海普宁治疗恶化劳累型心绞痛观察
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)12-1095-02
恶化劳累型心绞痛是一种常见的不稳定型心绞痛(UAP)，是冠心病中危险仅次于心肌梗死(MI)的又一大症候群，选择适当的治疗，对改善其预后有重要临床意义。从1998年6月～2002年12月我们应用海普宁(低分子肝素钠，江苏江山制药有限公司生产)治疗恶化劳累型心绞痛74例，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择在抗心绞痛常规治疗(包括阿司匹林、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类及他汀类降脂药物)基础上，心绞痛进一步加重的恶化劳累型心绞痛患者74例，其中男49例，女25例，年龄44～81(平均63±8)岁，心绞痛病程0～4(2.22±1.15)年，均有心绞痛典型症状和心电图心肌缺血改变。心绞痛分级根据1972年加拿大心血管协会推出的标准 [1] 。本文Ⅱ级30例，Ⅲ级27例，Ⅳ级17例。下列情况为排除标准:(1)急性或陈旧性心肌梗死;(2)收缩压>180mmHg(7.5mmHg=1kPa)或舒张压>120mmHg;(3)严重肝、肾功能不全;(4)血液系统疾病;(5)有脑出血史者;(6)主动脉夹层;(7)半月内经历过大、中手术或严重外伤。
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1.2 用药方法 患者入院后立即给予皮下注射海普宁5000U，每12h1次，连续7天。原有抗心绞痛药物治疗不 变，服药期间如心绞痛症状仍明显者，舌下含服硝酸甘油以缓解症状。
1.3 观察指标 用药期间记录用药前和用药后1天心绞痛发作次数，心绞痛总持续时间和硝酸甘油用量。用药前、后常规12导联心电图，以NST和∑ST表示心肌缺血的范围和程度，NST代表常规12导联中ST段压低>1mV的导联数，∑ST代表常规12导联中ST段压低的总和。每日严密观察患者有无严重出血，即内脏出血。
1.4 疗效评定 显效:心绞痛发作次数或硝酸甘油用量减少80%以上，心绞痛改善2级，或静息心电图正常;有效:心绞痛发作次数或硝酸甘油用量减少50%～60%，心绞痛分级改善1级，或静息心电图ST段回升>0.5mV;无效:心绞痛发作次数或硝酸甘油用量减少<50%，心绞痛分级不变或恶化，或静息心电图无改善。
1.5 统计分析 计数资料用X±s表示，用药前、后比较用配对t检验。
, 百拇医药
2 结果
2.1 临床疗效 Ⅱ级心绞痛30例中，用药后显效4例，有效18例，无效8例;Ⅲ级心绞痛27例中，用药后显效2例，有效14例，无效11例;Ⅳ级心绞痛17例中，用药后显效5例，有效6例，无效6例;总计显效11例，有效38例，总有效率为66.15%。
2.2 用药前后计数资料比较 见表1。
表1 用药前后计数资料比较
2.3 副作用 用药后，74例中10例(13.5%)皮下注射处附近皮肤有瘀点、瘀斑，无其他部位出血现象。
3 讨论
恶化劳累型心绞痛是介于稳定劳累型心绞痛和心肌梗死之间的一种不稳定型心肌缺血综合征，因其易发生急性心肌梗死和猝死，故及时诊断和正确积极的治疗至关重要。Arbustini等 [2] 报道，UAP患者行冠状动脉造影，显示缺血相关的狭窄有充盈缺损，血栓形成的发生率50%～85%。UAP患者冠状动脉内血栓形成多为斑块破裂诱发的局部血小板聚集所致 [3] 。冠状动脉内粥样硬化斑块破裂后内膜下胶原组织暴露，促发血小板和凝血因子激活血栓形成，当冠状动脉内血栓形成使冠状动脉不完全阻塞时，通过严重狭窄的冠脉血流明显减少，使心肌缺血明显加重，临床表现为UAP或恶化劳累型心绞痛，治疗恶化劳累型心绞痛应在一段时间内使用抗凝剂和抗血小板药物，并维持较长时间，阻止血栓进一步形成，阻止心肌缺血进一步加重，从而避免恶化劳累型心绞痛发展为急性心肌梗死。
, 百拇医药
海普宁是一种低分子量肝素钠(LMWH)，是由肝素钠(SH)裂解获取的硫酸氨基葡聚糖片段的钠盐，平均分子量小于8000道尔顿，皮下注射后3h达到血浆峰值，然后下降，但24h仍可监测到，半衰期约35h，皮下注射生物利用度接近100%，用药期间抗凝血因子Ⅱa活性低于凝血因子 Ⅹa活性，对反映内源性凝血系统功能的白陶土部分凝血活酶时间(APTT)和反映抗凝物质活性和纤维蛋白原状态的凝血酶凝结时间(TT)影响小 [4] 。给予LMWH具有快速和持续抗血栓形成作用，且对血小板因子4(PF4)作用弱，不影响血小板聚集，也不影响微血管通透性，出血副作用少 [5] 。
结果显示，恶化劳累型心绞痛患者急性期用海普宁治疗能显著减少心绞痛发作次数，显著缩短心绞痛发作总时间，明显减少硝酸甘油用量，显著改善心电图压低的缺血性ST段。且无严重出血等副作用。UAP患者的冠状动脉内血栓中血小板成分多，纤维成分少，血栓形成是一个持续的过程 [2] ，治疗以抗血小板和抗凝为主，LMWH加阿司匹林已作为UAP患者的常规治疗[6] 。本文使用的海普宁其优点为与血浆蛋白非特异性结合力低，有较好的生物利用度和剂量-效应预测性，不需要实验室监测，疗效可靠，为恶化劳累型心绞痛患者有效、安全、方便的治疗药物。
, 百拇医药
参考文献
1 邵耕.现代冠心病，第1版.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994，302:316-317.
2 Arbustini E，Servi SD，Branucci E，et al.Comparison of coronary lesions obtained by directional coronary atherectomy in unstable angina，Stable angina，and restenosis after either atherectomy or angioplasty.Am J Carˉdiol，1995，75:675.
3 陈在嘉.临床冠心病学，第1版.北京:人民军医出版社，1994，267.
4 Holmer E.Thromb Res，1982，25:475.
, http://www.100md.com
5 Rizir DG，Healy S，Margulis A，et al.A new clinical classification for hospital prognosis of unstable angina pectioris.Am J Cardiol，1995，72:793.
6 Theroux P，wacers P，Qiu S，et al.Aspirin Versus heparin to prevent myˉocardiol infarction during the acute phase of unstable angina.Circulaˉtion，1993，88:2045.
(收稿日期:2003-09-11)
作者单位:037006山西省大同市第五人民医院
(编辑一 坤), 百拇医药(王宏)
恶化劳累型心绞痛是一种常见的不稳定型心绞痛(UAP)，是冠心病中危险仅次于心肌梗死(MI)的又一大症候群，选择适当的治疗，对改善其预后有重要临床意义。从1998年6月～2002年12月我们应用海普宁(低分子肝素钠，江苏江山制药有限公司生产)治疗恶化劳累型心绞痛74例，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择在抗心绞痛常规治疗(包括阿司匹林、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类及他汀类降脂药物)基础上，心绞痛进一步加重的恶化劳累型心绞痛患者74例，其中男49例，女25例，年龄44～81(平均63±8)岁，心绞痛病程0～4(2.22±1.15)年，均有心绞痛典型症状和心电图心肌缺血改变。心绞痛分级根据1972年加拿大心血管协会推出的标准 [1] 。本文Ⅱ级30例，Ⅲ级27例，Ⅳ级17例。下列情况为排除标准:(1)急性或陈旧性心肌梗死;(2)收缩压>180mmHg(7.5mmHg=1kPa)或舒张压>120mmHg;(3)严重肝、肾功能不全;(4)血液系统疾病;(5)有脑出血史者;(6)主动脉夹层;(7)半月内经历过大、中手术或严重外伤。
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1.2 用药方法 患者入院后立即给予皮下注射海普宁5000U，每12h1次，连续7天。原有抗心绞痛药物治疗不 变，服药期间如心绞痛症状仍明显者，舌下含服硝酸甘油以缓解症状。
1.3 观察指标 用药期间记录用药前和用药后1天心绞痛发作次数，心绞痛总持续时间和硝酸甘油用量。用药前、后常规12导联心电图，以NST和∑ST表示心肌缺血的范围和程度，NST代表常规12导联中ST段压低>1mV的导联数，∑ST代表常规12导联中ST段压低的总和。每日严密观察患者有无严重出血，即内脏出血。
1.4 疗效评定 显效:心绞痛发作次数或硝酸甘油用量减少80%以上，心绞痛改善2级，或静息心电图正常;有效:心绞痛发作次数或硝酸甘油用量减少50%～60%，心绞痛分级改善1级，或静息心电图ST段回升>0.5mV;无效:心绞痛发作次数或硝酸甘油用量减少<50%，心绞痛分级不变或恶化，或静息心电图无改善。
1.5 统计分析 计数资料用X±s表示，用药前、后比较用配对t检验。
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2 结果
2.1 临床疗效 Ⅱ级心绞痛30例中，用药后显效4例，有效18例，无效8例;Ⅲ级心绞痛27例中，用药后显效2例，有效14例，无效11例;Ⅳ级心绞痛17例中，用药后显效5例，有效6例，无效6例;总计显效11例，有效38例，总有效率为66.15%。
2.2 用药前后计数资料比较 见表1。
表1 用药前后计数资料比较
2.3 副作用 用药后，74例中10例(13.5%)皮下注射处附近皮肤有瘀点、瘀斑，无其他部位出血现象。
3 讨论
恶化劳累型心绞痛是介于稳定劳累型心绞痛和心肌梗死之间的一种不稳定型心肌缺血综合征，因其易发生急性心肌梗死和猝死，故及时诊断和正确积极的治疗至关重要。Arbustini等 [2] 报道，UAP患者行冠状动脉造影，显示缺血相关的狭窄有充盈缺损，血栓形成的发生率50%～85%。UAP患者冠状动脉内血栓形成多为斑块破裂诱发的局部血小板聚集所致 [3] 。冠状动脉内粥样硬化斑块破裂后内膜下胶原组织暴露，促发血小板和凝血因子激活血栓形成，当冠状动脉内血栓形成使冠状动脉不完全阻塞时，通过严重狭窄的冠脉血流明显减少，使心肌缺血明显加重，临床表现为UAP或恶化劳累型心绞痛，治疗恶化劳累型心绞痛应在一段时间内使用抗凝剂和抗血小板药物，并维持较长时间，阻止血栓进一步形成，阻止心肌缺血进一步加重，从而避免恶化劳累型心绞痛发展为急性心肌梗死。
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海普宁是一种低分子量肝素钠(LMWH)，是由肝素钠(SH)裂解获取的硫酸氨基葡聚糖片段的钠盐，平均分子量小于8000道尔顿，皮下注射后3h达到血浆峰值，然后下降，但24h仍可监测到，半衰期约35h，皮下注射生物利用度接近100%，用药期间抗凝血因子Ⅱa活性低于凝血因子 Ⅹa活性，对反映内源性凝血系统功能的白陶土部分凝血活酶时间(APTT)和反映抗凝物质活性和纤维蛋白原状态的凝血酶凝结时间(TT)影响小 [4] 。给予LMWH具有快速和持续抗血栓形成作用，且对血小板因子4(PF4)作用弱，不影响血小板聚集，也不影响微血管通透性，出血副作用少 [5] 。
结果显示，恶化劳累型心绞痛患者急性期用海普宁治疗能显著减少心绞痛发作次数，显著缩短心绞痛发作总时间，明显减少硝酸甘油用量，显著改善心电图压低的缺血性ST段。且无严重出血等副作用。UAP患者的冠状动脉内血栓中血小板成分多，纤维成分少，血栓形成是一个持续的过程 [2] ，治疗以抗血小板和抗凝为主，LMWH加阿司匹林已作为UAP患者的常规治疗[6] 。本文使用的海普宁其优点为与血浆蛋白非特异性结合力低，有较好的生物利用度和剂量-效应预测性，不需要实验室监测，疗效可靠，为恶化劳累型心绞痛患者有效、安全、方便的治疗药物。
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参考文献
1 邵耕.现代冠心病，第1版.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994，302:316-317.
2 Arbustini E，Servi SD，Branucci E，et al.Comparison of coronary lesions obtained by directional coronary atherectomy in unstable angina，Stable angina，and restenosis after either atherectomy or angioplasty.Am J Carˉdiol，1995，75:675.
3 陈在嘉.临床冠心病学，第1版.北京:人民军医出版社，1994，267.
4 Holmer E.Thromb Res，1982，25:475.
, http://www.100md.com
5 Rizir DG，Healy S，Margulis A，et al.A new clinical classification for hospital prognosis of unstable angina pectioris.Am J Cardiol，1995，72:793.
6 Theroux P，wacers P，Qiu S，et al.Aspirin Versus heparin to prevent myˉocardiol infarction during the acute phase of unstable angina.Circulaˉtion，1993，88:2045.
(收稿日期:2003-09-11)
作者单位:037006山西省大同市第五人民医院
(编辑一 坤), 百拇医药(王宏)