子宫内膜癌高危因素及预后
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中华中西医杂志 2003年7月 第4卷 第14期
【摘要】 目的 探讨子宫内膜癌的高危因素、临床特点、治疗及预后因素。方法 回顾性分析我院1991年1月～1997年12月间收治的93例子宫内膜癌患者临床病理资料和随访结果。结果 93例子宫内膜癌中>45岁组的临床表现主要为绝经后阴道出血(71.6%);≤45岁组的临床表现主要为月经失调(91.7%)。不孕(50%)。比较两组的临床分期、细胞分化和浸肌深度，差异均有显著性，但两组的病理类型差异无显著性。子宫内膜癌总的5年生存率为74.2%。临床Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的5年生存率分别为85.3%、70.0%、36.4%和0/4。结论 年轻妇女内膜癌患者有较低的临床分期、较高的组织分化、无浸润或较浅的肌层浸润，预后较好。治疗以手术为主，术后根据病理检查提示存在高危因素的患者给予放疗或化疗。内膜癌的预后与临床分期、浸肌深度、组织学分级及盆腔淋巴结转移关系密切。
关键词 子宫内膜癌 临床分析
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)14-2098-03
, 百拇医药
The clinical analysis of93cases of endometrial carcinoma
Chen Jun，Cui Manhua，Jiang Yuxia，et al.
The Second Hospital of Jilin University，Jilin130041.
【Abstract】 Objective To investigate high-risk factors，clinical features，therapy and prognosis in the paˉtients with endometrial carcinoma.Methods Analyzed retrospectively the clinical and pathologic featurec of93paˉtients with endometrial carcinoma admitted between January1991to December1997.Results The main clinical manˉifestation was postmenopausal vaginal bleeding in the older group of patients aged above45.The main clinical manifesˉtations were primary sterility and irregular menstruation in the younger group of patients aged below45.The differences of stage，the degree of cell differentiation and myoinvasive depthbetween these two groups of patients were statistically significant.The5-year survival rate was74.2%overall，85.3%for stageⅠ，70.0%for stageⅡ，36.4%for stageⅢand0/4for stageⅣ.Conclusion Postmenopausal vaginal bleeding and irregular menstruation are primary cliniˉcal symptoms of endometrial carcinoma.The younger patients have good effects.The main treatment is surgery.It may be feasible aboutadjuvant radiotherapy and chemotherapy.The prognosis of endometrial carcinoma is related to clinical stage，the degree of cell differentiation，myoinvasive depth and metastasis of pelvic lymph nodes.
, 百拇医药
Key words endometrial carcinoma clinicalanalysis
近年来，子宫内膜癌发病率逐年上升，严重威胁妇女的健康。本文回顾性分析了我院自1991年1月～1997年12月期间收治子宫内膜癌93例的临床资料，以期为子宫内膜癌治疗和预后提供资料。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自1991年1月～1997年12月收治子宫内膜癌患者93例。其中≤45岁组12例，占12.9%，年龄范围为31～45岁，平均年龄38.1岁;>45岁组81例，占87.1%，年龄范围为47～79岁，患病高峰年龄53～60岁。全部病例均经诊刮及手术病理证实，有较系统的随访资料。
1.2 临床分期及病理检查 按国际妇产科联盟1982年制定的临床分期标准进行分期，临床Ⅰ期68例，Ⅱ期10例，Ⅲ期11例，Ⅳ期4例。病理诊断由我院病理科医生核定。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 所有病例均经手术治疗。临床Ⅰ期68例，其中行子宫全切除术+双附件切除术46例，行次广泛或广泛性子宫切除术22例;其中41例同时行盆腔淋巴结清扫术。临床Ⅱ期10例，Ⅲ期11例，均行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。临床Ⅳ期4例，均行全子宫切除术+双附件切除术+肿瘤细胞减灭术。本研究中单纯手术组51例(均为Ⅰ期病例)。术后根据病理检查提示存在高危因素的患者给予放疗或化疗。手术+放疗组33例，给予体外照射50Gy或体外照射40Gy+腔内照射阴道表面剂量40Gy，分4～5周给予。手术+化疗组9例，采用PAC方案。顺铂50mg/m 2 腹腔灌注，阿霉素40mg/m 2 环磷酰胺500mg/m2 静脉推注，4周1个疗程，持续3～6个疗程。
1.4 统计学方法 采用寿命表(通用法)计算生存率，用χ 2 检验及确切概率法进行统计学处理。
2 结果
, 百拇医药
2.1 两组内膜癌患者的临床表现 ≤45岁组多有程度不同的月经失调(占91.7%)。>45岁组多以绝经后阴道出血就诊(占71.6%)，而且合并肥胖、高血压及糖尿病患者较多。见表1。
表1 两组子宫内膜癌患者的临床表现 例(%) 注:上述症状有部分重叠现象
2.2 两组内膜癌患者临床分期、病理情况和浸肌深度的比较 见表2。
2.2.1 临床分期 年龄≤45岁组Ⅰ期12例，占100%。年龄>45岁组中Ⅰ期56例，占69.13%;Ⅱ期以上25例，占30.87%。经统计学处理，差异有显著性(P<0.05)。
2.2.2 病理类型 年龄≤45岁的患者病理类型多为预后较好的腺癌，而年龄>45岁的患者病理类型有腺癌和预后较差的腺鳞癌、透明细胞癌和乳头状腺癌。但经统计学处理，差异无显著性(P>0.05)。
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2.2.3 细胞分化 年龄≤45岁的患者细胞分化较好，G 1 占83.33%。年龄>45岁的患者细胞分化较差，G 1 占56.79%，G 2 以上占43.21%。经统计学处理，差异有显著性(P<0.05)。
2.2.4 浸肌深度 年龄≤45岁患者无浸肌及浸肌浅者多见。年龄>45岁患者中，浸肌程度较深。经统计学处理，差异有显著性(P<0.05)。
2.3 疗效 总的5年生存率为74.2%。Ⅰ期病例中手术组5年生存率为82.4%，手术+放疗组5年生存率为94.1%，两组的5年生存率经统计学处理，差异无显著性。Ⅱ期病例术后均给予放疗，5年生存率为70.0%。Ⅲ期病例中手术+放疗组5年生存率为1/6，手术+化疗组5年生存率为3/5，两组的5年生存率经统计学处理，差异有显著性。Ⅳ期病例随访3年，4例均死亡。见表3。
2.4 预后影响因素与生存情况 见表4。从表4可以看出，子宫内膜癌的预后与临床分期、组织学分级、浸肌深度及盆腔淋巴结转移有关(P<0.05)。不同病理类型之间生存率有差异，腺癌预后最好。
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表2 两组临床分期、病理类型、细胞分化和浸肌程度的比较 例(%)
表3 93例子宫内膜癌患者的5年生存率
3 讨论
3.1 子宫内膜癌的临床特点 子宫内膜癌患者中70%～75%为绝经后妇女，90%以上的病人有阴道出血症状，所以绝经后阴道出血是子宫内膜癌最常见的症状 [1] 。本研究93例子宫内膜癌中，绝经后病人63例，占67.7%，绝经后阴道出血58例，占92.1%。表明子宫内膜癌多发生在绝经后的妇女，而年轻妇女较少见。由于年轻妇女子宫内膜癌发病率低，临床医生警惕性不高，易将阴道不规则流血误诊为功能性子宫出血，在没有确切的病理之前就给予药物治疗。患者本人也不如绝经后阴道出血的妇女引起重视，发病后不及时就诊，因而应加强对本病的认识，提高早期诊断率，尤其对月经失调合并不孕者应高度重视。本研究≤45组中月经失调者占91.7%，不孕者占50.0%。显示年轻女性子宫内膜癌患者尤以月经失调、不孕为主要表现。
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3.2 子宫内膜癌的病理特点 本研究还对≤45岁组与>45岁组的临床分期、细胞分化、浸肌深度、病理类型作了比较，结果显示≤45岁组的临床分期、细胞分化、浸肌深度与>45岁组相比差异均有显著性(P<0.05)。表明年轻患者有较低的临床分期和较高的组织分化，肌层无浸润或肌层较浅的浸润，预后好。但病理类型两组差异无显著性(P>0.05)，可能与年轻内膜癌患者例数少有关。今后还要继续 收集相关病例，扩大样本数量，以便做进一步深入研究。
3.3 子宫内膜癌的治疗 子宫内膜癌患者诊断时多为临床早期，即病变局限于子宫，进展较缓慢，有手术治疗的可能。因此手术是子宫内膜癌的主要治疗手段。同时，根据手术病理提供的信息对有高危因素 [2] 者有选择的应用术后放疗，这样使得放疗更有针对性 [3] 。并且术后放疗还为更实际估计手术分期及照射范围提供了依据 [4] 。GOG的研究结果 [5] 显示，448例经过术后体外照射，其2年的无瘤存活率为96%，而单纯手术后不放疗的2年存活率为88%，术后放疗可以减少阴道及盆腔复发。本研究显示Ⅰ期病例单纯手术组的5年生存率为82.4%，手术+放疗组的5年生存率为94.1%，两组相比差异无显著性(P>0.05)，但手术+放疗组的5年生存率高于单纯手术组。考虑可能与放疗杀灭手术区域及照射野内的亚临床病灶有关。提示对有高危因素的内膜癌患者术后应给予放疗，以提高存活率及减少复发。目前，晚期子宫内膜癌的综合治疗国内外尚无成熟经验，生存率不高。本研究总的Ⅲ期5年生存率为36.4%。其中接受过手术与放疗、手术与化疗的患者5年生存率分别为1/6和3/5。经统计学检验，差异有显著性。表明含化疗的综合治疗在提高远期疗效中有一定的作用。
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3.4 子宫内膜癌的预后 子宫内膜癌是妇科恶性肿瘤中预后较好的肿瘤，总的5年生存率可达70%左右 [1] 。近年有不少学者对影响预后的因素进行了多因素分析，由于各学者选择的变量不同，得出的结论不一。但多数有关预后的多因素研究结果包括分级、分期、肌层浸润及淋巴结转移，其中淋巴结转移与预后关系最密切。Yokoyama等 [6] 研究显示，即使是早期子宫内膜癌也可较早发生盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结转移，而且盆腔淋巴结特别是腹主动脉旁淋巴结转移明显影响患者的生存率。本研究中盆腔淋巴结转移者的5年生存率为42.9%，未转移者的5年生存率为83.3%，经统计学处理，差异有显著性。表明盆腔淋巴结转移对患者的5年生存率有影响，淋巴结转移率可作为直接判断预后的主要指标。另外，本研究对肌层浸润、组织学分级、临床分期、病理类型也进行了检验，结果支持当前观点。对子宫内膜癌预后因素的了解，将有助于术前、术后对病人状况进行评估，选择合理的个体化治疗方案。
参考文献
, http://www.100md.com
1 糜若然.妇产科疾病诊断治疗学.北京:中国医药科技出版社，2000，746-752.
2 Wolfson AH.The role of radiotherapy for high-risk endometrial canˉcer.Semin Radiat Oncol，2000，10(1):15-22.
3 Ball HG，Elkadry EA.Endometrial cancer:current concepts and manˉagement.Surg Oncol Clin N Am，1998，7:271-284.
4 Nag S.Modern techniques of radiation therapy for endometrial cancer.Clin Obstet Gynecol，1996，39:728-744.
, 百拇医药
5 Robert JA，Burnetto VL，Kev HM，et al.A phaseⅢrandomized study of surgeryvs surgery plus adjunctive radiation therapy in intermediate-risk endometrial adenocarcinoma.Gynecol Oncol，1998，68(1):135.
6 Yokoyama Y，Maruyama H，Sato S，et al.Indispensability of pelvic and paraaortic lymphadenectomy in endometrial cancers.Gynecol Oncol，1997，64:411-417.
作者单位:1130041长春吉林大学第二医院妇科
2135000吉林省梅河口市妇幼保健院妇产科
(编辑李年令), 百拇医药(陈军 崔满华 姜玉霞 马海鸥)
关键词 子宫内膜癌 临床分析
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)14-2098-03
, 百拇医药
The clinical analysis of93cases of endometrial carcinoma
Chen Jun，Cui Manhua，Jiang Yuxia，et al.
The Second Hospital of Jilin University，Jilin130041.
【Abstract】 Objective To investigate high-risk factors，clinical features，therapy and prognosis in the paˉtients with endometrial carcinoma.Methods Analyzed retrospectively the clinical and pathologic featurec of93paˉtients with endometrial carcinoma admitted between January1991to December1997.Results The main clinical manˉifestation was postmenopausal vaginal bleeding in the older group of patients aged above45.The main clinical manifesˉtations were primary sterility and irregular menstruation in the younger group of patients aged below45.The differences of stage，the degree of cell differentiation and myoinvasive depthbetween these two groups of patients were statistically significant.The5-year survival rate was74.2%overall，85.3%for stageⅠ，70.0%for stageⅡ，36.4%for stageⅢand0/4for stageⅣ.Conclusion Postmenopausal vaginal bleeding and irregular menstruation are primary cliniˉcal symptoms of endometrial carcinoma.The younger patients have good effects.The main treatment is surgery.It may be feasible aboutadjuvant radiotherapy and chemotherapy.The prognosis of endometrial carcinoma is related to clinical stage，the degree of cell differentiation，myoinvasive depth and metastasis of pelvic lymph nodes.
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Key words endometrial carcinoma clinicalanalysis
近年来，子宫内膜癌发病率逐年上升，严重威胁妇女的健康。本文回顾性分析了我院自1991年1月～1997年12月期间收治子宫内膜癌93例的临床资料，以期为子宫内膜癌治疗和预后提供资料。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自1991年1月～1997年12月收治子宫内膜癌患者93例。其中≤45岁组12例，占12.9%，年龄范围为31～45岁，平均年龄38.1岁;>45岁组81例，占87.1%，年龄范围为47～79岁，患病高峰年龄53～60岁。全部病例均经诊刮及手术病理证实，有较系统的随访资料。
1.2 临床分期及病理检查 按国际妇产科联盟1982年制定的临床分期标准进行分期，临床Ⅰ期68例，Ⅱ期10例，Ⅲ期11例，Ⅳ期4例。病理诊断由我院病理科医生核定。
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1.3 治疗方法 所有病例均经手术治疗。临床Ⅰ期68例，其中行子宫全切除术+双附件切除术46例，行次广泛或广泛性子宫切除术22例;其中41例同时行盆腔淋巴结清扫术。临床Ⅱ期10例，Ⅲ期11例，均行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。临床Ⅳ期4例，均行全子宫切除术+双附件切除术+肿瘤细胞减灭术。本研究中单纯手术组51例(均为Ⅰ期病例)。术后根据病理检查提示存在高危因素的患者给予放疗或化疗。手术+放疗组33例，给予体外照射50Gy或体外照射40Gy+腔内照射阴道表面剂量40Gy，分4～5周给予。手术+化疗组9例，采用PAC方案。顺铂50mg/m 2 腹腔灌注，阿霉素40mg/m 2 环磷酰胺500mg/m2 静脉推注，4周1个疗程，持续3～6个疗程。
1.4 统计学方法 采用寿命表(通用法)计算生存率，用χ 2 检验及确切概率法进行统计学处理。
2 结果
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2.1 两组内膜癌患者的临床表现 ≤45岁组多有程度不同的月经失调(占91.7%)。>45岁组多以绝经后阴道出血就诊(占71.6%)，而且合并肥胖、高血压及糖尿病患者较多。见表1。
表1 两组子宫内膜癌患者的临床表现 例(%) 注:上述症状有部分重叠现象
2.2 两组内膜癌患者临床分期、病理情况和浸肌深度的比较 见表2。
2.2.1 临床分期 年龄≤45岁组Ⅰ期12例，占100%。年龄>45岁组中Ⅰ期56例，占69.13%;Ⅱ期以上25例，占30.87%。经统计学处理，差异有显著性(P<0.05)。
2.2.2 病理类型 年龄≤45岁的患者病理类型多为预后较好的腺癌，而年龄>45岁的患者病理类型有腺癌和预后较差的腺鳞癌、透明细胞癌和乳头状腺癌。但经统计学处理，差异无显著性(P>0.05)。
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2.2.3 细胞分化 年龄≤45岁的患者细胞分化较好，G 1 占83.33%。年龄>45岁的患者细胞分化较差，G 1 占56.79%，G 2 以上占43.21%。经统计学处理，差异有显著性(P<0.05)。
2.2.4 浸肌深度 年龄≤45岁患者无浸肌及浸肌浅者多见。年龄>45岁患者中，浸肌程度较深。经统计学处理，差异有显著性(P<0.05)。
2.3 疗效 总的5年生存率为74.2%。Ⅰ期病例中手术组5年生存率为82.4%，手术+放疗组5年生存率为94.1%，两组的5年生存率经统计学处理，差异无显著性。Ⅱ期病例术后均给予放疗，5年生存率为70.0%。Ⅲ期病例中手术+放疗组5年生存率为1/6，手术+化疗组5年生存率为3/5，两组的5年生存率经统计学处理，差异有显著性。Ⅳ期病例随访3年，4例均死亡。见表3。
2.4 预后影响因素与生存情况 见表4。从表4可以看出，子宫内膜癌的预后与临床分期、组织学分级、浸肌深度及盆腔淋巴结转移有关(P<0.05)。不同病理类型之间生存率有差异，腺癌预后最好。
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表2 两组临床分期、病理类型、细胞分化和浸肌程度的比较 例(%)
表3 93例子宫内膜癌患者的5年生存率
3 讨论
3.1 子宫内膜癌的临床特点 子宫内膜癌患者中70%～75%为绝经后妇女，90%以上的病人有阴道出血症状，所以绝经后阴道出血是子宫内膜癌最常见的症状 [1] 。本研究93例子宫内膜癌中，绝经后病人63例，占67.7%，绝经后阴道出血58例，占92.1%。表明子宫内膜癌多发生在绝经后的妇女，而年轻妇女较少见。由于年轻妇女子宫内膜癌发病率低，临床医生警惕性不高，易将阴道不规则流血误诊为功能性子宫出血，在没有确切的病理之前就给予药物治疗。患者本人也不如绝经后阴道出血的妇女引起重视，发病后不及时就诊，因而应加强对本病的认识，提高早期诊断率，尤其对月经失调合并不孕者应高度重视。本研究≤45组中月经失调者占91.7%，不孕者占50.0%。显示年轻女性子宫内膜癌患者尤以月经失调、不孕为主要表现。
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3.2 子宫内膜癌的病理特点 本研究还对≤45岁组与>45岁组的临床分期、细胞分化、浸肌深度、病理类型作了比较，结果显示≤45岁组的临床分期、细胞分化、浸肌深度与>45岁组相比差异均有显著性(P<0.05)。表明年轻患者有较低的临床分期和较高的组织分化，肌层无浸润或肌层较浅的浸润，预后好。但病理类型两组差异无显著性(P>0.05)，可能与年轻内膜癌患者例数少有关。今后还要继续 收集相关病例，扩大样本数量，以便做进一步深入研究。
3.3 子宫内膜癌的治疗 子宫内膜癌患者诊断时多为临床早期，即病变局限于子宫，进展较缓慢，有手术治疗的可能。因此手术是子宫内膜癌的主要治疗手段。同时，根据手术病理提供的信息对有高危因素 [2] 者有选择的应用术后放疗，这样使得放疗更有针对性 [3] 。并且术后放疗还为更实际估计手术分期及照射范围提供了依据 [4] 。GOG的研究结果 [5] 显示，448例经过术后体外照射，其2年的无瘤存活率为96%，而单纯手术后不放疗的2年存活率为88%，术后放疗可以减少阴道及盆腔复发。本研究显示Ⅰ期病例单纯手术组的5年生存率为82.4%，手术+放疗组的5年生存率为94.1%，两组相比差异无显著性(P>0.05)，但手术+放疗组的5年生存率高于单纯手术组。考虑可能与放疗杀灭手术区域及照射野内的亚临床病灶有关。提示对有高危因素的内膜癌患者术后应给予放疗，以提高存活率及减少复发。目前，晚期子宫内膜癌的综合治疗国内外尚无成熟经验，生存率不高。本研究总的Ⅲ期5年生存率为36.4%。其中接受过手术与放疗、手术与化疗的患者5年生存率分别为1/6和3/5。经统计学检验，差异有显著性。表明含化疗的综合治疗在提高远期疗效中有一定的作用。
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3.4 子宫内膜癌的预后 子宫内膜癌是妇科恶性肿瘤中预后较好的肿瘤，总的5年生存率可达70%左右 [1] 。近年有不少学者对影响预后的因素进行了多因素分析，由于各学者选择的变量不同，得出的结论不一。但多数有关预后的多因素研究结果包括分级、分期、肌层浸润及淋巴结转移，其中淋巴结转移与预后关系最密切。Yokoyama等 [6] 研究显示，即使是早期子宫内膜癌也可较早发生盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结转移，而且盆腔淋巴结特别是腹主动脉旁淋巴结转移明显影响患者的生存率。本研究中盆腔淋巴结转移者的5年生存率为42.9%，未转移者的5年生存率为83.3%，经统计学处理，差异有显著性。表明盆腔淋巴结转移对患者的5年生存率有影响，淋巴结转移率可作为直接判断预后的主要指标。另外，本研究对肌层浸润、组织学分级、临床分期、病理类型也进行了检验，结果支持当前观点。对子宫内膜癌预后因素的了解，将有助于术前、术后对病人状况进行评估，选择合理的个体化治疗方案。
参考文献
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1 糜若然.妇产科疾病诊断治疗学.北京:中国医药科技出版社，2000，746-752.
2 Wolfson AH.The role of radiotherapy for high-risk endometrial canˉcer.Semin Radiat Oncol，2000，10(1):15-22.
3 Ball HG，Elkadry EA.Endometrial cancer:current concepts and manˉagement.Surg Oncol Clin N Am，1998，7:271-284.
4 Nag S.Modern techniques of radiation therapy for endometrial cancer.Clin Obstet Gynecol，1996，39:728-744.
, 百拇医药
5 Robert JA，Burnetto VL，Kev HM，et al.A phaseⅢrandomized study of surgeryvs surgery plus adjunctive radiation therapy in intermediate-risk endometrial adenocarcinoma.Gynecol Oncol，1998，68(1):135.
6 Yokoyama Y，Maruyama H，Sato S，et al.Indispensability of pelvic and paraaortic lymphadenectomy in endometrial cancers.Gynecol Oncol，1997，64:411-417.
作者单位:1130041长春吉林大学第二医院妇科
2135000吉林省梅河口市妇幼保健院妇产科
(编辑李年令), 百拇医药(陈军 崔满华 姜玉霞 马海鸥)