，再置换主动脉瓣。有合并三尖瓣关闭不全病例，同期行三尖瓣成形术。术后心脏自动复 跳82例，占90.1%;电击复跳9例，占9.9%。体外循环时间45～126min，平均68min。术后常规应用血管活性药物2～4天，以维持循环稳定。机械辅助通气1～2天，现主张有停机指征，则越早拔管越好。
3 结果
术后治愈86例，治愈率94.5%;死亡5例，死亡率5.5%。并发脑损害2例，低心排血量综合征5例，切口感染4例，感染性心内膜炎2例，肺部感染5例。死亡5例中，低心排血量综合征2例，瓣周漏1例，心肌梗死1例，严重肺部感染1例。死亡病例中60岁以上3例，再次瓣膜替换1例，双瓣膜替换2例。死亡病例中术前心功能均为Ⅲ～Ⅳ级。本组随访56例，随访5年，心功能Ⅰ～Ⅱ级47例，占随访的83.93%。
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4 讨论
心功能分级是术后早期死亡的独立预测因素，是预测手术疗效的重要指标。术前心功能的改善，特别对于危重病人，是改善预后的重要措施。术前极化液+镁剂的治疗对改善患者钾的分布和减少术后心律紊乱的发生均有良好的作用。对于难治性心力衰竭病人，短时期应用米力农每天10mg静脉滴注，疗程7～10天，对改善病人的心功能及预后有一定的效果。但米力农有增加室性心律失常的缺点，使用时应谨慎 [1] 。对于全心衰、心源性营养不良、合并肺动脉高压的病人，术前降低肺动脉压力，改善心功能，同时加强营养，改善体质，对降低手术早期病死率有至关重要的作用。
心肌保护的完全彻底是手术成功的基本保证，包括术中低温麻醉及停跳液对心肌的保护，采用的方法:选择性应用麻醉药物，使诱导期循环平稳。术中灌注冷停跳液，心包内放置冰屑，必要时采用带血灌注。双瓣膜替换术时先正行灌注，后逆行灌注。
手术操作对心肌的保护也非常关键。我们的方法是保留二尖瓣装置的瓣膜替换术，保留二尖瓣装置，保护了二尖瓣瓣环—乳头肌的连续性，保证足够腱索的牵拉作用，改善左室机械收缩性能，减少能量消耗，利于术后恢复。本组8例施行此种手术(主要为单纯保留后瓣及瓣下结构)，术后心功能均恢复较好。特别适用于病史长，心功能受损严重患者 [2] 。
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合并中度以上三尖瓣反流的病例采用Devega方法行三尖瓣成形术，病人术后恢复较快，效果满意。
再次瓣膜替换手术，选择适当的时机进行现次手术是 重要的，过早手术会造成病人不必要的损失，手术太迟则会增加风险。超声心动图对病人心功能状态及瓣膜功能状态的评估较直接和有效。病人左心室功能中度受损，即临床心功能状态Ⅱ～Ⅲ级，人工瓣膜有中度反流或狭窄，是现再次手术的最好时机。
年龄在50岁以上者行心脏瓣膜替换术前我们常规进行冠状动脉造影，除外合并冠心病患者。术中进一步探查冠状动脉有无狭窄及结节，以决定是否同期行冠状动脉搭桥术。
术后抗凝问题:术后第3天开始口服华法令。第1周每日监测凝血酶原时间，保持在正常值的2倍左右。目前采用INR指标，比较真实地反映病人的抗凝状态。INR一般保持在2.0～4.0最为合适。
参考文献
1 谷春久.心脏人工瓣膜替换术510例.中华胸心外科杂志，1999，10:290-291.
2 李守先.由左室功能评价二尖瓣替换术中保留二尖瓣装置的意义.中华胸心外科杂志，1998，10:300-301.
(收稿日期:2003-08-23)作者单位:351100福建莆田学院附属医院胸外科
(编辑小 川), 百拇医药(黄国忠)