病案、统计综合管理的体会
在医院管理中，病案是统计的基础，统计是病案的总结。随着计算机在医疗领域的不断普及应用，医院的工作效率和管理水平也不断提高，目前我院实现了计算机联网，改变了过去病案与统计严重脱轨现象，避免了重复性劳动，实现了统计、病案之间的协调和统一，取得了明显的管理成效。
1 资料来源与方法
1.1 资料的收集 医院统计资料来源于三方面:统计报表、日常医疗工作原始记录及专题调查资料。以往我们进行住院统计资料的收集，第一手材料是出入院卡。联网后，则以病案首页为主要来源，病案首页是一份压缩了的住院病案，对这个新的对象，我们要求一是客观存在的设计内容要合理，能满足医疗统计和疾病编码的需要，现有病案首页是全省统一模式，必须沿用。二是资料填写的完整性，过去一份住院卡要经过四个部门填写，容易出错漏，现在首页是出自一个医生之手，减少了错漏环节，但也会出现漏填院内感染、并发症、损伤与外部原因等问题。
1.2 资料整理 目前资料的整理和汇总都由计算机来完成，我们的主要工作是对统计资料的审核校对，确保原始资料的真实性。
, 百拇医药
1.2.1 逻辑审核 常见的有性别、年龄、治愈效果与疾病之间的自相矛盾，如前列腺肥大出现在女性病人，非手术科室出现先天性心脏病治愈，婴儿腹泻出现65岁年龄，确诊日期错写在入院日期前或出院日期后，造成超前确诊和回家后确诊。
1.2.2 疾病诊断的审核
(1)门诊诊断:有些病人门诊诊断为发热待查，但入院诊断即下急性扁桃体炎，对这些已明确病因的发热，就要以原发病为门诊诊断进行编码，否则会影响门诊诊断与出院诊断符合率的计算和编码质量。
(2)出院诊断:主要诊断的选择是否准确是做好疾病分类的关键。对于首页上的出院诊断，要根据ICD-9主要情况的选择原则，审核是否对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病为主要诊断。往往出现的错误是:将症状、未治病作为第一诊断。如医生为追求治愈率把次要诊断列为主要诊断;把术后状态和并发症作为主要诊断。要纠正这些错误，就需要我们及时参阅病历中记载的病情记录、鉴别诊断工具、诊断依据等方面的资料进行复核。
, 百拇医药
(3)出院情况:最常见的问题是医生为追求治愈率，把次要诊断列为主要诊断，或把那些难以治愈的慢性病如高血压、慢性喘息性支气管炎、糖尿病判断为治愈。这时我们就要把握住治愈应是症状完全消失、阳性体征转阴这一标准加以判别，把那些明显不能治愈的病例的疗效标准提请医生改正。还有治疗结果与事实不符的如呼吸衰竭死亡者写恶化、胆结石致胆道阻塞黄疸，黄疸消失而病人死亡仍写治愈等，均要更正。
(4)院内感染:院内感染是评价医院管理水平和医疗质量的重要标志。但院内感染往往出现漏报现象，如发现主要诊断与其它诊断出现明显的病情变化，就要注意院内感染发生的可能性，如儿科病人是支气管肺炎入院，而住院期间却出现急性肠炎;或胃溃疡住院又出现泌尿系感染等。
(5)损伤与中毒的外部原因:损伤中毒病人未填写外部原因;非损伤中毒病人却出现外部原因;外部损伤原因描述笼统不准确，凡交通事故写车祸，各种摔伤均用“摔伤”代替等等，都需要核实纠正。
, 百拇医药
(6)手术情况:包括手术名称的规范化书写和手术切口等级及愈合的正确分类。往往会出现单纯性阑尾炎划分为一类切口，化脓性阑尾炎仍划分为二类切口，或切开胸腔脏器的胸腹部手术仍划分为一类切口等错误，均需要审核修正。
(7)抢救危重病人:对危重病人指征掌握不当，把慢性消耗性疾病患者的临终前救护，按抢救计算。
1.3 资料分析 实现计算机联网后，统计员可以把在收集和录入资料中节省下来的时间用在统计分析工作上。目前医院管理已经从经验管理走向科学管理，统计工作的重点也要从单纯的加加减减完成一二份报表转移到对数据资料的深加工上，将统计数据转化为医院管理决策的科学信息，为医院领导决策参考，为医院管理现代化服务。具体要求做好以下几点。
(1)及时分析医院的人力、物力资源是否与管理的目标相适应，是否达到合理配置，是否发挥最佳效能。
(2)要经常检查医疗质量的高低，分析医院的管理制度是否严密、科学和切合实际，是否切实贯彻执行。
, 百拇医药
(3)分析医院是否以最优的医疗服务，最低的医疗耗费获取最佳效益，病人是否以最少的医疗费用获得最佳的医疗效果。
(4)分析各时期的病人流向，查明影响医院社会效益和经济效益的主要因素，找出提高效益的有效途径。
(5)分析各时期本院及本地区的疾病谱，实行前瞻性的卫生资源投入监督等。
2 体会
本人认为，要实现病案和统计的有效结合、协调统一管理，提高工作效率和质量，发挥病案统计信息源作用，更好地为领导决策服务，为临床科教研服务，为医院现代化管理服务，就必须做好以下几点。
(1)领导要重视，把病案管理纳入医院管理工作的议事日程。
(2)狠抓全体医护人员病案书写质量，强化病案统计人员管理意识，严把病案首页填写质量关，促进病案首页书写标准化、规范化，确保统计工作的高质量，实现医学、统计、信息、计算机应用四位一体。
(3)加强病案、统计相互间的沟通与协作，纠正病案统计质量管理中存在的模糊认识，借助互联网，提高工作效率和工作质量。
(4)积极开展病案、统计分析，提高统计服务水平，实现现代医院管理的定量化和科学化。
(5)病案统计人员要不断加强岗位继续教育，努力提高自身业务水平，做到爱岗敬业、吃苦耐劳、严谨务实、勇于创新。
作者单位:518104广东省深圳市宝安区沙井人民医院
(编辑 云清), 百拇医药(林敏文)
1 资料来源与方法
1.1 资料的收集 医院统计资料来源于三方面:统计报表、日常医疗工作原始记录及专题调查资料。以往我们进行住院统计资料的收集，第一手材料是出入院卡。联网后，则以病案首页为主要来源，病案首页是一份压缩了的住院病案，对这个新的对象，我们要求一是客观存在的设计内容要合理，能满足医疗统计和疾病编码的需要，现有病案首页是全省统一模式，必须沿用。二是资料填写的完整性，过去一份住院卡要经过四个部门填写，容易出错漏，现在首页是出自一个医生之手，减少了错漏环节，但也会出现漏填院内感染、并发症、损伤与外部原因等问题。
1.2 资料整理 目前资料的整理和汇总都由计算机来完成，我们的主要工作是对统计资料的审核校对，确保原始资料的真实性。
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1.2.1 逻辑审核 常见的有性别、年龄、治愈效果与疾病之间的自相矛盾，如前列腺肥大出现在女性病人，非手术科室出现先天性心脏病治愈，婴儿腹泻出现65岁年龄，确诊日期错写在入院日期前或出院日期后，造成超前确诊和回家后确诊。
1.2.2 疾病诊断的审核
(1)门诊诊断:有些病人门诊诊断为发热待查，但入院诊断即下急性扁桃体炎，对这些已明确病因的发热，就要以原发病为门诊诊断进行编码，否则会影响门诊诊断与出院诊断符合率的计算和编码质量。
(2)出院诊断:主要诊断的选择是否准确是做好疾病分类的关键。对于首页上的出院诊断，要根据ICD-9主要情况的选择原则，审核是否对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病为主要诊断。往往出现的错误是:将症状、未治病作为第一诊断。如医生为追求治愈率把次要诊断列为主要诊断;把术后状态和并发症作为主要诊断。要纠正这些错误，就需要我们及时参阅病历中记载的病情记录、鉴别诊断工具、诊断依据等方面的资料进行复核。
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(3)出院情况:最常见的问题是医生为追求治愈率，把次要诊断列为主要诊断，或把那些难以治愈的慢性病如高血压、慢性喘息性支气管炎、糖尿病判断为治愈。这时我们就要把握住治愈应是症状完全消失、阳性体征转阴这一标准加以判别，把那些明显不能治愈的病例的疗效标准提请医生改正。还有治疗结果与事实不符的如呼吸衰竭死亡者写恶化、胆结石致胆道阻塞黄疸，黄疸消失而病人死亡仍写治愈等，均要更正。
(4)院内感染:院内感染是评价医院管理水平和医疗质量的重要标志。但院内感染往往出现漏报现象，如发现主要诊断与其它诊断出现明显的病情变化，就要注意院内感染发生的可能性，如儿科病人是支气管肺炎入院，而住院期间却出现急性肠炎;或胃溃疡住院又出现泌尿系感染等。
(5)损伤与中毒的外部原因:损伤中毒病人未填写外部原因;非损伤中毒病人却出现外部原因;外部损伤原因描述笼统不准确，凡交通事故写车祸，各种摔伤均用“摔伤”代替等等，都需要核实纠正。
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(6)手术情况:包括手术名称的规范化书写和手术切口等级及愈合的正确分类。往往会出现单纯性阑尾炎划分为一类切口，化脓性阑尾炎仍划分为二类切口，或切开胸腔脏器的胸腹部手术仍划分为一类切口等错误，均需要审核修正。
(7)抢救危重病人:对危重病人指征掌握不当，把慢性消耗性疾病患者的临终前救护，按抢救计算。
1.3 资料分析 实现计算机联网后，统计员可以把在收集和录入资料中节省下来的时间用在统计分析工作上。目前医院管理已经从经验管理走向科学管理，统计工作的重点也要从单纯的加加减减完成一二份报表转移到对数据资料的深加工上，将统计数据转化为医院管理决策的科学信息，为医院领导决策参考，为医院管理现代化服务。具体要求做好以下几点。
(1)及时分析医院的人力、物力资源是否与管理的目标相适应，是否达到合理配置，是否发挥最佳效能。
(2)要经常检查医疗质量的高低，分析医院的管理制度是否严密、科学和切合实际，是否切实贯彻执行。
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(3)分析医院是否以最优的医疗服务，最低的医疗耗费获取最佳效益，病人是否以最少的医疗费用获得最佳的医疗效果。
(4)分析各时期的病人流向，查明影响医院社会效益和经济效益的主要因素，找出提高效益的有效途径。
(5)分析各时期本院及本地区的疾病谱，实行前瞻性的卫生资源投入监督等。
2 体会
本人认为，要实现病案和统计的有效结合、协调统一管理，提高工作效率和质量，发挥病案统计信息源作用，更好地为领导决策服务，为临床科教研服务，为医院现代化管理服务，就必须做好以下几点。
(1)领导要重视，把病案管理纳入医院管理工作的议事日程。
(2)狠抓全体医护人员病案书写质量，强化病案统计人员管理意识，严把病案首页填写质量关，促进病案首页书写标准化、规范化，确保统计工作的高质量，实现医学、统计、信息、计算机应用四位一体。
(3)加强病案、统计相互间的沟通与协作，纠正病案统计质量管理中存在的模糊认识，借助互联网，提高工作效率和工作质量。
(4)积极开展病案、统计分析，提高统计服务水平，实现现代医院管理的定量化和科学化。
(5)病案统计人员要不断加强岗位继续教育，努力提高自身业务水平，做到爱岗敬业、吃苦耐劳、严谨务实、勇于创新。
作者单位:518104广东省深圳市宝安区沙井人民医院
(编辑 云清), 百拇医药(林敏文)